Tim của vận động viên là một tập hợp các thay đổi về cấu trúc và chức năng xảy ra trong tim của những người tập luyện trong thời gian dài (ví dụ: > 1 giờ trong hầu hết các ngày) và/hoặc thường xuyên ở cường độ cao. Những thay đổi này thường không biểu hiện triệu chứng. Khám lâm sàng có thể thấy nhịp tim chậm, tiếng thổi tâm thu, và những tiếng tim khác. Những bất thường trên điện tâm đồ là phổ biến. Chẩn đoán bằng lâm sàng hoặc siêu âm tim. Không cần điều trị. Chẩn đoán tim vận động viên là rất quan trọng vì nó phải được phân biệt với các chứng bệnh lý tim mạch nghiêm trọng khác.
Cường độ, thời gian và khối lượng bài tập dẫn đến sự thích nghi về sinh lý học. Thể tích và áp lực trong tâm thất trái tăng lên kéo dài làm tăng khối lượng cơ, dày thành tâm thất, và kích thước buồng tim. Thể tích tống máu tối đa và cung lượng tim gia tăng, góp phần làm giảm nhịp tim thấp hơn và kéo dài thời gian đổ đầy tâm trương hơn. Nhịp tim thấp kết quả chủ yếu từ tăng trương lực phó giao cảm, nhưng việc giảm kích thích giao cảm và các yếu tố khác dẫn tói giảm hoạt động của bản thân nút xoang cũng có thể có vai trò. Nhịp tim chậm làm giảm nhu cầu oxy cơ tim; đồng thời, sự gia tăng tổng lượng hemoglobin và thể tích máu làm tăng cường vận chuyển oxy. Mặc dù có những thay đổi này nhưng chức năng tâm thu và chức năng tâm trương vẫn bình thường. Những thay đổi về cấu trúc ở phụ nữ thường ít hơn so với nam giới ở cùng độ tuổi, kích thước cơ thể và trình độ đào tạo (1, 2).
Tỷ lệ hiện hành của điểm canxi động mạch vành (CAC) lớn hơn hoặc bằng 100 đơn vị Agatston dường như tăng lên ở những người thực hiện hoạt động thể chất ở mức độ cao (bằng hoặc hơn 3000 MET [chuyển hóa tương đương với nhiệm vụ] phút/tuần) so với những người thực hiện các hoạt động thể chất ở mức độ thấp hơn. Tuy nhiên, điều này không chuyển thành nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tim mạch cao hơn. Dữ liệu hỗ trợ rằng ngay cả khi có CAC, nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do bệnh tim mạch ít hơn ở mức độ hoạt động thể chất cao so với mức độ hoạt động thể chất thấp hơn (3).
Tài liệu tham khảo chung
1. Brosnan MJ, Rakit D: Differentiating athlete's heart from cardiomyopathies − The left side. Heart Lung Circ 27(9):1052-1062, 2018. doi: 10.1016/j.hlc.2018.04.297
2. Martinez MW, Kim JH, Shah AB, et al: Exercise-induced cardiovascular adaptations and approach to exercise and cardiovascular disease. JACC State-Of-The-Art Review. J Am Coll Cardiol 78 (14): 1454–1470, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2021.08.003
3. DeFina LF, Radford NB, Barlow CE, et al: Association of all-cause and cardiovascular mortality with high levels of physical activity and concurrent coronary artery calcification. JAMA Cardiol. 4(2):174–181, 2019. doi:10.1001/jamacardio.2018.4628
Các triệu chứng và dấu hiệu của tim vận động viên
Thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng. Các dấu hiệu khác nhau nhưng có thể bao gồm
Nhịp tim chậm
Một xung LV được dịch chuyển sang bên, mở rộng và tăng biên độ
Tiếng thổi tống máu tâm thu (dòng chảy) ở bờ dưới xương ức bên trái
Tiếng tim thứ 3 (S3) do đổ đầy tâm trương sớm và nhanh
Tiếng tim thứ 4 (S4), nghe rõ nhất khi nhịp tim chậm khi nghỉ vì thời gian đổ đầy tâm trương tăng lên
Mạch cảnh tăng động
Những triệu chứng này phản ánh cấu trúc tim thay đổi để thích nghi với tập luyện cường độ cao.
