Bệnh viêm phổi bệnh viện (HAP) phát triển ít nhất 48 giờ sau khi nhập viện. Các mầm bệnh phổ biến nhất là vi khuẩn Gram âm và Staphylococcus aureus; kháng kháng sinh là rất đáng lưu ý. Các triệu chứng và dấu hiệu bao gồm nhức đầu, sốt, ớn lạnh, cứng khớp, ho, khó thở và đau ngực. Chẩn đoán nghi ngờ dựa trên biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh ngực và được xác nhận bằng cấy máu hoặc lấy mẫu nội soi phế quản đường hô hấp dưới. Điều trị bằng thuốc kháng sinh. Tiên lượng chung là rất kém, một phần là do các bệnh kèm theo.
(Xem thêm Tổng quan về Viêm phổi.)
Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện bao gồm viêm phổi không ủ bệnh tại thời điểm nhập viện và phát triển sau khi nhập viện ít nhất 48 tiếng ở những bệnh nhân không được thở máy và chưa được rút ống nội khí quản trong vòng 48 tiếng qua. Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện bao gồm viêm phổi sau phẫu thuật nhưng không bao gồm bệnh nhân bị viêm phổi liên quan đến máy thở.
Căn nguyên của bệnh viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
Nguyên nhân phổ biến nhất của viêm phổi mắc phải tại bệnh viện là vi hít sặc vi khuẩn quần cư ở vùng hầu họng và đường hô hấp trên và ở một mức độ nào đó ở đường tiêu hóa trên ở những bệnh nhân bị bệnh nặng. Phổi bị nhiễm trùng do vãng khuẩn huyết hoặc hít phải sol khí dung bị ô nhiễm (tức là các hạt trong không khí có chứa các loài Legionella, loài Aspergillus hoặc vi rút cúm) là những nguyên nhân ít gặp hơn.
Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ của bệnh viêm phổi mắc phải tại bệnh viện bao gồm cao tuổi, ý thức suy giảm, hít sặc, điều trị bằng kháng sinh trước đó, pH dạ dày cao (do điều trị dự phòng loét do căng thẳng hoặc điều trị bằng thuốc chẹn H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton) và cùng tồn tại tình trạng suy giảm chức năng của tim, phổi, gan hoặc thận.
Các yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi sau phẫu thuật là
Tuổi > 70 tuổi
Phẫu thuật vùng trên của bụng hoặc phẫu thuật ngực
Suy giảm chức năng
Mầm bệnh
Các mầm bệnh và kiểu kháng kháng sinh khác nhau giữa các cơ sở và có thể thay đổi trong các cơ sở trong thời gian ngắn (ví dụ, mỗi tháng). Kháng sinh đồ ở các cấp cơ sở được cập nhật thường xuyên là rất cần thiết trong việc xác định liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm. Thông thường, các mầm bệnh phổ biến nhất là
Trực khuẩn gram âm đường ruột, đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa
Cầu khuẩn gram dương, đặc biệt là tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin và S. aureus kháng methicillin (MRSA)
Các vi khuẩn gram âm đường ruột quan trọng khác bao gồm các loài Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, các loài Proteus và các loài Acinetobacter. Vi khuẩn kỵ khí không góp phần đáng kể gây viêm phổi mắc phải tại bệnh viện.
S. aureus nhạy cảm với methicillin, Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae thường gặp nhất khi viêm phổi phát triển trong vòng 4 đến 7 ngày kể từ khi nhập viện, trong khi P. aeruginosa, MRSA và sinh vật gram âm đường ruột càng phổ biến hơn với thời gian nhập viện ngày càng tăng.
Các yếu tố nguy cơ lây nhiễm mầm bệnh đa kháng thuốc (MDR) bao gồm điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch trước (trong vòng 90 ngày trước đó), bệnh phổi cấu trúc, sự cư trú của mầm bệnh MDR và tỷ lệ hiện hành của mầm bệnh này cao trong môi trường bệnh viện địa phương (1). Nhiễm trùng một tác nhân kháng kháng sinh sẽ làm trầm trọng hơn đáng kể tỷ lệ tử vong và bệnh tật.
