Фиброма — это доброкачественное новообразование матки, состоящее из мышечной и фиброзной ткани.
Фибромы матки встречаются очень часто, примерно у 70 % женщин европеоидной расы и у 80 % женщин негроидной расы в Соединенных Штатах Америки.
Фибромы могут не вызывать никаких симптомов или могут вызывать аномальное маточное кровотечение, давление или боль в области малого таза, а иногда запор, частые позывы к мочеиспусканию, бесплодие или осложнения беременности.
Для подтверждения диагноза врачи выполняют обследование органов малого таза и обычно ультразвуковое исследование.
Лечение необходимо, только если фибромы вызывают проблемы.
Для уменьшения симптомов или повышения фертильности врачи могут прописать лекарственные препараты для контроля симптомов, но часто необходимо хирургическое вмешательство или процедура для разрушения или удаления фибром.
(фотография ВМС США)
Фиброму также называют лейомиомой или миомой.
Фибромы в матке являются наиболее распространенной доброкачественной опухолью (новообразованием) женских половых путей. В возрасте 45 лет приблизительно у 70 % женщин развивается, по крайней мере, одна фиброма. Многие фибромы небольшие по размеру и не вызывают появления симптомов. Но приблизительно у половины чернокожих женщин и четверти белых женщин в конечном итоге возникают фибромы, которые вызывают появление симптомов.
Знаете ли Вы, что...
|
Причина появления фибром неизвестна. Высокий уровень эстрогенов и, возможно, прогестерона (женских половых гормонов), вероятно, стимулирует их рост. Фибромы могут увеличиться во время беременности (при повышении уровней этих гормонов) и имеют тенденцию уменьшаться в размере после наступления менопаузы (когда уровни резко снижаются).
Фибромы могут быть микроскопическими или величиной с баскетбольный мяч. У многих женщин может присутствовать несколько фибром. Иногда, если фибромы становятся слишком большими, они могут получать недостаточное количество крови. В результате они начинают дегенерировать (ткань начинает отмирать без достаточного кровоснабжения), и это вызывает боль.
Фибромы могут расти в различных частях матки, обычно в стенке (которая имеет три слоя):
Под наружной поверхностью матки (субсерозные фибромы)
В стенке матки (внутристеночные фибромы)
Под внутренним слоем (слизистой оболочки или эндометрия) матки (подслизистые фибромы)
Иногда фибромы растут в других местах, таких как шейка матки (нижняя часть матки) или широкая связка (соединительная ткань, окружающая матку).
Фибромы могут полностью находиться в стенке матки или выпячиваться в другие части тела. Фибромы могут иметь разную форму. Некоторые фибромы растут на ножке (педункулярные фибромы) и могут выпячиваться в брюшную полость, что иногда оказывает давление на окружающие органы, такие как кишечник или мочевой пузырь. Некоторые фибромы прорастают во внутреннюю часть матки (внутриполостные фибромы).
Некоторые злокачественные опухоли матки в ходе визуализирующих исследований выглядят как фибромы и могут вызывать схожие симптомы, например, аномальное кровотечение. Эти злокачественные опухоли встречаются редко, менее чем у 1 % женщин с новообразованиями матки, похожими на фибромы. При подозрении на рак врачи проводят дальнейшее обследование. По данным современных исследований, считается, что типичный тип фибромы не изменяется и не перерождается в злокачественную опухоль.
Где растут фибромы матки
Фибромы могут развиться в разных частях матки:
Некоторые фибромы растут на ножке и могут выпячиваться в брюшную полость или полость матки. Они называются педункулярными фибромами. |
Симптомы фибром
Симптомы зависят от:
расположения в матке;
Размер
количества фибром.
Многие фибромы не вызывают симптомов. Чем больше фиброма, тем более вероятно появление симптомов.
Распространенным симптомом фибром является аномальное маточное кровотечение. Это могут быть обильные менструации или менструации, которые длятся дольше обычного (более 8 дней цикла). Иногда фибромы вызывают кровотечение между менструациями. Кровотечение может быть тяжелым и приводить к анемии.
Фибромы в стенке матки (внутристеночные) могут вызывать обильное кровотечение, затрудняя сокращение матки. Сокращение — это способ матки контролировать кровоток во время менструального цикла или других эпизодов маточного кровотечения.
