Ревматическая лихорадка — это воспаление суставов, сердца, кожи и нервной системы, возникающее в результате осложнения нелеченной стрептококковой инфекции горла.
Ревматическая лихорадка является реакцией на нелеченную стрептококковую инфекцию горла.
У детей может наблюдаться боль в суставах, повышенная температура, боли в груди или сильное сердцебиение, судорожные неконтролируемые движения, сыпь и маленькие шишечки под кожей.
Диагноз ставится на основе симптомов.
Аспирин прописывают для облегчения боли, а для ликвидации стрептококковой инфекции обычно назначаются антибиотики.
Своевременное и полное лечение антибиотиками любой стрептококковой инфекции горла является лучшим способом профилактики ревматической лихорадки.
Несмотря на то, что ревматическая лихорадка развивается после стрептококковой инфекции горла (стрептококковый фарингит), это не инфекция. Скорее это воспалительная реакция на стрептококковую инфекцию. Части тела, наиболее часто подверженные воспалению:
Суставы
Сердце
Кожа
Нервная система
Большинство больных с ревматической лихорадкой выздоравливает, но у небольшого процента лиц происходит необратимое поражение сердца.
Ревматическая лихорадка может возникать в любом возрасте, но чаще всего встречается в возрасте от 5 до 15 лет. В странах с высоким уровнем жизни ревматическая лихорадка редко развивается в возрасте до 3 лет или после 21 года и встречается гораздо реже, чем в странах с низким уровнем жизни, вероятно потому, что для лечения стрептококковой инфекции на ранней стадии широко используются антибиотики. Однако по неизвестным причинам число случаев ревматической лихорадки иногда повышается и понижается в конкретной области.
Проживание в чрезмерно скученных условиях, недостаточное питание и низкий социально-экономический статус, по-видимому, увеличивают риск ревматической лихорадки. Наследственность, по-видимому, играет определенную роль, поскольку тенденция к развитию ревматической лихорадки часто возникает внутри одной семьи.
В США риск развития ревматической лихорадки у детей со стрептококковой инфекцией горла, которые не проходят лечение, очень низкий. Однако, почти у половины детей, у которых наблюдалась ревматическая лихорадка, после очередного случая заболевания стрептококковой инфекцией горла и при отсутствии лечения этой инфекции снова развивается ревматическая лихорадка.
Ревматическая лихорадка развивается после стрептококковой инфекции горла, но не после стрептококковой инфекции кожи (импетиго) или других частей тела. Причины этого неизвестны.
(См. также Общие сведения о бактериальных инфекциях в детстве).
Симптомы ревматической лихорадки
Симптомы ревматической лихорадки очень варьируют в зависимости от того, какая часть тела воспаляется. Как правило, симптомы начинаются спустя 2–3 недели после исчезновения симптомов заболевания горла. Наиболее частыми симптомами ревматической лихорадки являются:
Боль в суставах
лихорадка;
боль в груди или учащенное сердцебиение, вызванное воспалением сердца (кардит);
судорожные неконтролируемые движения (хорея Сиденгама);
сыпь (ревматоидная эритема);
небольшие бугорки (узелки) под кожей.
У ребенка может быть один или несколько симптомов.
Суставы
Боль в суставах и повышенная температура являются наиболее распространенными первыми симптомами. Один или несколько суставов внезапно становятся болезненными и чувствительными при прикосновении. Они также могут быть горячими, отекшими и покрасневшими (артрит). Суставы могут быть скованными и могут содержать жидкость. Обычно страдают лодыжки, колени, локти и запястья. Также могут быть поражены плечи, бедра и мелкие суставы рук и ног. При стихании боли или артрита в одном суставе, они возникают в другом суставе (мигрирующая боль или мигрирующий артрит).
Боль в суставах может быть слабой или сильной и обычно длится 2 недели, редко свыше 4 недель.
Ревматическая лихорадка не вызывает долгосрочного поражения суставов или долгосрочного артрита.
