Запором называют задержку или затруднения при дефекации в течение не менее 1 месяца у младенцев и детей ясельного возраста или не менее 2 месяцев у детей более старшего возраста (см. также Запор у взрослых). Стул становится тверже, а иногда и более крупного размера, чем обычно, что может вызывать болезненные ощущения. Запоры очень распространены у детей. На их долю приходится до 5 % детских визитов к врачу.
Наиболее часто запоры появляются у младенцев и детей на трех этапах жизни:
когда в рацион младенца вводятся каши и твердая пища;
во время приучения к горшку;
примерно когда ребенок начинает ходить в школу.
Частота дефекаций и консистенция стула меняются на протяжении всего детства, и не существует единого определения нормы. У новорожденных обычно бывает 4 или более дефекаций в день. В течение первого года жизни стул у детей бывает от 2 до 4 раз в день. У вскармливаемых грудью младенцев дефекации происходят чаще, чем при искусственном вскармливании, и могут происходить после каждого кормления. Кал младенцев, находящихся на грудном вскармливании, жидкий, желтый и зернистый. Через один или два месяца у некоторых вскармливаемых грудью младенцев дефекации становятся более редкими, но стул остается мягким или немного жидким. После 1 года у большинства детей дефекация происходит один или иногда два раза в день. Стул мягкий, но оформленный. При этом у некоторых младенцев и маленьких детей дефекации происходят только раз в 3-4 дня.
Рекомендации по выявлению запора у младенцев и детей:
отсутствие дефекаций на протяжении 2 или 3 дней сверх обычного;
затруднения или боль при дефекациях;
кал большого диаметра, который может забить туалет;
капли крови на поверхности кала.
У младенцев такие признаки усилий, как напряжение и плач перед успешным прохождением мягкого стула, обычно не указывают на запор. Эти симптомы, как правило, связаны с нерасслаблением мышц тазового дна при прохождении стула и, как правило, проходят сами по себе.
Родители часто беспокоятся о стуле ребенка, но у запоров обычно нет серьезных последствий. Некоторые дети, страдающие запорами, регулярно жалуются на боли в животе, особенно после еды. Иногда при дефекации твердый кал более крупного размера может вызвать небольшой разрыв в заднем проходе (анальную трещину). Анальные трещины болезненны и могут вызвать появление прожилок ярко-красной крови на поверхности стула или на туалетной бумаге. Изредка хронический запор может способствовать появлению проблем с мочеиспусканием, в частности, инфекции мочевыводящих путей и ночное недержание мочи.
Причины запора у детей
Распространенные причины
У 95 % детей запор является результатом:
проблем с питанием;
проблем с поведением.
Запоры, вызванные проблемами с питанием или поведением, называются функциональными.
К проблемам с питанием, которые вызывают запор, относятся питание с низким потреблением жидкостей и/или клетчатки (клетчатка содержится во фруктах, овощах и цельных зерновых).
К проблемам с поведением, которые могут приводить к запорам, относятся стресс (например, при рождении брата или сестры), сопротивление приучению к горшку и стремление к контролю. Кроме того, дети могут намеренно откладывать опорожнение кишечника (удержание стула) из-за болезненной анальной трещины или нежелания прекращать игру. Сексуальное насилие может привести к стрессу или травме, которые могут вызвать у ребенка удержание стула.
Если ребенок не опорожняет кишечник при появлении естественного позыва, прямая кишка в конечном итоге растягивается, чтобы вместить стул. После растяжения прямой кишки желание опорожнить кишечник уменьшается, накапливается все больше и больше стула, который затвердевает. В результате возникает порочный круг ухудшающегося запора. Если накопившийся стул затвердевает, иногда он блокирует прохождение следующего стула. Такое состояние называется «каловая пробка». Более жидкий стул поверх затвердевшего стула может протекать вокруг пробки в нижнее белье ребенка и приводить к недержанию кала (энкопрезу). Родители могут подумать, что у ребенка диарея, хотя на самом деле проблема в запоре.
Менее распространенные причины
Примерно у 5 % детей запор происходит в результате какого-либо физического расстройства, применения лекарственного препарата или воздействия токсина. Физиологические нарушения могут быть очевидными при рождении или развиваться позже. Запоры, вызванные физиологическим нарушением, лекарственным препаратом или токсином, называются органическими и требует обследования врачом.