Фибромы, расположенные под слизистой оболочкой полости матки (подслизистые), вызывают кровотечение, изменяя поверхность полости матки и слизистой оболочки, которая отторгается во время менструации. Фибромы, выступающие в полость матки (внутриполостные), вызывают наибольшее изменение поверхности и обычно вызывают более тяжелое аномальное кровотечение. Изменения в полости матки также могут вызывать бесплодие, блокируя фаллопиевы трубы или затрудняя имплантацию во время беременности, что может препятствовать беременности или повышать риск выкидыша.
Большие фибромы могут вызвать боль, давление и чувство тяжести в области малого таза во время или между менструациями. Это может быть связано с тем, что фибромы увеличивают размер матки в целом, вызывая растягивание брюшной полости (выпирание), или с тем, что матка может давить на окружающие органы, такие как кишечник или мочевой пузырь. Педункулярные фибромы, выступающие в брюшную полость, также могут давить на окружающие органы и ткани и вызывать ощущение давления или боль. Фибромы могут давить на мочевой пузырь, что приводит к более частому и срочному мочеиспусканию. Иногда они давят на другие части мочевыводящих путей и могут блокировать отток мочи. Они могут давить на прямую кишку, вызывая дискомфорт и запор.
Фибромы, растущие на ножке, могут перекрутиться, что блокирует кровоснабжение, и вызвать сильную боль.
Фибромы, которые растут или дегенерируют, могут вызывать давление и боль. Боль из-за дегенерации фибромы может длиться до тех пор, пока она продолжает дегенерировать.
Фибромы, которые не вызывают симптомов до беременности, могут вызвать проблемы во время беременности. Проблемы включают:
ненормальное расположение (предлежание) плода перед родами;
обильная кровопотеря после родов (послеродовое кровотечение).
Диагностика фибром
Визуализация, как правило, ультразвуковое исследование
Врач может заподозрить фиброму, основываясь на симптомах или результатах обследования органов малого таза. Тем не менее, для подтверждения диагноза фибромы матки, зачастую необходимо выполнить визуализирующее обследование.
Визуализационные обследования включают
Трансвагинальное ультразвуковое исследование: Ультразвуковое устройство вводят во влагалище.
Ультразвуковое исследование с введением физиологического раствора (соногистерография): если врачи подозревают наличие подслизистых фибром, они проводят ультразвуковое исследование после введения небольшого количества жидкости в матку для улучшения визуализации ее внутренней части.
Иногда результаты этого исследования сомнительные, и тогда выполняется магнитно-резонансная томография (МРТ).
Если у женщины было аномальное кровотечение, например, очень обильные или длительные менструации или кровотечение между менструациями, врачам может понадобиться исключить рак матки. Можно провести следующие обследования:
Биопсию слизистой оболочки матки (биопсию эндометрия)
расширение и выскабливание (Р и В), которое представляет собой процедуру для взятия образцов ткани в полости матки, иногда вместе с гистероскопией.
При выполнении гистероскопии зонд с камерой вводится в матку через влагалище и шейку матки.. У пациентов, которым выполняется Р и В или гистероскопия, часто используется местная, регионарная или общая анестезия.
Лечение фибром
Лекарственные препараты, применяемые для облегчения симптомов или уменьшения размера фибром
Иногда хирургическое вмешательство для удаления матки целиком или только фибром
Иногда процедуры для разрушения фибром
Большинству женщин с фибромами при отсутствии каких-либо беспокоящих симптомов или другие проблемы, лечение не требуется. Они должны проходить повторные обследования каждые 6–12 месяцев, чтобы врач смог определить, усугубляются ли симптомы или улучшаются и растут ли фибромы. Такое периодическое наблюдение называется активным наблюдением.
В настоящее время доступно несколько методов лечения, в том числе лекарственные препараты и хирургическое вмешательство, если кровотечение или другие симптомы усугубляются или если фибромы значительно увеличиваются.
Лекарственные препараты для лечения фибром
Для облегчения симптомов и уменьшения размера фибром можно применять некоторые лекарственные препараты, но их воздействие носит лишь временный характер. Ни один лекарственный препарат не может излечить фибромы так, чтобы они полностью исчезли.
Лекарственные препараты, используемые для лечения фибром, могут быть гормональными или негормональными.
