Rối loạn ấu dâm được đặc trưng bởi những tưởng tượng, sự thôi thúc hoặc hành vi kích thích tình dục mãnh liệt, tái diễn liên quan đến hoạt động tình dục với trẻ em trước tuổi dậy thì (thường ≤ 13 tuổi); dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng, bệnh chỉ được chẩn đoán khi bệnh nhân ≥ 16 tuổi và lớn hơn trẻ ≥ 5 tuổi là mục tiêu của những tưởng tượng hoặc hành vi.
Ấu dâm là một dạng lệch lạc tình dục gây tổn hại cho người khác và do đó được coi là một chứng rối loạn lệch lạc tình dục. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng có sự khác biệt cả về cấu trúc và chức năng trong não của những kẻ ấu dâm so với nhóm đối chứng, ở cả vùng vỏ não và dưới vỏ não (ví dụ: hệ viền, vùng trán vân) (1).
Các hành vi tấn công tình dục đối với trẻ em chiếm một tỷ lệ đáng kể các hành vi tình dục phạm pháp được báo cáo. Đối với thanh thiếu niên lớn tuổi hơn (tức là từ 17 tuổi đến 18 tuổi), việc quan tâm hoặc liên quan đến tình dục liên tục với trẻ 12 tuổi hoặc 13 tuổi có thể không đáp ứng các tiêu chuẩn lâm sàng về chứng rối loạn, vì tiêu chí DSM quy định người phạm tội phải trên 16 tuổi và khoảng cách tuổi tác với người đã quan hệ tình dục ít nhất là 5 năm. Tuy nhiên, các tiêu chuẩn pháp lý có thể khác với các tiêu chuẩn tâm thần. Ví dụ, hoạt động tình dục giữa một người 19 tuổi và một người 16 tuổi có thể là một hành vi phạm pháp và không phải là chứng rối loạn loạn dục với trẻ em, tùy theo thẩm quyền. Hướng dẫn về độ tuổi chẩn đoán có thể không áp dụng cho tất cả các nền văn hóa. Nhiều nền văn hóa chấp nhận hoạt động tình dục, kết hôn và sinh con ở độ tuổi trẻ hơn và chấp nhận sự chênh lệch tuổi tác lớn hơn nhiều giữa các bạn tình.
Hầu hết các trường hợp loạn dục với trẻ em là nam giới. Tỷ lệ hiện mắc chưa rõ nhưng ước tính lên tới 3% dân số nam giới trưởng thành và thấp hơn đáng kể ở nữ giới (2). Tình trạng thu hút có thể là trẻ em hoặc thanh thiếu niên thuộc một hoặc nhiều giới tính. Nhưng những người bị ấu dâm thích trẻ khác giới hơn trẻ cùng giới 2:1 (3). Trong hầu hết các trường hợp, người lớn được trẻ biết đến và có thể là thành viên trong gia đình, cha mẹ kế hoặc người có thẩm quyền (ví dụ: giáo viên, giáo sĩ, huấn luyện viên). Việc nhìn trẻ em cởi quần áo và vuốt ve bộ phận sinh dục của trẻ có vẻ phổ biến hơn so với giao hợp đối với các trường hợp ấu dâm không loạn luân (4).
Các đối tượng loạn dục trẻ em chỉ có thể bị thu hút bởi trẻ em (dạng độc nhất) hoặc cũng có thể cả người trưởng thành (dạng không độc nhất); một số chỉ bị thu hút bởi những đứa trẻ có quan hệ họ hàng với họ (loạn luân).
Nhiều người trong số những trường hợp loạn dục với trẻ em nghiêm trọng có thể có rối loạn nhân cách chống đối xã hội, có thể sử dụng vũ lực và đe dọa gây hại về thể chất đối với trẻ em hoặc vật nuôi của đứa trẻ nếu sự lạm dụng được tiết lộ. Khi cùng có cả rối loạn nhân cách chống đối xã hội và ấu dâm, các phương pháp điều trị đã được chứng minh là có giá trị hạn chế so với những phương pháp điều trị chỉ dành cho bệnh ấu dâm khi được đo bằng tỷ lệ bỏ điều trị tăng lên và tỷ lệ tái phạm tăng lên đối với những người bị cả hai tình trạng (4, 5).
Tiến triển của loạn dục với trẻ em là mạn tính, và những kẻ phạm tội thường có hoặc phát triển rối loạn sử dụng chất gây nghiện và trầm cảm. Các rối loạn chức năng gia đình lan tỏa, tiền sử cá nhân về lạm dụng tình dục, và xung đột về hôn nhân là phổ biến. Các rối loạn đồng diễn bao gồm rối loạn tăng động giảm chú ý, rối loạn lo âu, và rối loạn stress sau sang chấn.
