Ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) tốt hơn và an toàn hơn là điều trị tình trạng này, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (xem bảng Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc mạch phổi). Dự phòng DVT bắt đầu bằng đánh giá nguy cơ. Nguy cơ, cùng với các yếu tố khác, cho phép lựa chọn phương thức phù hợp. Các biện pháp phòng ngừa bao gồm
Phòng ngừa khi bất động
Thuốc chống đông máu dự phòng (ví dụ: heparin trọng lượng phân tử thấp, fondaparinux, warfarin liều điều chỉnh, thuốc chống đông máu uống trực tiếp)
Lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) không ngăn ngừa DVT nhưng đôi khi được đặt ra để ngăn ngừa tắc mạch phổi (PE). Bộ lọc IVC có thể được sử dụng để giúp ngăn ngừa PE ở những bệnh nhân bị DVT chi dưới có chống chỉ định với liệu pháp chống đông máu hoặc ở những bệnh nhân bị DVT tái phát (hoặc các cục nghẽn) mặc dù đã được điều trị chống đông đầy đủ. Mặc dù bộ lọc IVC được sử dụng rộng rãi nhưng hiệu quả trong việc ngăn ngừa PE vẫn chưa được nghiên cứu và chứng minh.
(Xem thêm Huyết khối tĩnh mạch sâu.)
Đánh giá nguy cơ trong phòng ngừa DVT
Nên khuyến khích những bệnh nhân có nguy cơ thấp bị DVT (ví dụ: những người đang được tiểu phẫu nhưng không có yếu tố nguy cơ trên lâm sàng đối với DVT, những người phải tạm thời không hoạt động trong thời gian dài, như trong chuyến bay kéo dài [> 6 tiếng]) đi bộ hoặc di chuyển chân theo định kỳ; không cần điều trị nội khoa. Gập mu chân 10 lần/h có lẽ là đủ.
Bệnh nhân có nguy cơ cao bị DVT bao gồm những người được tiểu phẫu nếu họ có các yếu tố nguy cơ lâm sàng đối với DVT; những người được làm đại phẫu, đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình, thậm chí không có yếu tố nguy cơ; và bệnh nhân nằm liệt giường vì mắc các bệnh nội khoa nghiêm trọng (ví dụ: hầu hết bệnh nhân đang được điều trị tại khoa hồi sức tích cực, các bệnh nhân khác bị suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [COPD], bệnh gan mạn tính, đột quỵ). Những bệnh nhân này cần được điều trị dự phòng bổ sung (xem bảng Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và nhồi máu phổi). Hầu hết những bệnh nhân này có thể được xác định và nên được điều trị dự phòng DVT. Bản thân việc nhập viện không được coi là một yếu tố nguy cơ và những bệnh nhân nhập viện nhưng không thuộc một trong các loại này không cần điều trị dự phòng DVT thường quy.
Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi ở bệnh nhân phẫu thuật
Phân loại nguy cơ | Ví dụ | Biện pháp phòng ngừa | Nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi (%) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
Bắp chân | Gần | PE | Huyết khối phổi gây tử vong | |||
Thấp | Không phải đại phẫu* ở bệnh nhân < 40 tuổi không có yếu tố nguy cơ trên lâm sàng | Đi lại sớm và tích cực | 2 | 0,4 | 0,2 | 0,002 |
Vừa | Phẫu thuật không lớn ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ Tiểu phẫu ở bệnh nhân 40–60 tuổi không có yếu tố nguy cơ trên lâm sàng Đại phẫu ở bệnh nhân < 40 tuổi không có yếu tố nguy cơ khác trên lâm sàng Bệnh nhân bất động do bệnh nặng | LDUH mỗi 12 h, LMWH, fondaparinux, hoặc IPC, có hoặc không có tất áp lực | 10–20 | 2–4 | 1–2 | 0,1–0,4 |
