Генитально-тазовая боль/нарушение проникновения включает боль во время полового акта или другой сексуальной активности, предполагающей проникновение и непроизвольное сокращение мышц вокруг отверстия влагалища (синдром мышцы, поднимающей задний проход, или вагинизм), делая половой акт болезненным или невозможным.
Большинство женщин с генитально-тазовой болью/расстройством проникновения боятся проникновения и не переносят введения какого бы то ни было предмета во влагалище (например, при половом акте, тампона или при обследовании органов малого таза).
У женщин это нарушение может развиться после болезненного полового акта (из-за сухости влагалища или сексуальной травмы) или же по неизвестной причине.
Врачи ставят диагноз генитально-тазовой боли/нарушения проникновения на основании симптомов, гинекологического обследования и специфических критериев.
Могут помочь смазки, анестезирующие (обезболивающие) гели для местного применения, упражнения для расслабления мышц таза, упражнения для того, чтобы женщина чувствовала себя комфортно при влагалищном контакте самостоятельно или со своим партнером, или физиотерапия органов малого таза.
(См. также Общие сведения о сексуальной дисфункции у женщин).
Боль во время полового акта может возникать в следующих местах:
Вульва (наружные женские гениталии, включая половые губы, клитор и отверстие влагалища) — провоцируемая вестибулодиния: возникает при прикосновении к вульве, даже при легком надавливании.
Влагалище — диспареуния: возникает при введении предмета во влагалище.
Живот — глубокая диспареуния: возникает в животе при введении предмета во влагалище.
Боль может ощущаться как жжение, острая боль или спазмы. Мышцы малого таза обычно становятся напряженными, что усиливает боль, будь то поверхностную или глубокую.
При генитально-тазовой боли/нарушении проникновения мышцы вокруг отверстия влагалища непроизвольно сжимаются, когда женщина думает о половом акте или пытается совершить половой акт (или при любом введении чего-либо во влагалище, как, например, во время обследования органов малого таза).
Многие женщины с генитально-тазовой болью/нарушением проникновения также испытывают трудности в достижении возбуждения и/или сложности в достижении оргазма.
Анатомия наружных женских половых органов
Причины генитально-тазовой боли/нарушения проникновения
Причины генитально-тазовой боли/нарушения проникновения зависятот того, является ли боль поверхностной или глубокой.
Боль в вульве
Боль в вульве может иметь следующие причины:
Повышенная чувствительность области гениталий к боли (что может произойти при провоцируемой вестибулодинии)
Грудное вскармливание, которое может вызвать сухость влагалища из-за низких уровней эстрогена
Мочеполовой синдром менопаузы (изменения во влагалище и мочевыводящих путях, которые могут возникать в менопаузе)
Недостаток смазки часто является результатом недостаточной прелюдии
Воспаление или инфекция в области половых органов (в том числе генитальный герпес и грибковые инфекции) или бартолиновых желез (маленькие железы по обе стороны входа во влагалище)
Аллергическая реакция на противозачаточные пенки или желе или латексные презервативы
Воспаление или инфекции мочевыводящих путей
Травмы в области половых органов
Наличие в анамнезе сексуальной травмы
Прием антигистаминных препаратов, который может вызвать небольшую временную сухость влагалища
Лучевая терапия оказывает воздействие на влагалище, что может сделать влагалище менее эластичным и привести к образованию рубцов, делая область вокруг влагалища уже и короче
Мочеполовой синдром менопаузы относится к изменениям во влагалище и мочевыводящих путях, которые происходят после менопаузы. Ткани влагалища могут стать тонкими, сухими и с трудом растягиваться, а смазывание при половом акте является недостаточным. Эти изменения происходят потому, что уровень эстрогенов снижается у женщин после менопаузы. Эти изменения могут приводить к болезненности при половом акте. Симптомы со стороны мочевыводящих путей, которые могут возникать в менопаузе, включают неотложную потребность в мочеиспускании (неотложном мочеиспускании) и частые инфекции мочевыводящих путей.
