На поздних сроках беременности (после 20 недель) у 3–4 % женщин возникают вагинальные кровотечения. Кровотечение может быть сигналом того, что существует риск потери ребенка или массивного кровотечения (кровоизлияния). В редких случаях потеря крови настолько велика, что артериальное давление понижается до угрожающего уровня (приводя к шоку), или образуются небольшие сгустки крови по всему кровотоку (так называемый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).
Женщины с вагинальным кровотечением на поздних сроках беременности должны немедленно обратиться к врачу для обследования, поскольку кровотечение может быть связано с осложнениями, угрожающими безопасности женщины и/или плода.
Причины вагинального кровотечения на поздних сроках беременности
Наиболее распространенной причиной кровотечения на поздних сроках беременности является
Начало родовой деятельности
На поздних сроках беременности у некоторых женщин через влагалище выходит слизистая пробка (скопление слизи в шейке матки). Слизистая пробка обычно представляет собой липкий маленький шарик и часто на ней присутствуют прожилки крови. Слизистая пробка не является признаком начала родов, но часто это сигнал о том, что роды начнутся в течение следующей недели. Как правило, роды начинаются с небольшого выделения крови, смешанной со слизью из влагалища. Эти выделения, называемые кровянистыми выделениями, появляются из-за разрывов мелких вен во время раскрытия шейки матки для прохождения плода через влагалище. Количество крови в этих выделениях незначительное.
Более серьезные, но менее распространенные причины (см. таблицу Некоторые причины и признаки вагинального кровотечения на поздних сроках беременности), включают следующее:
При предлежании плаценты плацента прикрепляется не к верхней, а к нижней части матки. Если плацента находится в нижней части матки, она может частично или полностью перекрыть шейку матки (нижнюю часть матки), через которую должен проходить плод. Кровотечение может возникнуть внезапно или когда врач осматривает шейку матки, чтобы определить, раскрывается ли она и начались ли роды. Предлежание плаценты является причиной примерно 20 % кровотечений на поздних сроках беременности и наиболее часто происходит в 3-м триместре. На ранних сроках беременности плацента может располагаться низко, но обычно она самостоятельно перемещается до наступления 3-го триместра.
Предлежание сосудов — это редкое состояние, при котором кровеносные сосуды, обеспечивающие плод кровью (через пуповину), прорастают через шейку матки, перекрывая проход для плода. Когда начинаются роды, эти маленькие кровеносные сосуды могут разорваться, лишая плод поступления крови. Поскольку плод имеет относительно небольшое количество крови, потеря даже малого количества может оказаться серьезной и даже смертельной для плода.
При отслоении плаценты она отделяется от матки до родов. Точная причина такого отслоения неизвестна, но оно может случиться из-за нарушения притока крови к плаценте. Иногда отслоение плаценты происходит после травмы, полученной в автокатастрофе. Кровотечение может быть более серьезным, чем кажется, поскольку какая-то или большая часть крови может оказаться за плацентой и находиться, таким образом, вне зоны видимости. Отслоение плаценты является наиболее распространенной причиной кровотечения на поздних сроках беременности, которая несет в себе угрозу жизни и на которую приходится примерно 30 % случаев. Отслоение плаценты может произойти в любое время, но чаще всего это бывает в течение 3-го триместра.
Разрыв матки может произойти в процессе родов. Это практически всегда случается в тех случаях, когда матка женщины была повреждена и имеет рубцовую ткань. Такое повреждение может произойти во время кесарева сечения или другого хирургического вмешательства на матке (например, миомэктомия или удаление фибром матки).
Кровотечение также может быть результатом заболевания, не связанного с беременностью.
Факторы риска
Различные обстоятельства (факторы риска) увеличивают опасность заболеваний, которые вызывают кровотечения на поздних сроках беременности.
Факторы риска предлежания плаценты включают следующее:
кесарево сечение в предыдущей беременности;
одна или более предыдущая беременность;
предлежание плаценты в предыдущей беременности;
возраст старше 35 лет;
курение сигарет;
экстракорпоральное оплодотворение (оплодотворение яйцеклетки в лаборатории и перенос эмбриона в матку).
Факторы риска предлежания сосудов включают следующее:
плаценту, расположенную в нижней части матки;
плаценту, которая разделена на отделы;
Факторы риска отслоения плаценты включают:
возраст старше 35 лет;
одна или более предыдущая беременность;
употребление кокаина;
отслоение плаценты в предыдущей беременности;
недавняя травма органов брюшной полости (которая, например, может произойти в автомобильной аварии).
Факторы риска разрыва маткивключают следующее:
кесарево сечение в предыдущей беременности;
любое предшествующее хирургическое вмешательство на матке;
возраст старше 30 лет;
предыдущие инфекции матки;
искусственное начало (стимулирование) родов;
травму, например, в результате автокатастрофы;
роды более чем пяти детей;
слишком малые интервалы между беременностями;
приращение плаценты (плацента, которая врастает слишком глубоко в матку или прорастает через нее).