Tài liệu tham khảo chung
1. Kirk-Provencher KT, Rebecca J Nelson-Aguiar RJ, Spillane NS: Neuroanatomical differences among sexual offenders: A targeted review with limitations and implications for future directions. Violence Gend 7(3):86-97, 2020. doi: 10.1089/vio.2019.0051
2. Seto MC, Kingston DA, Bourget D: Assessment of the paraphilias. Psychiatr Clin North Am 37(2):149-161 2014. doi: 10.1016/j.psc.2014.03.001
3. Freund K, Watson RJ: The proportions of heterosexual and homosexual pedophiles among sex offenders against children: An exploratory study. J Sex Marital Ther 18(1):34-43, 1992. doi: 10.1080/00926239208404356
4. Hall RC, Hall RCW: A profile of pedophilia: Definition, characteristics of offenders, recidivism, treatment outcomes, and forensic issues. Mayo Clin Proc 82(4):457-471, 2007. doi: 10.4065/82.4.457
5. Cohen LJ, Galynker II: Clinical features of pedophilia and implications for treatment. J Psychiatr Pract 8(5):276-289, 2002. DOI: 10.1097/00131746-200209000-00004
Chẩn đoán rối loạn ấu dâm
Cẩm nang chẩn đoán và thống kê về rối loạn tâm thần, ấn bản lần thứ Năm, sửa đổi nội dung (DSM-5-TR)
Việc sử dụng rộng rãi văn hóa phẩm khiêu dâm trẻ em là một dấu hiệu đáng tin cậy về sự thu hút tình dục hướng tới trẻ em và có thể là chỉ thị duy nhất về rối loạn này. Tuy nhiên, bản thân việc sử dụng văn hóa phẩm khiêu dâm trẻ em không đáp ứng các tiêu chuẩn cho chứng rối loạn với trẻ em, mặc dù điều này thường là bất hợp pháp.
Nếu bệnh nhân phủ nhận sự hấp dẫn tình dục đối với trẻ em nhưng hoàn cảnh lại cho thấy điều ngược lại, một số công cụ chẩn đoán nhất định (thường là trong bối cảnh liên quan đến pháp lý) có thể giúp xác nhận sự hấp dẫn đó. Các công cụ bao gồm đo biến thiên thể tích dương vật (nam giới), chụp quang tuyến thể tích âm đạo (phụ nữ), và thời gian xem các tài liệu khiêu dâm được chuẩn hoá; tuy nhiên, sở hữu tài liệu như vậy, thậm chí cho các mục đích chẩn đoán, có thể là bất hợp pháp trong phạm vi luật pháp nhất định.
Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán (dựa trên Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision [DSM-5-TR]) về chứng rối loạn ấu dâm như sau (1):
Những hành vi, thôi thúc hoặc tưởng tượng kích thích tình dục tái diễn, mãnh liệt liên quan đến trẻ trước tuổi vị thành niên hoặc trẻ em (thường là ≤ 13 tuổi) hiện diện trong thời gian ≥ 6 tháng.
Người hành động theo thôi dục như vậy hoặc đang rất đau khổ hoặc đang có bất thường trong sự thôi thúc và tưởng tượng tình dục. Trải nghiệm đau khổ về những thôi thúc hoặc hành vi này không phải là yêu cầu để chẩn đoán, vì nhiều người mắc bệnh này phủ nhận bất kỳ sự đau khổ hoặc suy chức năng nào.
Người ≥ 16 tuổi và ≥ 5 tuổi so với đứa trẻ là mục tiêu của những tưởng tượng hoặc hành vi (nhưng loại trừ một vị thành niên lớn tuổi mà đang có quan hệ tình cảm với một người 12 hoặc 13 tuổi).
Bác sĩ lâm sàng phải xác định liệu
Bệnh nhân có sự hấp dẫn đặc biệt đối với trẻ em trước tuổi dậy thì (thể độc chiếm) hoặc bị thu hút bởi cả trẻ em và người lớn (loại không độc chiếm).
Bệnh nhân bị hấp dẫn tình dục bởi nam, nữ hoặc cả hai.
Những hành vi/sự thúc giục/tưởng tượng chỉ giới hạn ở mức loạn luân.