Провоцируемая вестибулодиния (боль в области входа во влагалище, называемой преддверием влагалища) может возникать в первый раз, когда что-то (например, тампон, зеркало или пенис) вводится во влагалище (проникновение). Или она может развиться у женщины, которая испытывала комфортное, безболезненное проникновение. Вестибулодиния может возникать в результате сочетания факторов, включая следующие:
Воспаление или иммунная реакция (которая может возникать в результате контакта с раздражающим веществом, контактным раздражением, инфекцией или лекарственным препаратом)
Повышенное количество нервных волокон (которые иногда присутствуют при рождении), что делает область более чувствительной к боли
Менопауза или другие причины снижения выработки эстрогена
Проблемы с мышцами тазового дна (мышцы, расположенные в нижней части малого таза и поддерживающие органы малого таза, включая влагалище)
Провоцированная вестибулодиния может возникать при синдромах хронической боли, включая фибромиалгию, интерстициальный цистит и синдром раздраженного кишечника. Кроме того, некоторые заболевания соединительной ткани (такие как Синдром Элерса-Данло) увеличивают риск провоцированной вестибулодинии.
Боль во влагалище
Боль во влагалище во время или после полового акта может возникать в результате следующего:
вагинит (бактериальный вагиноз, дрожжевые инфекции или трихомонадная инфекция);
В редких случаях врожденные аномалии (такие, как аномальная перегородка внутри влагалища) или девственная плева, препятствующая введению полового члена
Хирургическое вмешательство, которое приводит к сужению влагалища (например, для восстановления тканей, разорванных во время родов, или для коррекции пролапса органов малого таза)
синдром мышцы, поднимающей задний проход (ранее называвшийся вагинизмом);
миофасциальная боль (боль, вызванная напряжением и болезненностью в областях мышц, называемых триггерными точками);
новообразования в области малого таза (например, опухоли и кисты яичников);
полосы рубцовой ткани (спайки) между органами в области малого таза, которые могут сформироваться после инфекции, хирургического вмешательства или лучевой терапии в случае рака органов малого таза (например, мочевого пузыря, матки, шейки матки, фаллопиевых труб или яичников).
Термин «синдром мышцы, поднимающей задний проход», в значительной степени заменил термин «вагинизм», поскольку симптомы вагинизма обычно возникают в результате дисфункции мышц леватора заднего прохода. Синдром мышцы, поднимающей задний проход, — это непроизвольное сокращение леватора заднего прохода, который является основной мышцей тазового дна. Это расстройство может возникнуть из-за страха, что половой акт будет болезненным. Оно часто начинается при первой попытке полового акта, но может развиться позже после периодов стресса либо как последствие болезненного полового акта или перенесенной сексуальной травмы. Если женщины боятся, что секс будет болезненным, их мышцы таза могут автоматически напрягаться всякий раз, когда ожидается или предпринимается попытка полового акта.
Девственная плева представляет собой оболочку, которая окружает или в очень редких случаях закрывает отверстие влагалища. Когда женщины впервые вступают в половую связь, девственная плева, если она ранее не растягивалась (например, при использовании тампона или сексуальной стимуляции пальцем внутри влагалища), может порваться, вызывая некоторую боль и кровотечение. Иногда женщины рождаются с аномально плотной девственной плевой.
Глубокая боль в животе
Боль глубоко в животе во время или после полового акта может возникать в результате следующего:
инфекции шейки матки, матки или фаллопиевых труб (воспалительное заболевание органов малого таза), которые могут привести к скоплению гноя (абсцессы) в области малого таза;
миофасциальная боль;
новообразования в области малого таза (например, опухоли и кисты яичников);
полосы рубцовой ткани (спайки) между органами в области малого таза, которые могут сформироваться после инфекции, хирургического вмешательства или лучевой терапии в случае рака органов малого таза (например, мочевого пузыря, матки, шейки матки, фаллопиевых труб или яичников).