Corticosteroid liều cao làm tăng nguy cơ nhiễm Legionella và Pseudomonas. Các bệnh phổi mạn tính như xơ nang và co thắt phế quản làm tăng nguy cơ nhiễm các mầm bệnh Gram âm, kể cả những dòng kháng kháng sinh.
Ngày càng có nhiều công nhận vi rút là nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải tại bệnh viện ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường và vi rút và nấm ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.
Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân không đặt ống thường tương tự như các triệu chứng viêm phổi cộng đồng và bao gồm chứng khó chịu, sốt, ớn lạnh, rét run, ho, khó thở, và đau ngực.
Chẩn đoán bệnh viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
X-quang ngực hoặc cắt lớp vi tính ngực và các tiêu chuẩn lâm sàng (độ chính xác hạn chế)
Đôi khi nội soi phế quản hoặc nuôi cấy máu
Thông thường, chẩn đoán được thực hiện dựa trên thâm nhiễm mới ở phổi được xác định bằng chẩn đoán hình ảnh kết hợp với các đặc điểm lâm sàng của nhiễm trùng, bao gồm khởi phát sốt, đờm có mủ, tăng bạch cầu và giảm oxy hóa. Tuy nhiên, chẩn đoán lâm sàng là không hoàn hảo. Không có triệu chứng, dấu hiệu, hoặc phát hiện trên X-quang nào là nhạy cảm hoặc đặc hiệu để chẩn đoán viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, vì tất cả đều có thể do xẹp phổi, thuyên tắc mạch phổi hoặc phù phổi.
Cần tiến hành nhuộm Gram và cấy mẫu bán định lượng của mẫu đờm, mặc dù không xác định được nhiễm trùng, vì chúng có thể chỉ đạo điều trị theo kinh nghiệm. Lấy mẫu nội soi phế quản dịch tiết đường thở dưới để nuôi cấy định lượng thu được các mẫu vật đáng tin cậy hơn có thể phân biệt khuẩn lạc với nhiễm trùng. Thông tin thu được từ việc lấy mẫu nội soi phế quản làm giảm việc sử dụng kháng sinh và hỗ trợ chuyển từ phạm vi bao phủ kháng sinh rộng hơn sang hẹp hơn. Tuy nhiên, nó không làm cải thiện kết quả.
Đo lường các chất trung gian gây viêm trong dịch rửa phế quản hoặc huyết thanh không được chứng minh là đáng tin cậy trong việc quyết định bắt đầu kháng sinh. Dấu hiệu duy nhất có thể xác định một cách đáng tin cậy cả viêm phổi và vi khuẩn gây bệnh là cấy dịch màng phổi (lấy được qua chọc hút dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi) dương tính với mầm bệnh đường hô hấp.
Nuôi cấy máu tương đối đặc hiệu nếu xác định được một mầm bệnh hô hấp nhưng xét nghiệm này không nhạy cảm. Các xét nghiệm phân tử xác định mầm bệnh và các mô hình kháng thuốc trong dịch tiết đường hô hấp đang xuất hiện và có thể hữu ích trong việc hướng dẫn điều trị.