Cao | Không phải đại phẫu ở bệnh nhân > 60 tuổi hoặc 40–60 tuổi có yếu tố nguy cơ Phẫu thuật lớn ở bệnh nhân > 40 tuổi hoặc có các yếu tố nguy cơ lâm sàng khác | LDUH mỗi 8 giờ, LMWH, fondaparinux hoặc IPC | 20–40 | 4–8 | 2–4 | 0,4–1,0 |
Rất cao | Phẫu thuật lớn ở bệnh nhân > 40 tuổi những người đã từng bị huyết khối tĩnh mạch trước đây, bệnh ác tính, hoặc rối loạn tăng đông. Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi:
| LMWH, thuốc chống đông đường uống, IPC, hoặc tất áp lực cùng với LDUH mỗi 8h hoặc LMWH Fondaparinux nếu bệnh nhân đã phẫu thuật chỉnh hình, bụng hoặc lồng ngực hoặc có bệnh nặng, trầm trọng LMWH hoặc DOAC ở một số bệnh nhân có nguy cơ cao bị ung thư | 40–80 | 10–20 | 4–10 | 0,2–5 |
* Phẫu thuật không lớn được định nghĩa ở đây là một cuộc phẫu thuật không liên quan đến gây mê toàn thân hoặc không cần hỗ trợ hô hấp. | ||||||
DOAC = thuốc chống đông trực tiếp đường uống trực tiếp; DVT = huyết khối tĩnh mạch sâu; PE = tắc mạch phổi; LDUH = heparin không phân đoạn liều thấp; LMWH = heparin trọng lượng phân tử thấp; IPC = áp lực khí nén không liên tục. | ||||||
Phỏng theo Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al: Prevention of venous thromboembolism. Chest 119:132S–175S, 2001. | ||||||
Điều trị trong phòng ngừa DVT
Điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch có thể bao gồm một hoặc nhiều điều sau đây:
Biện pháp cơ học (ví dụ, dụng cụ hoặc tất áp lực, bộ lọc tĩnh mạch)
Điều trị bằng thuốc (bao gồm heparin không phân đoạn liều thấp, heparin trọng lượng phân tử thấp, warfarin, fondaparinux, thuốc chống đông đường uống trực tiếp)
Sự lựa chọn phụ thuộc vào mức độ nguy cơ của bệnh nhân, loại phẫu thuật (nếu có), thời gian dự kiến điều trị dự phòng, chống chỉ định, tác dụng phụ, chi phí liên quan, dễ sử dụng và thực hành tại địa phương.
Biện pháp cơ học để dự phòng huyết khối tĩnh mạch
Sau phẫu thuật, nâng chân và tránh tình trạng bất động kéo dài, đặt chân ở vị trí tránh gây cản trở tĩnh mạch, có thể giúp ích.
Lợi ích của các loại tát áp lực còn nghi ngờ ngoại trừ bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ thấp và bệnh nhân được điều trị bệnh viện do lực chọn. Tuy nhiên, kết hợp tất với các biện pháp phòng ngừa khác có thể được bảo vệ nhiều hơn bất kỳ cách tiếp cận đơn độc nào.
Nén khí không liên tục (IPC) sử dụng bơm để thổi phồng bóng bằng nhựa rỗng, cung cấp áp lực bên ngoài vùng thấp chi dưới và đôi khi đùi. IPC có thể được sử dụng thay thế hoặc kết hợp với thuốc chống đông sau khi phẫu thuật. IPC được khuyến cáo cho những bệnh nhân trải qua phẫu thuật có nguy cơ bị chảy máu cao, những người chống chỉ định sử dụng thuốc chống đông. IPC có lẽ hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa DVT ở bắp chân so với DVT đầu gần. IPC chống chỉ định ở một số bệnh nhân béo phì và có thể không thể áp dụng thiết bị đúng cách.
Đối với những bệnh nhân có nguy cơ huyết khối và chảy máu cao (ví dụ sau khi chấn thương nặng) nên dùng IPC cho tới khi có nguy cơ chảy máu thấp và thuốc chống đông máu được sử dụng.
Sử dụng bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới nên tránh trừ khi huyết khối tĩnh mạch đã được xác nhận và bệnh nhân có nguy cơ cao.
Điều trị bằng thuốc trong điều trị dự phòng DVT
Điều trị dự phòng huyết khối bằng thuốc liên quan đến việc sử dụng thuốc chống đông máu.