Chẩn đoán tim của vận động viên
Đánh giá lâm sàng
Thường sử dụng điện tâm đồ
Đôi khi sử dụng siêu âm tim
Hiếm khi chụp cộng hưởng từ tim
Hiếm khi sử dụng nghiệm pháp gắng sức
Các dấu hiệu thường được phát hiện trong quá trình sàng lọc thường xuyên hoặc trong khi đánh giá các triệu chứng không liên quan. Hầu hết các vận động viên không cần làm thêm thăm dò gì khác, chỉ điện tâm đồ là đủ. Nếu các triệu chứng cho thấy có rối loạn về tim mạch (ví dụ như đánh trống ngực, đau ngực), cần tiến hành làm siêu âm tim và nghiệm pháp gắng sức.
Tim vận động viên là chẩn đoán loại trừ; nó phải được phân biệt với các rối loạn gây ra các dấu hiệu tương tự nhưng đe dọa tính mạng (ví dụ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim giãn, bệnh tim thiếu máu cục bộ, loạn sản thất phải do loạn nhịp tim— [1]). Hình ảnh cộng hưởng từ tim (CMR) có thể hữu ích khi phát hiện từ các phương thức chẩn đoán khác không kết luận được.
ECG
Nhiều thay đổi về nhịp và hình thái điện tim có thể xảy ra; chúng ít tương quan với mức độ tập luyện và hiệu suất tim mạch. Những biến đổi điện tim phổ biến nhất bao gồm
Nhịp chậm xoang
Hiếm khi nhịp tim < 40 nhịp/phút. Loạn nhịp xoang thường đi kèm với nhịp tim chậm. Nhịp tim chậm khi nghỉ cũng có xảy ra
Nhịp thoát nhĩ hoặc thất (bao gồm Ngoại tâm thu thất nhịp đôi và nhịp nhanh thất không bền bỉ); khoảng nghỉ bù ngắn hơn 4 giây
Chủ nhịp lang thang tầng trên thất
Các bất thường trên điện tim khác có thể bao gồm
Block nhĩ thất độ 1 (chiếm tỷ lệ đến một phần ba các vận động viên)
Block nhĩ thất độ 2 (chủ yếu là loại I); block độ 2 này xảy ra trong thời gian nghỉ ngơi và biến mất với tập thể dục
Điện thế QRS cao với sự thay đổi sóng T ở chuyển đạo bên dưới (tương ứng với phì đại thất trái)
Sóng T âm sâu ở các chuyển đạo trước bên
Block nhánh phải không hoàn toàn
Tuy nhiên, Block nhĩ thất cấp 3 là bất thường và cần được kiểm tra kỹ lưỡng.
Những thay đổi nhịp tim và điện tim không liên quan đến các biến cố lâm sàng bất lợi, cho thấy các rối loạn nhịp tim không có gì bất thường ở vận động viên. Các rối loạn nhịp thường biến mất hoặc giảm đáng kể sau một thời gian ngắn giải quyết.
Siêu âm tim
Siêu âm tim có thể phân biệt tim của vận động viên với các bệnh lý cơ tim (xem bảng Các đặc điểm phân biệt tim của vận động viên với bệnh cơ tim), nhưng sự khác biệt không phải lúc nào cũng rõ ràng vì có sự liên tục từ sinh lý đến bệnh lý trong phì đại tim. Có một khoảng trùng lặp giữa tim của vận động viên và bệnh cơ tim là độ dày vách liên thất trái:
Ở nam giới, từ 13 đến 15 mm
Ở phụ nữ, từ 11 đến 13 mm
Với các trường hợp như trên, sự di động của van hai lá ra trước trong thì tâm thu (dấu hiệu SAM) gợi ý bệnh cơ tim phì đại. Ngoài ra, các chỉ số tâm trương có thể là bất thường trong bệnh cơ tim nhưng thường là bình thường trong trường hợp tim của vận động viên. Nói chung, sự thay đổi trên siêu âm tương quan kém với mức độ tập luyện và hiệu quả của tim mạch. Thường có hở van hai lá và hở van ba lá nhẹ. Lưu ý, giảm hoạt động thể lực sẽ dẫn đến sự suy giảm phì đại tim ở bệnh nhân có tim của vận động viên, nhưng hiện tượng này không gặp những bệnh nhân bị bệnh lý cơ tim. Siêu âm tim khi gắng sức có thể giúp phân biệt tim của vận động viên với bệnh cơ tim giãn. Trong một nghiên cứu, sự thay đổi trong khi gắng sức ở phân suất tống máu thất trái (LVEF) ≤ 11% và LVEF đỉnh ≤ 63% trong khi gắng sức dự đoán bệnh cơ tim giãn với độ nhạy 85,7% và độ đặc hiệu 92% (2).