По возможности лечат причину глубокой боли в животе во время полового акта. Это может быть прием антибиотиков для лечения инфекции органов малого таза или хирургическое вмешательство для лечения эндометриоза или фибром матки.
Симптомы генитально-тазовой боли/нарушения проникновения
Генитально-тазовая боль/нарушение проникновения могут возникать в первую очередь при введении чего-либо во влагалище (тампон, зеркало или пенис). Либо у женщины могло никогда не быть безболезненного полового акта. Например, боль может возникать даже в том случае, если у нее не было боли во время полового акта в прошлом. Боль часто описывается как жгучая или острая.
У женщин с генитально-тазовой болью/нарушением проникновения может наблюдаться сильный страх и беспокойство в отношении боли до или во время проникновения во влагалище. Когда женщины ожидают, что боль будет повторяться во время проникновения, их вагинальные мышцы напрягаются, делая попытки полового акта еще более болезненными.
Неспособность к половому акту вызывает у женщины стресс и может стать причиной напряженных отношений с партнером. Она вызывает значительный стресс у женщины, которая хочет забеременеть.
Диагностика генитально-тазовой боли/нарушения проникновения
Обследование врачом на основании специальных критериев
Диагноз генитально-тазовой боли/нарушения проникновения основывается на описании женщиной проблемы, в том числе времени и места ощущения боли, а также на результатах гинекологического обследования. Гинекологическое обследование может выявить или исключить физические патологии.
Если у женщины в анамнезе присутствует боль во влагалище, ожидание боли и непроизвольное сокращение мышц вокруг входа во влагалище может затруднить обследование органов малого таза. Этот вопрос можно обсудить с врачом перед обследованием. Некоторые стратегии, позволяющие сделать обследование органов малого таза более переносимым, включают следующие:
Женщина и ее врач могут обсудить обследование до его начала и договориться о том, как общаться во время обследования.
Женщина может держать зеркало, чтобы видеть, что видит во время обследования врач, что дает врачу возможность показать ей все обнаруженные проблемы.
Женщина может положить свою руку на руку врача, чтобы во время обследования у нее было больше возможностей контролировать ситуацию.
Область отверстия влагалища и вокруг него обследуется на наличие возможных причин, таких как признаки воспаления или патологий.
Чтобы определить место возникновения боли, врач может использовать ватный тампон, чтобы прикоснуться к различным областям вокруг влагалища и/или во влагалище.
Врачи также могут надавливать на мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, чтобы выявить болезненность.
Врач проверяет напряженность мышц таза вокруг влагалища, вводя один или два пальца в перчатках во влагалище. Чтобы проверить матку и яичники на наличие патологий, врач затем помещает другую руку на нижнюю часть живота (так называемый бимануальный осмотр) и нажимает на эти органы.
Также может быть проведено ректальное обследование.
Врачи ставят диагноз генитально-тазовой боли/нарушения проникновения на основании критериев Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), опубликованного Американской ассоциацией психиатров. Эти критерии требуют наличия минимум одного из следующих факторов:
Значимая боль во время полового акта или при попытке проникновения
Значимый страх или беспокойство по поводу боли в ожидании или во время проникновения во влагалище
Значимое напряжение или сжатие тазовых мышц во время попыток проникновения в влагалище
Эти симптомы должны присутствовать не менее 6 месяцев и должны вызывать значимый дистресс у женщины. Кроме того, врачи должны исключить любую другую причину симптомов, например, другое расстройство, сексуальную травму, а также применение лекарственных препаратов или других веществ.
Лечение генитально-тазовой боли/нарушения проникновения
Если это возможно, лечение причины
Смазки, иногда анестезирующие (обезболивающие) гели
Физиотерапия на область тазового дна
Иногда психотерапия
К процессу лечения может привлекаться группа клинических специалистов, таких как врачи, физиотерапевты, психотерапевты и сексологи.
Наилучшее лечение, назначаемое при генитально-тазовой боли/нарушении проникновения пока не определено, и лечение зависит от симптомов. Однако рекомендуется принимать некоторые общие меры.