Điều trị bệnh viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm chống lại các vi khuẩn kháng thuốc
Nếu nghi ngờ bị viêm phổi bệnh viện, điều trị bằng kháng sinh được chọn theo kinh nghiệm dựa trên
Mô hình độ nhạy tại địa phương
Các yếu tố nguy cơ bệnh nhân nhiễm tác nhân kháng kháng sinh
Kết quả vi sinh trước đây từ các mẫu của bệnh nhân cho thấy quần cư các mầm bệnh kháng kháng sinh
Nhuộm gram mẫu bệnh phẩm đờm chất lượng tốt
Trong hướng dẫn năm 2007, Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ đã sử dụng các tiêu chuẩn rất rộng để xác định quần thể có nguy cơ nhiễm mầm bệnh kháng kháng sinh, dẫn đến phần lớn bệnh nhân bị bệnh viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (HAP) cần được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng đối với MRSA và Pseudomonas kháng thuốc. Hướng dẫn năm 2016 của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ nhấn mạnh việc sử dụng phổ kháng sinh hẹp hơn theo kinh nghiệm khi có thể (1). Điều trị theo kinh nghiệm đối với bệnh viêm phổi mắc phải tại bệnh viện mà không làm tăng nguy cơ vi khuẩn kháng kháng sinh do đã sử dụng kháng sinh qua đường tĩnh mạch trước đó trong vòng 90 ngày tại cơ sở có tỷ lệ mắc MRSA < 20% (trong số các chủng S. aureus phân lập) và khả năng kháng P. aeruginosa là < 10% đối với kháng sinh kháng pseudomonas theo kinh nghiệm thường được sử dụng, có thể bao gồm bất kỳ một trong những điều sau đây:
Piperacillin/tazobactam
Cefepime
Levofloxacin
Imipenem
Meropenem
Trong điều trị ở những nơi có tỷ lệ MRSA > 20%, cần thêm vancomycin hoặc linezolid. Ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng kháng sinh hoặc không có kháng sinh đồ tại chỗ đáng tin cậy, các khuyến nghị bao gồm liệu pháp ba thuốc sử dụng 2 loại kháng sinh có hoạt tính chống lại Pseudomonas và 1 loại kháng sinh có hoạt tính chống lại MRSA:
Một cephalosporin kháng trực khuẩn mủ xanh (cefepime hoặc ceftazidime) hoặc là một carbapenem kháng trực khuẩn mủ xanh (imipenem, meropenem) hoặc là một beta-lactam/kháng beta-lactamase (piperacillin/tazobactam)
Một fluoroquinolone kháng trực khuẩn mủ xanh (ciprofloxacin hoặc levofloxacin) hoặc là một aminoglycosid (amikacin, gentamicin, tobramycin)
Linezolid hoặc Vancomycin
Trong khi việc sử dụng kháng sinh một cách bừa bãi góp một phần lớn gây ra tình trạng kháng kháng sinh, lựa chọn các kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm là một yếu tố chính quyết định kết quả tốt. Do đó, điều trị phải bắt đầu bằng việc sử dụng ban đầu kháng sinh phổ rộng, đặc biệt là ở những bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng. Bệnh nhân cần phải được đánh giá lại sau khi bắt đầu điều trị từ 2 ngày đến 3 ngày và sau đó thay đổi kháng sinh sang phác đồ phổ hẹp nhất có thể dựa trên đáp ứng lâm sàng và kết quả nuôi cấy và xét nghiệm độ nhạy với kháng sinh.
Khuyến nghị nên dùng phế dụng kế để ngăn ngừa viêm phổi sau mổ. Kê cao đầu giường và giảm thiểu tác dụng an thần cũng như sử dụng kháng sinh cũng có lợi.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Tiên lượng cho bệnh viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
Tử vong liên quan đến viêm phổi bệnh viện cao mặc dù có các kháng sinh hiệu quả. Sự phù hợp của liệu pháp kháng sinh ban đầu rõ ràng cải thiện tiên lượng. Nhiễm trùng vi khuẩn gram âm kháng kháng sinh hoặc gram dương tiên lượng sẽ kém hơn. Tuy nhiên, không phải tất cả tỷ lệ tử vong đều do chính bệnh viêm phổi gây ra; nhiều trường hợp tử vong có liên quan đến các bệnh đi kèm của bệnh nhân.
Những điểm chính
Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện là viêm phổi phát triển sau khi nhập viện ít nhất 48 tiếng ở bệnh nhân không được thở máy.
Các mầm bệnh có thể khác với các vi khuẩn gây bệnh viêm phổi cộng đồng và cần phải có liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu có tác dụng chống lại các vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh.
Chẩn đoán là rất khó khăn, với nuôi cấy ra một mầm bệnh tiềm ẩn từ dịch màng phổi hoặc máu là dấu hiệu đặc hiệu nhất.
Đánh giá lại bệnh nhân từ 2 đến 3 ngày sau khi bắt đầu điều trị và thay đổi kháng sinh dựa trên kết quả nuôi cấy hiện có và dữ liệu lâm sàng.