Chụp cộng hưởng từ tim (CMR)
Mặc dù sự xác nhận trong các nghiên cứu lớn đang chờ xử lý, dữ liệu cho đến nay cho thấy CMR cũng có thể giúp phân biệt tim của vận động viên với bệnh cơ tim. Trong bệnh cơ tim phì đại (3), CMR có thể xác định phì đại khu trú không được xác định trên siêu âm tim, đặc biệt là ở mỏm tim, thành tự do phía trước và vách ngăn phía sau. Hình ảnh chụp muộn sau khi tiêm thuốc cản quang có thể cho thấy hình ảnh xơ hóa giữa thành điển hình ở một số bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại, đặc biệt ở các đoạn thành thất trái có biểu hiện phì đại tối đa. Tuy nhiên, dấu hiệu này không có ở lên tới 60% số bệnh nhân mắc bệnh cơ tim phì đại.
Ngấm thuốc muộn trên CMR cũng rõ ràng trong bệnh cơ tim giãn không thiếu máu cục bộ và có thể giúp phân biệt bệnh cơ tim giãn với tim của vận động viên. Tuy nhiên, dấu hiệu này không có ở 68% số bệnh nhân mắc bệnh cơ tim giãn nở đã được chứng minh về mặt di truyền. Lập bản đồ T1 và T2, định lượng thể tích ngoại bào, ngấm thuốc gadolinium muộn, chụp ảnh biến dạng và chụp ảnh tensor khuếch tán đều là những kỹ thuật đầy hứa hẹn để phân biệt giữa tim của vận động viên và bệnh cơ tim phì đại. Cần có các nghiên cứu sâu hơn để xác định rõ hơn khả năng của các kỹ thuật này trong việc phát hiện bệnh cơ tim phì đại ở vận động viên (4, 5). Mặc dù khả năng tập luyện được đo bằng nghiệm pháp gắng sức không phân biệt giữa tim của vận động viên và bệnh cơ tim giãn, việc giảm đảo ngược co bóp của tim khi gắng sức được quan sát trên hình ảnh CMR có thể hữu ích trong việc thiết lập chẩn đoán bệnh cơ tim giãn ở vận động viên.
Test gắng sức
Trong lúc tiến hành nghiệm pháp gắng sức, nhịp tim vẫn thấp hơn bình thường ở mức gắng sức chưa tối đa và tăng lên phù hợp và tương đương với nhịp tim ở người bình thường khi gắng sức tối đa; nó nhanh chóng phục hồi sau khi ngừng gắng sức. Đáp ứng huyết áp bình thường nếu:
Tăng huyết áp tâm thu
Hạ huyết áp tâm trương
Huyết áp trung bình vẫn tương đối ổn định
Nhiều biến đổi trên điện tim lúc nghỉ bị giảm hoặc biến mất trong quá trình gắng sức; dấu hiệu này là điểm đặc trưng cho tim của vận động viên, phân biệt nó từ các bệnh lý tim khác. Tuy nhiên, sóng T âm có thể phản ảnh sự thiếu máu cơ tim và do đó để đảm bảo cần khảo sát thêm ở các vận động viên lớn tuổi. Ngoài ra, kết quả nghiệm pháp gắng sức bình thường không loại trừ một bệnh cơ tim.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Brosnan MJ, Rakit D: Differentiating athlete's heart from cardiomyopathies − The left side. Heart Lung Circ 27(9):1052–1062, 2018. doi: 10.1016/j.hlc.2018.04.297
2. Millar LM, Fanton Z, Finocchiaro G, et al: Differentiation between athlete's heart and dilated cardiomyopathy in athletic individuals. Heart 106(14):1059–1065, 2020. doi: 10.1136/heartjnl-2019-316147
3. Czimbalmos C, Csecs I, Toth A, et al: The demanding grey zone: Sport indices by cardiac magnetic resonance imaging differentiate hypertrophic cardiomyopathy from athlete's heart. PLoS ONE 14(2): e0211624. 2019.