Меры общего характера
Вагинальные смазки и увлажняющие средства включают масла на основе пищевых продуктов (например, кокосовое масло), смазочные материалы на силиконовой основе и продукты на водной основе. Смазки на водной основе быстро высыхают и могут потребовать повторного применения, но они предпочтительнее вазелина и смазок на масляной основе. Смазки на масляной основе обычно приводят к сухости влагалища и могут повредить латексные противозачаточные средства, такие, как презервативы и диафрагмы. Они не должны использоваться совместно с презервативами. Смазки на силиконовой основе, как и смазки на водной основе, могут использоваться с презервативами и диафрагмами. Женщины могут узнать у врача, какой тип смазки лучше всего подходит для них.
Общие меры по поддержанию здоровья влагалища включают ношение хлопкового нижнего белья, по возможности отсутствие нижнего белья во время сна, мытье только водой или мягким мылом, а также избегание спринцевания или использования безрецептурных вагинальных дезодорантов.
При лечении генитально-тазовой боли/нарушения проникновения врачи или другие медицинские работники часто выполняют следующие действия:
Поощряют женщин или пары практиковать приносящие удовлетворение формы сексуальной активности, не предполагающие проникновение, и обучают их этому
Обсуждают эмоциональные проблемы, способствующие хронической боли и вызванные ею
Если возможно, лечат любые физические патологии, которые способствуют боли (например, эндометриоз или вагинальные инфекции)
Назначают лечение непроизвольного сокращения мышц таза (повышенный тонус мышц тазового дна)
При их наличии лечат расстройства сексуального интереса/возбуждения
Сексуальные действия, которые не подразумевают проникновение, могут помочь парам достичь взаимного удовольствия (в том числе, оргазма и эякуляции). Примером может служить стимуляция с помощью ротовой полости, рук или вибратора.
Увеличение продолжительности прелюдии может увеличить выработку вагинальной смазки, что делает половой акт менее болезненным.
При глубокой боли может помочь использование другой позы для полового акта. Например, если женщина находится сверху, это может дать ей больший контроль проникновения, или иная поза может ограничивать глубину проникновения.
Физиотерапия на область тазового дна
Физиотерапия на область тазового дна часто может принести пользу женщинам с синдромом генитально-тазовой боли/нарушения проникновения. Она включает тренировку мышц тазового дна, иногда с биологической обратной связью, чтобы обучить женщину осознанно расслаблять тазовые мышцы.
Физиотерапевты могут использовать другие методы для улучшения функции мышц таза. Методы включают:
Мобилизацию мягких тканей и миофасциальное расслабление: Использование различных движений (например, ритмическое потуживание или массаж) для надавливания на пораженные мышцы или ткани, которые охватывают мышцы (миофасциальные зоны)
Давление на триггерные точки: Применение давления к очень чувствительным участкам пораженных мышц, которые могут находиться в месте начала боли (триггерные точки)
Электрическая стимуляция: Применение слабого электрического тока через устройство, расположенное в отверстии влагалища
Тренировка мочевого пузыря и дополнительная тренировка кишечника: Женщина должна следовать строгому графику мочеиспускания и рекомендованным упражнениям для укрепления мышц вокруг уретры и ануса, иногда с биологической обратной связью
Терапевтическое ультразвуковое исследование: Применение высокочастотных звуковых волн на пораженных мышцах (увеличение кровотока, улучшение заживления и расслабление напряженных мышц)
Синдром мышцы, поднимающей задний проход (вагинизм), можно лечить с помощью поэтапной десенсибилизации (вручную или с помощью дилататоров). Эта методика позволяет женщинам постепенно привыкать к прикосновениям в области гениталий. Следующий этап начинается только тогда, когда женщина чувствует себя комфортно на предыдущем этапе.
Женщина ежедневно прикасается к своему телу как можно ближе к входу во влагалище. После того, как страх и тревожность в связи с прикосновением к гениталиям снизились, женщина будет лучше способна переносить медицинский осмотр.