Наиболее распространенным физиологическим нарушением, вызывающим органический запор у новорожденных и грудных детей, является:
болезнь Гиршпрунга (неадекватная иннервация толстой кишки)
Другими причинами органического запора могут являться:
Метаболические и электролитные расстройства, к которым относится аномально высокий уровень кальция (гиперкальциемия) или низкий уровень калия (гипокалиемия) в крови
Проблемы спинного мозга (например, расщелина позвоночника)
Гормональные нарушения, например, недостаточная активность щитовидной железы (гипотиреоз)
Кишечные расстройства, например, аллергия на белок в коровьем молоке или глютеновая болезнь
Лекарственные препараты, в частности, сильнодействующие обезболивающие из категории опиоидов (например, кодеин или морфин)
Токсины, например, свинец или те, которые вызывают детский ботулизм
У детей с серьезными заболеваниями органов брюшной полости (например, аппендицит или закупорка кишечника) часто наблюдается запор. Однако у этих детей, как правило, проявляются и другие более явные симптомы, среди которых боль в животе, вздутие живота и/или рвота. Эти симптомы обычно побуждают родителей обратиться за медицинской помощью, прежде чем количество дефекаций сокращается.
Обследование при запоре у детей
Врачи сначала пытаются определить, вызван ли запор проблемами питания или поведения (функциональный запор) или каким-либо заболеванием, токсином или лекарственным препаратом (органический запор).
Настораживающие признаки
Некоторые симптомы дают основание для беспокойства и должны вызвать подозрение на органическое происхождение запора. К ним относятся:
отсутствие дефекаций в течение первых 24-48 часов после рождения;
потеря веса или плохой рост;
Снижение аппетита
кровь в стуле;
лихорадка
рвота;
вздутие живота;
боль в животе (у детей, которые уже достаточно подросли, чтобы сообщить об этом);
у младенцев: потеря мышечного тонуса (младенец кажется вялым или слабым) и снижение способности сосать;
у детей старшего возраста: непроизвольное мочеиспускание (недержание мочи), боли в спине, слабость в ногах или проблемы при ходьбе.
Когда обращаться к врачу
При наличии каких-либо настораживающих признаков ребенка следует немедленно показать врачу. Если настораживающие признаки отсутствуют, но дефекации у ребенка происходят редко, с трудом или вызывают боль, следует вызвать врача. В зависимости от других симптомов у ребенка (если таковые имеются) врач может порекомендовать простые домашние процедуры или попросить родителей привести ребенка на обследование.
Что делает врач
Сначала врачи задают вопросы о симптомах и истории болезни. Затем проводят физикальное обследование. Данные истории болезни и медицинского осмотра часто позволяют предположить причину запора, а также анализы, которые необходимо провести (см. таблицу Некоторые физические причины и особенности запоров у младенцев и детей).
Врачи определяют, была ли у новорожденного первая дефекация (меконий). Новорожденные, у которых через 24-48 часов после рождения не было дефекации, следует тщательно обследовать, чтобы исключить возможность болезни Гиршпрунга, дефект развития заднего прохода или какого-либо другого серьезного расстройства.
В отношении младенцев и детей старшего возраста врачи выясняют, начался ли запор после конкретного события, например, после введения в диету зерновых или другой твердой пищи, употребления меда в возрасте младше 12 месяцев, начала приучения к горшку или начала обучения в школе. В отношении всех возрастных групп врачи выясняют подробности о диете, заболеваниях, токсинах и препаратах, которые могут вызвать запор.
Во время медицинского осмотра врач сначала осматривает ребенка в целом на наличие признаков заболевания, измеряет рост и массу тела, чтобы выявить симптомы задержки роста. Затем врач тщательно обследует живот, задний проход (включая проверку прямой кишки пальцем в перчатке) и функцию нервной системы (которая может повлиять на работу желудочно-кишечного тракта).
Проведение анализов
Если по результатам обследования наиболее вероятной причиной запора считается функциональное расстройство, то анализы требуются только в том случае, если лечение у ребенка не приводит к желаемым результатам. Если ребенок не реагирует на лечение или если врач подозревает, что причиной является другое расстройство, выполняется рентген брюшной полости, а по его результатам проводят анализы на наличие других заболеваний.