Обследование при вагинальном кровотечении на поздних сроках беременности
Основная задача врачей — исключить потенциально серьезные причины кровотечения (такие как отслоение плаценты, предлежание плаценты, предлежание сосудов и разрыв матки). Если оценка состояния женщины исключает эти серьезные причины, врачи, как правило, диагностируют наиболее распространенную причину — начало родов, показателем чего являются кровянистые выделения.
Настораживающие признаки
Любое вагинальное кровотечение на поздних сроках беременности считается тревожным признаком, за исключением слизистой пробки или кровянистых выделений, которые содержат лишь небольшое количество крови и не продолжаются долго.
Врачи особенно обеспокоены по поводу женщин, у которых возник обморок, головокружение или учащенное сердцебиение — симптомы, указывающие на очень низкое артериальное давление.
Следующие симптомы также являются поводом для беспокойства:
напряженная, болезненная матка;
отсутствие сердцебиения или медленный сердечный ритм у плода;
остановка родов и утрата мышечного тонуса матки.
Когда обращаться к врачу
Женщина с вагинальным кровотечением на поздних сроках беременности должна немедленно обратиться в больницу. Однако если она подозревает, что это не кровотечение, а кровянистые выделения, то ей следует сначала обратиться к врачу. Врач может определить, когда она должна явиться для осмотра в зависимости от количества и длительности кровотечения и наличия признаков начала родов.
Что делает врач
Врач сначала расспрашивает о кровотечении и других симптомах, а также о медицинском анамнезе. Затем проводят физикальное обследование. Результаты сбора анамнеза и проведения физикального обследования часто позволяют предположить причину боли и определить, какие анализы могут потребоваться (см. таблицу Некоторые причины и характеристики влагалищного кровотечения на поздних сроках беременности).
Врач задает вопросы о кровотечении:
как долго оно продолжается;
Насколько сильное.
какого цвета кровь;
имеет ли женщина или имела ли ранее другие симптомы (например, боль в животе, головокружение, обмороки).
Женщину расспрашивают о ее беременностях: сколько раз она была беременна, сколько у нее детей, были ли у нее выкидыши или аборты, а также были ли какие-либо проблемы в предыдущих беременностях. У женщины спрашивают, не было ли разрыва оболочек (не отошли ли воды) — обычно, признак того, что роды начинаются или уже начались.
Врач расспрашивает об обстоятельствах, которые повышают риск наиболее распространенных и серьезных причин кровотечений, а также о факторах риска развития этих причин, в частности, кесарево сечение в предыдущей беременности.
В процессе медицинского осмотра врач, в первую очередь, ищет признаки существенной кровопотери, например, учащенное сердцебиение и низкое артериальное давление. Он также проверяет частоту сердечных сокращений плода и, если это возможно, начинает постоянный мониторинг сердечного ритма плода (с помощью электронного мониторинга сердцебиения плода). Врач осторожно надавливает на живот, чтобы определить, насколько увеличилась матка, есть ли болезненные ощущения и в норме ли мышечный тонус. Затем он проводит обследование органов малого таза. Он обследует шейку матки с помощью инструмента, который расширяет стенки влагалища (зеркала).
Обычно, когда роды уже близко, врач обследует шейку матки рукой в перчатке (пальцевое исследование шейки матки), чтобы определить, насколько она раскрыта и как расположен плод (см. Роды). Однако если кровотечение происходит на поздних сроках беременности, то до проведения этого осмотра делают УЗИ, чтобы проверить предлежание плаценты и предлежание сосудов. Если присутствует какая-либо из патологий, осмотр не проводят, поскольку это может усилить кровотечение. Женщины, знающие, что у них предлежание плаценты или сосудов, имеют право напомнить врачам о своем диагнозе и отказаться от пальцевого исследования шейки матки. (Можно провести тщательный осмотр с помощью зеркала).