4. Bakogiannis C, Mouselimis D, Tsarouchas A, et al: Hypertrophic cardiomyopathy or athlete's heart? A systematic review of novel cardiovascular magnetic resonance imaging parameters. Eur J Sports Sci Dec 2;1–12, 2021. doi: 10.1080/17461391.2021.2001576
5. Baggish AL, Battle RW, Beaver TA, et al: Recommendations on the use of multimodality cardiovascular imaging in young adult competitive athletes: A report from the American Society of Echocardiography in collaboration with the Society of Cardiovascular Computed Tomography and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr 33 (5): 523–549, 2020. doi: 10.1016/j.echo.2020.02.009
Tiên lượng về bệnh tim của vận động viên
Mặc dù những thay đổi tổng thể về cấu trúc giống với những thay đổi trong một số rối loạn tim mạch, nhìn chung không có tác dụng phụ nào rõ ràng. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã phát hiện ra sự gia tăng nguy cơ phát triển chứng rung nhĩ với các môn thể thao sức bền và hỗn hợp. Các vận động viên dưới 55 tuổi có nguy cơ cao hơn (1). Chưa có ghi nhận về liều lượng của tập thể dục làm tăng nguy cơ trong các nghiên cứu chất lượng cao. Trong phần lớn các trường hợp, thay đổi cấu trúc và nhịp tim chậm thoái triển khi ngừng vận động, mặc dù có tới 20% vận động viên ưu tú bị giãn rộng buồng còn lại. Vì thế, câu hỏi đặt ra là liệu tim của vận động viên có thực sự lành tính hay không. Vẫn còn thiếu các dữ liệu dài hạn để trả lời câu hỏi này.
Tài liệu tham khảo về tiên lượng bệnh
1. Newman W, Parry-Williams G, Wiles J, et al: Risk of atrial fibrillation in athletes: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 55(21):1233–1238, 2021. doi:10.1136/bjsports-2021-103994
Điều trị bệnh tim của vận động viên
Có thể cần một giai đoạn ngừng tập và theo dõi sự thoái triển của thất trái
Không cần phải điều trị, mặc dù có thể cần 3 tháng điều chỉnh để theo dõi thoái triển thất trái như một cách để phân biệt hội chứng này với bệnh cơ tim. Quyết định như vậy có thể gây trở ngại lớn đến cuộc sống của vận động viên và có thể vận động viên không đồng thuận.
Những điểm chính
Tập luyện cường độ cao làm tăng khối lượng cơ thất trái, bề dày thành tim, và kích thước buồng tim, nhưng chức năng tâm thu và chức năng tâm trương vẫn bình thường.
Tần số tim lúc nghỉ chậm và có thể có tiếng thổi tâm thu ở bờ dưới bên trái xương ức, âm thanh tim thứ 3 (S3), và/hoặc tiếng tim 4 (S4).
Điện tâm đồ cho thấy nhịp chậm và các dấu hiệu phì đại và đôi khi những phát hiện khác như rối loạn nhịp xoang, ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu nhĩ, block nhĩ thất đô 1 hoặc độ 2.
Những thay đổi về cấu trúc và điện tâm đồ do tim của vận động viên không có triệu chứng; sự hiện diện của các triệu chứng tim mạch (ví dụ, đau ngực, khó thở, đánh trống ngực), blốc nhĩ thất độ ba nên thúc đẩy việc tìm kiếm một bệnh nền ở tim.