Лекарственные препараты, которые назначают в первую очередь — это обычно те, которые уменьшают кровотечение, просты в использовании и хорошо переносятся, в том числе:
противозачаточные средства, содержащие эстроген и прогестин;
прогестины (например, внутриматочная спираль [ВМС], выделяющая левоноргестрел);
Транексамовая кислота
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
У некоторых женщин прогестины, назначаемые в виде монотерапии без эстрогена (например, медроксипрогестерона ацетат или мегестрол), иногда помогают контролировать кровотечение, но эти препараты могут не уменьшить размер фибром в той же мере, что аналоги ГнРГ. Они уменьшают кровотечение путем подавления усиленного роста слизистой оболочки матки. При избыточном росте слизистой оболочки матки большее ее количество отслаивается и отторгается. В результате менструальное кровотечение может быть более обильным, чем обычно. Прогестины принимаются перорально. Их можно принимать ежедневно или только с 10 по 14 день каждого менструального цикла. Либо врачи могут назначить женщинам инъекции медроксипрогестерона ацетата каждые 3 месяца, либо могут ввести внутриматочное устройство (ВМУ), которое высвобождает прогестин, называемый левоноргестрел. Противозачаточные средства, содержащие эстроген и прогестин, и ВМС, выделяющие левоноргестрел, являются хорошим вариантом для женщин, которые также хотят получить контрацептивный эффект. Тем не менее, эти лекарственные препараты могут вызывать неприятные побочные эффекты, такие, как увеличение веса, депрессия и нерегулярные кровотечения.
Транексамовая кислота предотвращает быстрое разрушение сгустков крови (которые образуются в организме, чтобы остановить кровотечение). В результате кровотечение уменьшается.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут ослабить боль, но не могут уменьшить кровотечение.
К другим лекарственным препаратам, которые иногда используются для лечения фибромы, проявляющейся симптомами, относятся:
аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ);
антипрогестины;
селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР);
Даназол
Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) используются в случаях, если другие лекарственные препараты неэффективны, кровотечение является стойким и у женщины развилась анемия (слишком малое количество эритроцитов в крови). Аналоги ГнРГ являются либо агонистами (например, лейпролид), либо антагонистами (например, элаголикс и элуголикс). Оба типа аналогов могут уменьшать размер фибром и ослаблять кровотечение, создавая временное состояние, похожее на менопаузу, из-за чего организм вырабатывает меньше эстрогена и прогестерона. Поскольку они уменьшают размер фибромы и снижают кровотечение, аналоги ГнРГ можно назначать до хирургического вмешательства, чтобы облегчить удаление фибромы, уменьшить кровопотерю и тем самым снизить риски хирургического вмешательства.
Лекарственные препараты могут назначаться в виде таблеток, инъекций или имплантироваться в виде гранул под кожу. Нафарелин, еще один агонист ГнРГ, можно применять в виде назального спрея.
Агонисты ГнРГ обычно принимают в течение менее 6 месяцев. Если принимать долгое время, они могут уменьшить плотность костной ткани и увеличить риск развития остеопороза. Для предотвращения потери плотности костной ткани вместе с агонистами ГнРГ можно принимать низкие дозы эстрогена, обычно в сочетании с прогестином (лекарственным препаратом, похожим на гормон прогестерон).
В течение 6 месяцев после прекращения приема агонистов ГнРГ фибромы могут увеличиваться до того размера, который был до лечения.
Антипрогестины, такие как мифепристон и родственные лекарственные препараты, ингибируют активность гормона прогестерона. В результате, матка и фибромы уменьшаются.
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР), такие как ралоксифен и родственные лекарственные препараты, нейтрализуют некоторые эффекты эстрогена. Они могут быть не столь эффективными, как другие лекарственные препараты.
Даназол (синтетический гормон, связанный с тестостероном) ингибирует активность эстрогена и прогестерона. Он редко используется и имеет много побочных эффектов, таких как увеличение массы тела, угревая сыпь, усиленный рост волос на теле (гирсутизм), отек лодыжек, выпадение волос на голове и снижение тембра голоса.
Процедуры для лечения фибром
Для лечения фибром доступен ряд минимально инвазивных процедур. Они обычно используются, если лекарственные препараты неэффективны, и женщина не хочет хирургического вмешательства или у нее есть медицинские причины, по которым ей не следует подвергаться хирургическому вмешательству.