Сердце
У некоторых детей с воспалением сердца нет никаких симптомов, при этом воспаление распознается годы спустя, когда обнаруживается поражение сердца. Некоторые дети чувствуют, что у них быстро бьется сердце. Другие дети испытывают боль в груди, вызванную воспалением околосердечной сумки (перикардитом). У детей может быть повышенная температура, боль в груди или и то, и другое вместе.
Шумы в сердце — это звуки, которые возникают, когда кровь течет через сердце. У детей обычно тихие шумы в сердце. Однако громкие шумы или изменение шумов иногда означает, что у ребенка имеет место заболевание сердечных клапанов. Если ревматическая лихорадка затрагивает сердце, она обычно поражает сердечные клапаны, что вызывает возникновение новых, более громких или отличительных шумов, которые врачи могут услышать с помощью стетоскопа.
Может развиться сердечная недостаточность, вызывая у ребенка чувство усталости и одышку, тошноту, рвоту, боль в животе и сухой непродуктивный кашель.
Воспаление сердца проходит постепенно, обычно в течение 5 месяцев. Однако оно может необратимо повредить клапаны сердца, что приводит к ревматической болезни сердца. Вероятность развития ревматической болезни сердца зависит от тяжести изначального воспаления сердца и также от лечения рецидивирующих стрептококковых инфекций.
При ревматической болезни сердца чаще всего поражается клапан между левым предсердием и желудочком (митральный клапан). Клапан может начать пропускать кровь (недостаточность митрального клапана) и/или стать аномально узким (стеноз митрального клапана). Повреждение клапана вызывает характерные шумы в сердце, которые позволяют врачу диагностировать ревматическую лихорадку. Позже, обычно в среднем возрасте, повреждение клапана может привести к сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий (нарушению сердечного ритма).
Кожа
Ревматоидная эритема — это плоская безболезненная сыпь с волнистым краем, которая может появляться после того, как пройдут другие симптомы. Она длится недолго, иногда менее одного дня.
Небольшие твердые безболезненные бугорки (узелки) могут образовываться под кожей у детей с воспалением сердца или суставов. Узелки обычно появляются около пораженных суставов и проходят через некоторое время.
Нервная система
Хорея Сиденгама — это осложнение ревматической лихорадки, которое вызывает судорожные, неконтролируемые движения, обычно обеих рук и ног, а особенно лица, стоп и кистей рук. У некоторых детей с ревматической лихорадкой хорея Сиденгама может развиваться постепенно, но обычно только после исчезновения всех других симптомов. Прежде чем судорожные движения станут настолько интенсивными, что ребенка приводят к врачу, может пройти месяц. К тому времени у ребенка обычно имеются быстрые бесцельные случайные движения, которые проходят во время сна. Движения могут наблюдаться в любых мышцах, за исключением глазных мышц. Они могут начаться в руках и распространяться на ноги и лицо. Гримасничанье (искаженное выражение лица) является распространенным симптомом. Дети могут щелкать языком или язык может непроизвольно выскакивать изо рта и заскакивать обратно в рот.
В легких случаях дети могут выглядеть неуклюжими и могут испытывать незначительные трудности с одеванием и приемом пищи. В тяжелых случаях детей следует защищать от самих себя, чтобы они не поранились, размахивая руками или ногами. Хорея обычно длится от 4 до 8 месяцев, но может возвращаться позже.
Диагностика ревматической лихорадки
Установленные клинические критерии;
посев из горла;
анализы крови.
электрокардиография и часто эхокардиография.
Врач ставит диагноз ревматической лихорадки на основании сочетания симптомов и результатов исследований, носящего название «модифицированные критерии Джонса» (см. Как врачи диагностируют ревматическую лихорадку?).
Несмотря на то, что лабораторные анализы, предназначенные специально для диагностики ревматической лихорадки, отсутствуют, врачи выполняют анализы крови для выявления высокого уровня антител к стрептококкам. Врачи также ищут стрептококк путем взятия мазка из горла ребенка и отправки мазка в лабораторию для исследования.
Другие анализы крови, например, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок, помогают врачам выяснить наличие воспаления в организме и его распространенность. Повышенные показатели СОЭ и уровня С-реактивного белка указывают на наличие воспаления.