Vai trò của aspirin trong điều trị dự phòng DVT phần lớn chỉ giới hạn ở những bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp háng toàn phần hoặc phẫu thuật thay khớp gối toàn phần (1).
Heparin không phân đoạn (UFH) liều thấp 5000 tiêm dưới da được cho 2 giờ trước khi giải phẫu và sau mỗi 8 đến 12 giờ tiếp tục 7 đến 10 ngày hoặc cho đến khi bệnh nhân được đi lại được hoàn toàn. Những bệnh nhân nằm liệt giường nhưng không được phẫu thuật được tiêm dưới da 5000 đơn vị 12 giờ một lần cho đến khi các yếu tố nguy cơ đảo ngược.
LMWH hiệu quả hơn UFH liều thấp trong việc ngăn ngừa DVT và PE (2, 3, 4), nhưng việc sử dụng rộng rãi bị hạn chế bởi chi phí. Enoxaparin 30 mg tiêm dưới da 12 giờ một lần, dalteparin 5000 đơn vị tiêm dưới da một lần mỗi ngày và tinzaparin 4500 đơn vị tiêm dưới da một lần mỗi ngày dường như có hiệu quả như nhau. Fondaparinux 2,5 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày ít nhất cũng có hiệu quả như LMWH ở những bệnh nhân đang được phẫu thuật không chỉnh hình và có thể hiệu quả hơn LMWH sau phẫu thuật chỉnh hình (5).
Warfarin, sử dụng tỷ lệ bình thường hóa quốc tế mục tiêu (INR) từ 2,0 đến 3,0, được chứng minh là có hiệu quả trong phẫu thuật chỉnh hình nhưng đang được sử dụng ít thường xuyên hơn vì các thuốc chống đông máu thay thế như LMWH và thuốc chống đông máu trực tiếp dễ sử dụng hơn.
Thuốc chống đông đường uống trực tiếp (ví dụ: dabigatran, rivaroxaban, apixaban) ít nhất có hiệu quả và an toàn như LMWH trong ngăn ngừa DVT và PE sau phẫu thuật thay khớp háng hoặc phẫu thuật thay khớp gối nhưng đắt hơn warfarin và hiệu quả chi phí của thuốc cần được nghiên cứu thêm (3).
Với dự phòng DVT, luôn có nguy cơ chảy máu trong quá trình sử dụng thuốc chống đông.
Điều trị dự phòng DVT ở một số quần thể được lựa chọn
Đối với phẫu thuật chỉnh hình khớp háng và chi dưới khác, nên dùng thuốc chống đông đường uống trực tiếp chọn lọc (ví dụ: rivaroxaban, apixaban), LMWH, fondaparinux hoặc warfarin điều chỉnh liều. Đối với những bệnh nhân được thay khớp gối toàn bộ và một số bệnh nhân khác có nguy cơ cao không thể dùng thuốc chống đông máu vì nguy cơ chảy máu cao, IPC cũng có hiệu quả. Đối với phẫu thuật chỉnh hình, điều trị dự phòng có thể được bắt đầu trước hoặc sau khi giải phẫu và tiếp tục ít nhất 14 ngày. Fondaparinux 2,5 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày dường như có hiệu quả ngăn ngừa DVT hơn LMWH đối với bệnh nhân được phẫu thuật chỉnh hình nhưng có thể làm tăng nguy cơ chảy máu (5).
Đối với phẫu thuật thần kinh chọn lọc, chấn thương tủy sống hoặc đa chấn thương, nên dùng LMWH liều thấp, là phương án đầu tiên, hoặc UFH liều thấp.
Đối với những bệnh nhân được phẫu thuật thần kinh, các biện pháp vật lý (IPC, tất thun giãn) đã được sử dụng vì lo ngại chảy máu nội sọ; tuy nhiên, LMWH dường như là một lựa chọn thay thế có thể chấp nhận được. Còn hạn chế về bằng chứng trong sự hỗ trợ của IPC, tất áp lực, và LMWH ở bệnh nhân bị tổn thương tủy sống hoặc đa chấn thương.