После выполнения одной из этих процедур женщины должны предохраняться от беременности. Неизвестно, безопасно ли выполнение этих процедур для течения беременности.
При выполнении эмболии маточной артерии используется анестетик, чтобы обезболить небольшой участок поверхности бедра, проколоть небольшое отверстие или сделать надрез. Затем тонкая гибкая трубка (катетер) вставляется через разрез в главную артерию бедра (бедренную артерию). Катетер присоединяется к артериям, которые снабжают кровью фибромы, и вводятся синтетические мелкие частицы. Частицы перемещаются по малым артериям, питающим фибромы, и блокируют их. В результате фиброма отмирает, а затем уменьшается в размере. Остальная часть матки при этом, по-видимому, не повреждается. Однако неизвестно, вырастет ли фиброма заново (из-за повторного открытия заблокированных артерий или формирования новых артерии).
После эмболизации маточной артерии большинство женщин испытывают боль и спазмы в области малого таза, тошноту, рвоту, жар, усталость и мышечные боли. Эти симптомы развиваются в течение 48 часов после процедуры и постепенно уменьшаются в течение 7 дней. В матке или окружающих тканях может развиться инфекция. После этой процедуры женщина восстанавливается быстрее, чем после гистерэктомии или миомэктомии, но у нее может быть больше осложнений и больше повторных визитов к врачу. Если фиброма продолжает доставлять проблемы или повторно вырастает после эмболизации, рекомендуется гистерэктомия.
При фокусированной ультразвуковой операции под контролем магнитно-резонансной томографии происходит разрушение фибром под воздействием звуковых волн.
Хирургическое лечение фибром
Хирургическое вмешательство обычно рассматривается у женщин, у которых наблюдается одно из следующих:
Фибромы, которые быстро увеличиваются в размере
Кровотечение, которое продолжается или рецидивирует, несмотря на медикаментозное лечение или минимально инвазивные процедуры
Сильная или постоянная боль
Большие фибромы, которые вызывают проблемы, такие, как частое мочеиспускание, запоры, боли во время полового акта или блокаду мочевыводящих путей
Для женщин, которые хотят забеременеть, фибромы, которые привели к бесплодию или повторным выкидышам
Если женщина больше не желает иметь детей или хочет полностью вылечиться, хорошим вариантом может быть гистерэктомия.
Существует несколько разновидностей хирургического вмешательства. Рекомендуемый тип хирургического вмешательства зависит от размера, количества и расположения фибром. Тем не менее, прежде чем принимать решение о лечении, женщина должна поговорить с врачом о проблемах, которые могут возникнуть в результате каждого типа хирургического вмешательства, чтобы она могла принять обоснованное решение.
Хирургическое вмешательство с целью удаления фибром традиционно включает одну из следующих процедур:
Гистерэктомия: удаление матки. Пациенты могут обсудить со своим врачом вопрос удаления шейки матки, яичников и фаллопиевых труб. Гистерэктомия является единственным методом радикального решения проблем с фибромами. Тем не менее, после выполнения гистерэктомии женщины не могут иметь детей. Таким образом, гистерэктомию выполняют только женщинам, которые не желают забеременеть.
Миомэктомия: Удаление только фибром. В отличие от гистерэктомии большинство женщин, которым выполняют миомэктомию, могут иметь детей. Кроме того, некоторые женщины чувствуют себя психологически лучше, когда у них сохраняется матка. Тем не менее, после выполнения миомэктомии могут вырасти новые фибромы, и около 25 % женщин подвергаются гистерэктомии приблизительно через 4–8 лет.
Для проведения гистерэктомии хирурги могут использовать один из следующих методов:
Лапароскопия: Возле или выше пупка делается один или несколько небольших разрезов, а затем через разрезы вводится зонд с камерой (лапароскоп) и хирургическими инструментами.
Лапаротомия: В брюшной полости делается разрез длиной несколько сантиметров.
Вагинальная гистерэктомия: Матку удаляют через влагалище, иногда при помощи лапароскопии. Разрез делается во влагалище. Нет необходимости делать разрез в брюшной полости.
Лапароскопия может быть выполнена с использованием робота. Робот представляет собой устройство, которое используется для управления и манипуляции хирургическими инструментами, вставленными вместе с лапароскопом. Лапароскоп отправляет трехмерное изображение внутренних органов на пульт управления. Хирург видит изображение на пульте управления, а компьютер преобразовывает движения их рук в точные движения хирургических инструментов.