Việc xác định một bệnh nhân có khả năng là người ấu dâm đôi khi gây ra một cuộc khủng hoảng đạo đức cho các bác sĩ lâm sàng. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng có trách nhiệm bảo vệ cộng đồng trẻ em. Các bác sĩ lâm sàng cần phải biết các yêu cầu về việc báo cáo ở tiểu bang của họ. Nếu các bác sĩ lâm sàng có lý do hợp lý để nghi ngờ về việc lạm dụng tình dục hoặc thể chất trẻ em thì luật pháp yêu cầu phải báo cáo vụ việc đó cho chính quyền. Các yêu cầu báo cáo thay đổi theo quốc gia (xem Child Welfare Information Gateway).
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC.
Điều trị rối loạn ấu dâm
Trị liệu tâm lý cá nhân và/hoặc nhóm
Điều trị các rối loạn đồng diễn
Điều trị bằng thuốc (ví dụ: thuốc kháng androgen, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc [SSRI])
Trị liệu tâm lý cá nhân hoặc nhóm lâu dài, đặc biệt là liệu pháp nhận thức-hành vi, thường cần thiết và có thể đặc biệt hữu ích khi nó là một phần của điều trị đa phương thức bao gồm đào tạo kỹ năng xã hội, điều trị các rối loạn thể chất và tâm thần kèm theo và điều trị bằng thuốc.
Điều trị loạn dục với trẻ em ít hiệu quả hơn khi tòa án yêu cầu, mặc dù nhiều người phạm tội tình dục đã được xét xử đã được hưởng lợi từ các phương pháp điều trị, chẳng hạn như liệu pháp tâm lý nhóm và các thuốc kháng androgen. Một số phòng khám đã điều trị cho những bệnh nhân tự giới thiệu và theo lệnh của tòa án đã tích lũy các nghiên cứu theo dõi lâu dài bằng cách sử dụng phương pháp theo dõi ghi biến đổi thể tích khi tác động đến dương vật. Họ đã báo cáo những cải thiện đáng kể khi điều trị trong thời gian dài với tỷ lệ tái phạm thấp (1).
Một số người bị loạn dục với trẻ em ngại cam kết điều trị và giám sát có thể kiềm chế hoạt động loạn dục với trẻ em và có thể được tái hoà nhập vào xã hội. Những kết quả này có nhiều khả năng xảy ra hơn khi không có rối loạn tâm thần nào khác, đặc biệt là rối loạn nhân cách.
Dược phẩm
Tại Hoa Kỳ, phương pháp điều trị được lựa chọn cho bệnh ấu dâm là
Medroxyprogesteron acetat giải phóng chậm
Bằng cách ngăn chặn tuyến yên sản xuất hormone tạo hoàng thể (LH) và hormone kích thích nang trứng (FSH), medroxyprogesterone làm giảm quá trình sản sinh ra testosterone và do đó làm giảm ham muốn tình dục.
Thuốc chủ vận hormone giải phóng Gonadotropin (GnRH) (ví dụ: leuprolide, goserelin), làm giảm quá trình sản sinh ra LH và FSH của tuyến yên và do đó làm giảm quá trình sản sinh testosterone, cũng là một lựa chọn và cần tiêm bắp ít thường xuyên hơn (trong khoảng thời gian từ 1 tháng đến 6 tháng) hơn medroxyprogesterone (2). Tuy nhiên, chi phí thường cao hơn đáng kể.
Cyproterone acetate, thuốc chặn thụ thể testosterone, được sử dụng ở Châu Âu. Nồng độ testosteron trong huyết thanh nên được theo dõi và duy trì trong phạm vi nữ giới bình thường (< 62 ng/dL [2,15 nmol/L]) ở bệnh nhân nam. Việc điều trị thường kéo dài vì những tưởng tượng ấu dâm thường tái phát vài tuần đến vài tháng sau khi ngừng điều trị. Nên thực hiện các xét nghiệm về gan và theo dõi huyết áp, mật độ chất khoáng trong xương và công thức máu khi cần.
Tính hữu dụng của thuốc chống trầm cảm ở nữ loạn dục với trẻ em ít được biết đến.
Ngoài thuốc kháng androgen, dữ liệu hạn chế cho thấy SSRI có thể hữu ích (2).
Thuốc có hiệu quả nhất khi được sử dụng như một phần của chương trình điều trị đa phương thức bao gồm liệu pháp nhận thức-hành vi.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Federoff JP: Pedophilia: Interventions that work. Psychiatric Times 33(7): 2016.
2. Hall RCW, Hall RCW: A profile of pedophilia: Definition, characteristics of offenders, recidivism, treatment outcomes, and forensic issues. Mayo Clin Proc 82(4):457-471, 2007. doi: 10.4065/82.4.457