Điều trị dự phòng cũng được chỉ định cho những bệnh nhân bị bệnh nặng cần nghỉ ngơi tại giường (ví dụ: nhồi máu cơ tim, đột quỵ do thiếu máu cục bộ, suy tim). UFH liều thấp hoặc LMWH có hiệu quả ở những bệnh nhân chưa sử dụng heparin hoặc thuốc tiêu sợi huyết; IPC, tất áp lực, hoặc cả hai có thể được sử dụng khi chống đông có chống chỉ định. Đối với những bệnh nhân chọn lọc bị bệnh ung thư, có nguy cơ cao (ví dụ: những người bị ung thư tụy giai đoạn tiến triển) đang được hóa trị liệu, điều trị dự phòng ban đầu bằng LMWH hoặc một số thuốc chống đông máu trực tiếp đường uống (apixaban hoặc Rivaroxaban) có thể được xem xét (6, 7, 8, 9).
Phòng ngừa hội chứng hậu huyết khối
Ở những bệnh nhân DVT có triệu chứng xuất hiện các triệu chứng của hội chứng hậu huyết khối (ví dụ: sưng chân, đau, nhức), nên sử dụng tất ép cao đến đầu gối để tạo áp suất 30 mm Hg đến 40 mm Hg, mặc dù tất có độ ép thấp hơn (20 mm Hg đến 30 mm Hg) có thể được xem xét nếu bệnh nhân không thể chịu đựng được những chiếc tất có độ ép cao hơn. Tuy nhiên, việc sử dụng tất ép thường xuyên ở tất cả các bệnh nhân bị DVT đã bị nghi ngờ bởi dữ liệu từ một phân tích tổng hợp các thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên, trong đó việc sử dụng tấp ép so với giả dược (không có hoặc có dùng tất giả) không cho thấy giảm đáng kể hội chứng hậu huyết khối) (10).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Ludwick L, Shohat N, Van Nest D, Paladino J, Ledesma J, Parvizi J: Aspirin May Be a Suitable Prophylaxis for Patients with a History of Venous Thromboembolism Undergoing Total Joint Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 104(16):1438–1446, 2022 doi:10.2106/JBJS.21.00601
2. McGarry LJ, Stokes ME, Thompson D: Outcomes of thromboprophylaxis with enoxaparin vs. unfractionated heparin in medical inpatients. Thromb J 4:17, 2006 doi:10.1186/1477-9560-4-17
3. Laporte S, Liotier J, Bertoletti L, et al: Individual patient data meta-analysis of enoxaparin vs. unfractionated heparin for venous thromboembolism prevention in medical patients. J Thromb Haemost 9(3):464–472, 2011 doi:10.1111/j.1538-7836.2011.04182.x
4. Neumann I, Rada G, Claro JC, et al: Oral direct Factor Xa inhibitors versus low-molecular-weight heparin to prevent venous thromboembolism in patients undergoing total hip or knee replacement: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 156(10):710–719, 2012 doi:10.7326/0003-4819-156-10-201205150-00421
5. Dong K, Song Y, Li X, et al: Pentasaccharides for the prevention of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 10(10):CD005134, 2016 doi:10.1002/14651858.CD005134.pub3
6. Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, et al: Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 380:711–719, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814468
7. Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 20 (10): e566–e581, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5
8. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al: Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 38:496–520, 2020. doi: 10.1200/JCO.19.01461
9. Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, et al: Rivaroxaban for thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer. N Engl J Med 380:720–728, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814630
10. Subbiah R, Aggarwal V, Zhao H, Kolluri R, Chatterjee S, Bashir R: Effect of compression stockings on post thrombotic syndrome in patients with deep vein thrombosis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Haematol 3(6):e293–e300, 2016 doi:10.1016/S2352-3026(16)30017-5
Những điểm chính
Điều trị để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu là cần thiết đối với những bệnh nhân nằm liệt giường vì bệnh nặng và/hoặc những người được làm một số thủ tục ngoại khoa.
Việc hoạt động sớm, nâng cao chân và thuốc chống đông là những biện pháp phòng ngừa được khuyến cáo; những bệnh nhân không thể sử dụng thuốc chống đông có thể dùng các thiết bị nén khí liên tục, tất áp lực.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
Farge D, Frere C, Connors JM, et al: 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 20 (10): e566–e581, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30336-5