Для выполнения миомэктомии хирурги могут использовать
Гистероскопия: Хирург вводит прибор с оптическим аппаратом, похожий на телескоп (гистероскоп), через влагалище в матку. Используя инструменты, вставленные через этот зонд, хирург может разрезать ткань и удалить фибромы на внутренней стороне матки.
Лапароскопия
Лапаротомия
Лапароскопия и гистероскопия являются амбулаторными процедурами, и восстановление происходит быстрее, чем восстановление после лапаротомии. Тем не менее, иногда удаление фибром с помощью лапароскопии или гистероскопии может быть затрудненным или невозможным, например, в случаях, когда есть несколько фибром, когда они очень большие или когда они глубоко вросли в стенку матки. В таких случаях врач выполняет лапаротомию.
Иногда выполнение гистерэктомии предпочтительнее миомэктомии или может потребоваться по нескольким причинам:
Женщина не желает сохранять детородную функцию.
После выполнения миомэктомии фибромы могут снова начать расти.
У женщин могут быть заболевания, которые усложняют удаление фибром. Эти расстройства включают в себя эндометриоз и аномальные тяжи рубцовой ткани в матке или в малом тазу (спайки).
Гистерэктомия может снизить риск развития новых или более серьезных заболеваний, особенно если у женщины есть факторы риска развития конкретного заболевания. Эти заболевания включают эндометриоз, рак шейки матки и рак эндометрия (рак слизистой оболочки полости матки). Например, женщины с синдромом Линча подвержены повышенному риску развития рака эндометрия.
Другие методы лечения были неэффективными.
Во время миомэктомии или гистерэктомии часто выполняется процедура морцелляции. В ходе этой процедуры, хирурги измельчают фибромы или ткань матки на мелкие фрагменты, чтобы их можно было извлечь через меньший разрез. В редких случаях у женщин с фибромами присутствует рак матки, который не подозревается и не диагностируется. Если у таких женщин выполняется морцелляция, раковые клетки могут распространяться в брюшную полость и в область малого таза. В таких случаях рак может развиться в других местах. Врачи могут использовать хирургические методы для предотвращения распространения ткани, например, использовать специальный пакет (контейнер эндобаг), чтобы захватить все кусочки фибромы и удалить их из организма. Перед хирургическим вмешательством по поводу фибромы женщины, если у них есть какие-либо настораживающие симптомы, должны пройти обследование на предмет рака матки и, если выполняется морцелляция, они должны быть проинформированы об очень небольшом риске распространения раковых клеток.
Во время гистероскопии или лапароскопии для разрушения, а не удаления фибром может производиться радиочастотная абляция фибромы. Врач вводит иглу, которая передает электрический ток или тепло в фиброму с целью разрушения ее ядра. После выполнения этих процедур фибромы могут вырасти вновь. В таких случаях рекомендуется другое лечение или выполнение гистерэктомии.
Выбор метода лечения фибром
Выбор метода лечения фибром зависит от индивидуальных для женщины обстоятельств, однако женщина и ее врачи могут обсудить имеющиеся варианты, опираясь на следующие общие рекомендации:
Если фиброма не вызывают симптомов: лечение не проводится, но продолжается последующее наблюдение у врача.
Если женщина вступает в менопаузу или находится в менопаузе: проводится обследование на рак матки при наличии аномального маточного кровотечения и, если результаты в норме, продолжается последующее наблюдение у врача, чтобы посмотреть, исчезнут ли симптомы, что обычно происходит с уменьшением размеров фибром после наступления менопаузы.
Если фибромы вызывают симптомы: большинство женщин начинают с приема лекарственных препаратов, за исключением случаев, когда хирургическое вмешательство, скорее всего, будет гораздо более эффективным (например, при фибромах очень большого размера или при внутриполостных подслизистых фибромах). Если лекарственные препараты неэффективны, врачи проводят минимально инвазивную процедуру или хирургическое вмешательство.
Если фибромы вызывают бесплодие: проводится миомэктомия для удаления фибром.
Если симптомы тяжелые, а другие виды лечения неэффективны, особенно если женщина не хочет беременеть: проводится гистерэктомия, возможно, с предшествующим медикаментозным лечением.