Некоторые физические причины и особенности запоров у младенцев и детей
Причина | Распространенные признаки* | Обследования |
|---|---|---|
Врожденные пороки ануса | ||
Аномальное положение анального отверстия | Анальное отверстие расположено ближе обычного к половым органам | Измерения, позволяющие определить точное местоположение анального отверстия |
Анальный стеноз (сужение заднего прохода) | Задержка первой дефекации (мекония) в течение первых 24-48 часов жизни Взрывные и болезненные дефекации Вздутие живота Аномальный внешний вид или положение анального отверстия | Обследование врачом |
Закупорка анального отверстия (дефект развития заднего прохода) | Вздутие живота Отсутствие дефекаций Закупорка заднего прохода, обнаруженная врачом при обследовании | Обследование, проведенное врачом вскоре после рождения |
Проблемы спинного мозга | ||
Менингомиелоцеле (наиболее тяжелая форма расщелины позвоночника) | Заметный при рождении участок покраснения на спине, из которого выпячивается спинной мозг Ослабление рефлексов ног или мышечного тонуса Отсутствие нормального рефлекса заднего прохода (сжатие при легком прикосновении, «анальный рефлекс») | Простая рентгенография нижней части позвоночника МРТ позвоночника |
Скрытая расщелина позвоночника (не полностью сформированные кости позвоночника) | Возможно заметный при рождении пучок волос или впадинка на коже над дефектом | МРТ позвоночника |
Фиксированный спинной мозг (в период внутриутробного развития спинной мозг застревает в нижней части позвоночника и не может переместиться вверх в нормальное положение) | Проблемы при ходьбе, боли или слабость в ногах и боли в спине Недержание мочи | МРТ позвоночника |
Опухоль возле копчика (сакральная тератома) или другая опухоль спинного мозга | Боль в спине, проблемы при ходьбе, боль и слабость в ногах Недержание мочи | МРТ позвоночника |
Инфекция позвоночника или спинного мозга | Боль в спине, проблемы при ходьбе, боль и слабость в ногах лихорадка Недержание мочи | МРТ позвоночника |
Гормональные, метаболические или электролитные расстройства | ||
Несахарный диабет (вызванный проблемами с антидиуретическим гормоном, который помогает регулировать количество воды в организме) | Чрезмерная жажда и плач, ребенок успокаивается после того, как получает воду Чрезмерное выделение разбавленной мочи Потеря веса и рвота | Анализы мочи и крови, чтобы определить, насколько разбавлена моча и кровь (осмоляльность) Анализы крови для измерения уровня антидиуретических гормонов |
Гиперкальциемия (аномально высокий уровень кальция в крови) | Тошнота и рвота, потеря аппетита, потеря веса, мышечная слабость и боли в животе Чрезмерная жажда и чрезмерное мочеиспускание | Анализы крови для измерения уровня кальция |
Гипокалиемия (аномально низкий уровень калия в крови) | Мышечная слабость Чрезмерное мочеиспускание и обезвоживание Нарушение роста (замедление прибавки в весе) Возможно применение диуретиков или некоторых антибиотиков | Анализы крови для измерения уровня электролитов |
Гипотиреоз (пониженная активность щитовидной железы) | плохой аппетит; Замедленная частота сердцебиения У новорожденных большие мягкие участки (роднички) между костями черепа и низкий мышечный тонус Сухая кожа, непереносимость холода, усталость и желтуха | Анализы крови для измерения уровня гормонов щитовидной железы |
Кишечные расстройства | ||
Задержка первой дефекации Медленный набор веса или отставание в развитии Частые приступы пневмонии | Анализ пота Возможен генетический анализ для подтверждения диагноза | |
Задержка первой дефекации Вздутие живота Зеленая или желтая рвота, содержащая желчь Сужение заднего прохода, обнаруженное врачом при обследовании | Рентгенологическое исследование нижней части пищеварительного тракта после введения бария в прямую кишку (бариевая клизма) Измерение давления внутри заднего прохода и прямой кишки (манометрия) Биопсия прямой кишки | |
рвота; плохой аппетит; Потеря веса и/или плохой рост Кровь в кале | Анализы стула Симптомы, которые ослабевают при изменении молочной смеси Возможно, эндоскопия и/или колоноскопия | |
боль в животе; вздутие живота; потеря веса. Утомляемость | Анализы крови Эндоскопическое исследование | |
Долгосрочная (хроническая) боль в животе Периодические эпизоды диареи и запоров Ощущение неполного опорожнения после дефекации | Оценка моделей дефекации, времени и характеристик боли Исключение прочих расстройств на основе анамнеза, медицинского осмотра и, возможно, анализов крови, стула, визуализации или колоноскопии | |
Псевдонепроходимость (несмотря на наличие симптомов закупорка не обнаружена) | тошнота и рвота; Боль в животе и вздутие живота | Рентген брюшной полости Оценка функции кишечника (исследование моторики кишечника) |
Опухоль в области живота | Потеря веса, ночная потливость и повышенная температура Вздутие живота или боль При обследовании врачом обнаружено новообразование в брюшной полости | МРТ |
Побочные эффекты препарата | ||
Использование препаратов с антихолинергическим эффектом (например, антигистаминных препаратов), антидепрессантов, препаратов для химиотерапии или опиоидов | Использование препаратов, которые могут вызвать запор | Обследование врачом |
Токсины | ||
Внезапное уменьшение способности сосать Потеря мышечного тонуса Иногда употребление меда в возрасте до 12 месяцев | Анализ на ботулинический токсин в стуле | |
Обычно без симптомов Возможно, боль в животе, усталость и раздражительность Регресс в развитии | Анализы крови для измерения уровня свинца | |
* К признакам относятся симптомы и результаты проведенного врачом обследования. Указанные признаки являются типичными, но присутствуют не всегда. | ||
МРТ — магнитно-резонансная томография. | ||
Лечение запора у детей
Лечение запора зависит от его причины.