Врачи выполняют электрокардиографию (ЭКГ — запись электрической активности сердца) для обнаружения нарушения сердечного ритма, вызванного воспалением сердца. Врачи могут выполнять эхокардиографию (изображение структур сердца, производимое ультразвуковыми волнами) для диагностики аномалий сердечных клапанов и воспаления сердца.
Если врачи не уверены, вызвано ли покраснение и опухание сустава инфекцией суставов, а не ревматической лихорадкой, они могут при помощи иглы взять образец жидкости из сустава (аспирация содержимого полости сустава) и сделать анализы жидкости.
Лечение ревматической лихорадки
Антибиотики;
аспирин;
Иногда кортикостероиды
Лечение ревматической лихорадки преследует 3 цели:
устранение оставшейся стрептококковой инфекции;
уменьшение воспаления, особенно в суставах и сердце, и таким образом, облегчение симптомов;
профилактика будущих инфекций.
Врачи дают детям с ревматической лихорадкой антибиотики для устранения оставшейся инфекции. Пенициллин длительного действия вводят в виде однократной инъекции либо назначают пенициллин или амоксициллин перорально в течение 10 дней.
Для снижения воспаления и боли, особенно если воспаление распространилось на суставы и сердце, назначают аспирин в высоких дозах для приема в течение нескольких недель.
Некоторые другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например, напроксен, могут быть столь же эффективными, как аспирин, но у большинства детей аспирин является предпочтительным выбором для лечения ревматической лихорадки.
Если воспаление сердца является умеренным или тяжелым, для уменьшения воспаления вместо аспирина назначают кортикостероид преднизон внутрь (перорально). Если воспаление все еще не уменьшается, можно ввести кортикостероид в вену (внутривенно). При снижении дозы пероральных кортикостероидов назначают аспирин.
Следует ограничить физическую активность детей, если у них боль в суставах, хорея или сердечная недостаточность. Детям, у которых нет воспаления сердца, не следует ограничивать физическую активность после того, как симптомы утихнут. Длительный постельный режим не приносит пользы.
Профилактическое лечение (профилактика антибиотиками)
Своевременное и полное лечение антибиотиками стрептококковой инфекции горла является лучшим способом профилактики ревматической лихорадки.
Кроме того, детям, перенесшим ревматическую лихорадку, следует вводить пенициллин внутримышечно каждые 3–4 недели, чтобы предотвратить повторную стрептококковую инфекцию. В некоторых случаях пенициллин вместо укола принимают внутрь. Если антибиотики назначают людям, у которых еще нет инфекции, это профилактическое лечение называется профилактикой.
Неясно, как долго следует продолжать это профилактическое лечение, но часто это зависит от тяжести заболевания. Дети, у которых нет кардита, должны получать профилактику в течение 5 лет или до 21 года (в зависимости от того, какой срок больше). Некоторые эксперты рекомендуют детям, страдающим кардитом, проходить профилактику в течение 10 лет или до 21 года (в зависимости от того, какой срок больше). Дети с кардитом и поражением сердца должны получать профилактику в течение более 10 лет, и некоторые эксперты рекомендуют этим детям проходить профилактику в течение всей жизни или до 40 лет. Людям с тяжелыми поражениями клапанов сердца и тесно контактирующим с маленькими детьми следует проводить пожизненную профилактику, поскольку дети могут быть переносчиками стрептококковых бактерий, которые могут повторно заразить таких людей.
Прогноз при ревматической лихорадке
Ревматическая лихорадка и некоторые из проблем, которые она вызывает, например воспаление сердца и хорея Сиденгама, могут повториться. Эпизоды хореи Сиденгама обычно длятся несколько месяцев и полностью разрешаются у большинства людей, но повторяются примерно у трети людей. Проблемы с суставами (например боль и опухание) не являются постоянными, но воспаление сердца может быть постоянным и серьезным, особенно если стрептококковые инфекции повторяются и их не лечат.
Шумы в сердце, вызванные ревматической лихорадкой, у некоторых людей в конце концов исчезают, но у многих людей шумы в сердце и некоторое повреждение сердечных клапанов остаются навсегда.