Некоторые причины и характеристики вагинальных кровотечений на поздних сроках беременности
Причина | Распространенные признаки* | Подход к диагностике†,‡ |
|---|---|---|
Начинаются с отхождения небольшого количества крови, иногда смешанной со слизью (слизистая пробка или кровянистый выделения) Сокращения матки через регулярные промежутки времени плюс раскрытие, истончение и сглаживание шейки матки | Обследование органов малого таза и мониторинг основных показателей жизнедеятельности женщины Мониторинг частоты сердечных сокращений плода | |
Отслоение плаценты (преждевременное отделение плаценты от матки) | Боль или болезненность при прикосновениях к матке Выделение темной крови со сгустками или ярко-красной крови, кровотечение может быть незначительным или сильным Иногда пониженное артериальное давление, сопровождающееся обмороком, головокружением или учащенным сердцебиением Иногда нарушение сердечного ритма у плода | Обследование органов малого таза и мониторинг основных показателей жизнедеятельности женщины Мониторинг частоты сердечных сокращений плода Общий анализ крови и анализы крови, позволяющие определить, нормально ли сворачивается кровь Часто ультразвуковое исследование |
Предлежание плаценты (аномально расположенная плацента) | Безболезненные вагинальные кровотечения Незначительная болезненность или ее отсутствие при прикосновениях к матке Часто низкорасположенная плацента, обнаруженная на более ранних сроках беременности при ультразвуковом исследовании | Общий анализ крови Ультразвуковое исследование |
Предлежание сосудов (рост кровеносных сосудов плода через шейку матки, блокирующий проход для плода) | Безболезненные вагинальные кровотечения Часто признаки родов, например, схватки через регулярные интервалы времени Аномальный сердечный ритм у плода Иногда подозревается на основании результатов стандартного скринингового ультразвукового исследования | Трансвагинальное ультразвуковое исследование с использованием методов для наблюдения за кровотоком (цветовая доплеровская эхография) |
Сильные боли в брюшной полости и болезненность при прикосновении к животу Прекращение схваток и часто потеря мышечного тонуса матки Ребенок возвращается обратно по родовому каналу Небольшое или умеренное вагинальное кровотечение Отсутствие сердцебиения или замедленный сердечный ритм у плода Частое сердцебиение у женщины Обычно предшествующее кесарево сечение или другое хирургическое вмешательство на матке в анамнезе | Подозрение врача, основанное на характерных симптомах Экстренное кесарево сечение | |
* К признакам относятся симптомы и результаты проведенного врачом обследования. Указанные признаки являются типичными, но присутствуют не всегда. | ||
† У беременных женщин с тревожными симптомами врач оценивает основные показатели жизнедеятельности матери, проводит физикальное обследование и оценивает плод с помощью монитора частоты сердечных сокращений плода или ультразвукового исследования. | ||
‡ Как правило, женщинам с кровотечением на поздних сроках беременности проводят ультразвуковое исследование; также обычно выполняют общий анализ крови с подсчетом форменных элементов, анализ крови на группу и резус-фактор (положительный или отрицательный). | ||
Проведение анализов
Проводятся следующие обследования:
Мониторинг частоты сердечных сокращений плода
Ультразвуковое исследование
Общий анализ крови с подсчетом форменных элементов
Иногда анализы крови для определения показателей свертываемости крови
Определение группы крови и резус-фактора (положительный или отрицательный)
Если во время беременности возникает кровотечение, врач оценивает основные показатели жизнедеятельности матери, проводит физикальное обследование и оценивает плод с помощью монитора частоты сердечных сокращений плода или ультразвукового исследования.
Также проводится ультразвуковое исследование для выявления причины кровотечения. Для определения местоположения плаценты, пуповины и кровеносных сосудов можно использовать ультразвуковое устройство, вводимое во влагалище (трансвагинальное ультразвуковое исследование). Таким образом, оно помогает врачам исключить или определить предлежание плаценты и предлежание сосудов. Однако ультразвуковое исследование не всегда позволяет обнаружить отслоение плаценты. Врачи оценивают вероятность отслоения плаценты и разрыва матки на основании результатов физикального обследования, включая информацию о факторах риска.
Проводится общий анализ крови с подсчетом форменных элементов. Определяется группа крови и резус-фактор, для того чтобы подобрать донора с совместимой группой в случае, если женщине потребуется переливание крови. Если кровотечение обильное или если врачи подозревают отслоение плаценты, проводят анализы крови для выявления диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Лечение вагинального кровотечения на поздних сроках беременности
По возможности лечат болезнь, вызвавшую кровотечение.
При отслоении плаценты или предлежании плаценты, если роды не требуются, а беременная женщина и плод здоровы, обычно рекомендуется госпитализация. Там женщину и плод могут наблюдать, а также там имеется все необходимое для лечения. Если кровотечение прекращается, женщину могут выписать ее домой. Если кровотечение продолжается или усиливается или если предполагаемая дата родов уже близко, то проводят роды. Женщине с предлежанием плаценты требуется кесарево сечение. Женщины, у которых имеется отслоение плаценты, могут рожать вагинальным путем или путем кесарева сечения.
Если диагностировано предлежание сосудов, врачи планируют кесарево сечение до начала родов, обычно на сроке 34–37 недель беременности. Однако если у женщины с предлежанием сосудов начинается кровотечение, может возникнуть необходимость выполнить кесарево сечение в кратчайшие сроки.
Если произошел разрыв матки, ребенка извлекают немедленно. Матку восстанавливают хирургическим путем.
Если женщина потеряла много крови, ей вводят жидкость внутривенно. Если вливаний жидкости недостаточно, ей делают переливание крови.
Ключевые моменты
Как правило, небольшие выделения из влагалища с примесью крови и слизи (кровянистые выделения) являются признаками начала родов.
Тяжесть кровотечения не всегда указывает на серьезность причины.
Ультразвуковое исследование проводится, чтобы помочь врачам выявлять серьезные заболевания, которые могут вызывать кровотечения на поздних сроках беременности.
Женщина с кровотечением на поздних сроках беременности может быть госпитализирована, чтобы и ее, и плод могли наблюдать и обеспечить им медицинскую помощь в случае необходимости.
При сильном кровотечении женщине может потребоваться внутривенное введение жидкости или переливание крови.
