Наиболее частые причины тремора
Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Тремор при движениях* | ||
Отмена алкоголя или других веществ (например, бензодиазепинов или опиоидов) | Возбуждение и мелкий тремор, начинающиеся через 24-72 часа после последнего употребления алкоголя или лекарственных препаратов (например, бензодиазепинов) Иногда: артериальная гипертензия, тахикардия или лихорадка (особенно у госпитализированных больных) | Клиническая оценка |
Анамнез приема медикаментов или употребления психоактивных веществ (например, лития, антидепрессантов, стимуляторов) | Уменьшение тремора после прекращения лечения или приема вещества | |
Эндокринные и обменные заболевания, токсический тремор:
| Тремор в сочетании с измененным уровнем сознания (как следствие энцефалопатии), и наличие основного заболевания (например, почечная или печеночная недостаточность) Иногда мультифокальный миоклонус и негативный миоклонус (астериксис) при метаболических причинах тремора Экзофтальм, гиперрефлексия, тахикардия, непереносимость тепла (как проявление гипертиреоза) Выраженная, рефрактерная к лечению артериальная гипертензия (при феохромоцитоме) | Исследование уровня ТТГ Анализ суточной мочи на метанефрины Уровень аммиака, концентрация азота мочевины в крови, глюкозы, кальция и паратгормона Исследование на тяжелые металлы |
Эссенциальный тремор | Прогрессирующий постоянный тремор (4-12 Гц), как правило, симметричный, с вовлечением верхних конечностей и, иногда, головы и голоса, чаще у пациентов с тремором в семейном анамнезом Может подавляться низкими дозами алкоголя или других седативных препаратов | Клиническая оценка |
Физиологический тремор | Мелкий, быстрый (8-13 Гц) тремор, который возникает у здоровых во всех прочих отношениях лиц, который может усиливаться под воздействием некоторых медикаментов или состояний (см. выше). Может подавляться низкими дозами алкоголя или других седативных препаратов | Клиническая оценка |
Тремор покоя | ||
Сбор анамнеза применения препаратов, блокирующих рецепторы дофамина или истощающих запасы дофамина | Уменьшение тремора после прекращения приема препарата | |
Низкочастотный (3-6 Гц) альтернирующий тремор, часто с вовлечением большого и указательного пальцев рук (по типу «скатывания пилюль»), а также подбородка и ног Часто сопровождается другими симптомами, такими как микрография, брадикинезия (замедленность движений), мышечная ригидность и шаркающая походка Чаще всего отягощенного семейного анамнеза по паркинсоническому тремору не наблюдается, как и уменьшения тремора после употребления алкоголя | Специфические клинические критерии Высокая эффективность эмпирического применения дофаминергических препаратов | |
Интенционный тремор | ||
Поражение мозжечка:
| Низкочастотный (< 4 Гц) тремор, чаще всего наблюдаемый на той же стороне, что и атаксия, дисметрия, дисдиадохокинез (неспособность выполнять быстрые чередующиеся движения) и дизартрия В некоторых случаях может иметься отягощенный семейный анамнез (например, при атаксии Фридрейха) | МРТ головного мозга |
Анамнез применения определенных лекарственных средств или других веществ в анамнезе | Уменьшение тремора после прекращения лечения или приема вещества | |
Сложные виды тремора | ||
Тремор Холмса (тремор среднего мозга, тремор красного ядра, рубральный тремор или таламический тремор) | Нерегулярный низкочастотный (< 4,5 Гц) тремор, преимущественно, в проксимальных отделах конечностей Характерно сочетание тремора покоя, постурального и интенционного типов тремора вследствие поражения среднего мозга в области красного ядра (например, при инсульте или рассеянном склерозе) Иногда могут выявляться симптомы атаксии и снижения мышечной силы | МРТ головного мозга |
Нейропатический тремор: | Различные по типу и частоте варианты тремора, как правило, имеющие постуральный и интенционный характер Прочие признаки полинейропатии | Электронейромиография |
Функциональный (психогенный) тремор | Внезапное начало и/или спонтанные ремиссии сложного и меняющегося по своим характеристикам тремора Усиливается «на публике» и уменьшается при отвлечении внимания пациента Ключевой диагностический признак психогенного тремора: "увлечение" тремора, изменение его характера или исчезновение, когда пациент выполняет произвольные ритмичные движения непораженной конечностью | Клиническая оценка |
Различные типы тремора (как правило, с вовлечением проксимальных отделов рук) у детей и подростков, часто - в сочетании с признаками печеночной недостаточности, мышечной ригидностью, неуверенностью при ходьбе, дизартрией, беспричинной улыбкой, слюнотечением, нейропсихическими нарушениями | 24-часовой сбор мочи на экскрецию меди; определение уровня церулоплазмина в сыворотке крови Осмотр глаза с помощью щелевой лампы, с целью определения колец Кайзера-Флейшера вокруг радужной оболочки глаза (вызванные отложением меди) | |
* Классификация треморов может быть подразделена на постуральный и кинетический (который включает в себя простой кинетический и интенционный) треморы. Простой кинетический тремор возникает во время произвольных движений и примерно одинаков во время всего движения. Интенционный тремор возникает во время произвольных движений с нарастанием тремора, когда пораженная конечность приближается к цели. Постуральный тремор является максимальным, когда конечность удерживается в фиксированном положении против силы тяжести. | ||
АМК = азот мочевины крови; Гц = герц; ПТГ = паратиреоидный гормон; ТТГ = тиреотропный гормон. | ||