Женщина проникает пальцем за область гимена. Ей рекомендуют потужиться или приложить усилие, когда она вставляет палец, чтобы увеличить отверстие и облегчить проникновение во влагалище.
Она вводит специально разработанные расширители, постепенно увеличивая их размеры. Оставление расширителя на 10–15 минут внутри помогает мышцам привыкнуть к легкому увеличению давления без автоматического сокращения. После того, как она сможет переносить самый маленький размер, она вводит следующий больший размер и так далее.
Женщина позволяет партнеру помочь ей вставить расширитель во время полового акта, чтобы убедиться, что он может свободно двигаться, когда она сексуально возбуждена.
Женщина должна позволить своему партнеру прикоснуться к области вокруг отверстия влагалища пенисом или фаллоимитатором, но без его проникновения во влагалище. Тогда женщина может привыкнуть к ощущению пениса или фаллоимитатора в этой области.
В конце концов женщина вставляет пенис партнера или фаллоимитатор во влагалище частично или полностью таким же образом, как она помещала расширитель. Она может чувствовать себя увереннее, если во время полового акта она находится сверху.
При поверхностной боли физиотерапия тазового дна играет ключевую роль, так как часто непроизвольное сокращение мышц вокруг отверстия влагалища является частью проблемы. Может помочь обильное нанесение смазки перед половым актом. Иногда врачи рекомендуют наносить анестезирующий гель.
Психологические методы лечения
Некоторым женщинам могут принести пользу психологические виды терапии, такие как когнитивно-поведенческая терапия и когнитивная терапия, основанная на сосредоточении. Сосредоточение предусматривает концентрацию внимания на том, что происходит в данный момент, без оценки и контроля происходящего. Такие методы лечения могут помочь женщинам справиться с боязнью и тревожностью в отношении боли во время полового акта.
Врачи могут направить женщину к психотерапевту, парному психотерапевту или квалифицированному сексологу для проведения психотерапии.
Специфические виды терапии
Более специфическое лечение зависит от причины, как в следующих примерах:
Истончение и сухость стенок влагалища после наступления менопаузы: Эстроген или ДГЭА (дегидроэпиандростерон), вводимый во влагалище
Вагинальные инфекции: При необходимости антибиотики или противогрибковые препараты
Кисты или абсцессы: Удаление хирургическим путем
Аномалии девственной плевы или другие врожденные аномалии: Хирургическое вмешательство, чтобы это исправить
Вагинальная гормональная терапия включает низкие дозы эстрогена (в виде крема, таблетки, кольца или ДГЭА (в виде суппозитория). Эстроген можно принимать внутрь или наносить на кожу в виде пластыря или геля, но эти формы эстрогена действуют на весь организм и обычно используются только в том случае, если у женщины также присутствуют другие симптомы менопаузы (например, приливы).
Оспемифен (селективный модулятор эстрогеновых рецепторов, или SERM) и эстроген оказывают аналогичное действие на ткани влагалища. Как и эстроген, оспемифен может использоваться для облегчения сухости влагалища и других симптомов, которые касаются влагалища и/или мочевыводящих путей.
Лекарственные препараты, используемые для лечения нейропатической боли (боль в результате повреждения нервной системы) могут помочь уменьшить боль при провоцируемой вестибулодинии. К их числу относятся противосудорожные препараты габапентин и прегабалин, а также антидепрессанты амитриптилин и нортриптилин.
Различные кремы, содержащие габапентин и амитриптилин, можно наносить непосредственно на отверстие влагалища. Эти методы лечения могут помочь облегчить боль и уменьшить количество побочных эффектов.
Ботулотоксин типа А, вводимый в мышцы тазового дна, обычно используется только для лечения провоцированной вестибулодинии, когда другие методы лечения неэффективны. Он используется только в течение короткого периода времени.
Вестибулэктомия (удаление области вокруг отверстия влагалища) выполняется редко. Как правило, она проводится у женщин, у которых никогда не было безболезненных половых актов.