При органических запорах патологию, лекарство или токсин, вызвавший запор, лечат, корректируют или удаляют.
При функциональных запорах используются следующие меры:
Изменение питания
Изменение поведения
иногда применяются размягчители стула или слабительные средства.
Изменение питания
Изменения в питании младенцев включают от 30 до 120 мл сливового, грушевого или яблочного сока каждый день. Младенцам в возрасте до 2 месяцев можно добавлять в молочную смесь 1 чайную ложку (5 мл) легкого кукурузного сиропа утром и вечером.
Младенцам более старшего возраста и детям следует потреблять больше фруктов, овощей и зерновых с высоким содержанием клетчатки, а также снизить потребление вызывающих запор продуктов, таких как молоко и сыр.
Изменение поведения
Изменения в поведении могут помочь детям старшего возраста. К возможным мерам относятся:
Побуждение детей, приученных к унитазу, сидеть на унитазе в течение 5-10 минут после еды, и поощрение прогресса (например, отмечая достигнутый прогресс на настенном графике)
Позволить ребенку, которого приучают к унитазу, возможность отдохнуть от обучения, пока не пройдет запор
Сидение на унитазе после еды может помочь, потому что еда вызывает рефлекс к дефекации. Часто дети игнорируют сигналы этого рефлекса и откладывают дефекацию. Этот подход использует рефлекс, чтобы помочь пищеварительному тракту привыкнуть к определенной привычке для стимулирования более регулярных дефекаций.
Размягчители стула и слабительные средства
Если запор не устраняется изменениями в поведении и питании, врачи могут рекомендовать определенные препараты, которые помогают размягчить стул (размягчители стула) и/или усиливают спонтанные движения ЖКТ (слабительные). К таким препаратам относятся полиэтиленгликоль, лактулоза, минеральное масло, молочко магнезии (гидроксид магния), сенна и бисакодил. В настоящее время многие из этих препаратов доступны в аптеках. Однако дозу следует модифицировать в зависимости от возраста и массы тела ребенка, а также от тяжести запора. То есть родителям следует проконсультироваться с врачом относительно правильной дозы и количества доз в день, прежде чем применять эти препараты. Целью лечения является добиться одного мягкого стула в день.
Если у ребенка возникла каловая пробка, справиться с ней можно при помощи осторожно поставленных клизм и препаратов (например, минерального масла или полиэтиленгликоля), принимаемых перорально с большим количеством жидкости. Если это лечение не дает эффекта, ребенок может быть госпитализирован для удаления пробки.
Младенцам обычно не требуется такое лечение. Как правило, достаточно глицериновой свечки.
Для поддержания регулярной дефекации врачи могут порекомендовать детям употреблять безрецептурные пищевые добавки с клетчаткой (например, подорожник). Чтобы получить эффект от этих добавок, ребенок должен выпивать 1–2 литра воды в день.
Ключевые моменты
Обычно запор вызывают проблемы поведения или питания (такой запор называют функциональным).
Ребенка должен осмотреть врач, если интервал между дефекациями составляет на 2-3 дня больше, чем обычно, если стул твердый или крупный, вызывает боли или кровотечение, или при наличии у ребенка других симптомов.
Если у новорожденного не произойдет дефекация в течение 24-48 часов после рождения, необходимо произвести тщательный осмотр, чтобы исключить наличие болезни Гиршпрунга или другое серьезное нарушение.
Добавление клетчатки в питание и коррекция поведения могут дать положительный результат, когда причиной являются проблемы питания или поведения.
