С помощью хирургических и лазерных процедур (рефракционная хирургия) можно корректировать рефракционные аномалии — близорукость, дальнозоркость и астигматизм. Такие процедуры обычно проводятся для изменения формы роговицы, чтобы она могла лучше фокусировать лучи света на сетчатке. Другой вид рефракционной хирургии для людей с тяжелой близорукостью предполагает введение в глаз тонкой линзы.
Цель рефракционной хирургии — снизить зависимость от очков и контактных линз. Перед тем как решиться на такую процедуру, необходимо все основательным образом обсудить с офтальмологом (врачом, который специализируется на оценке и лечении [хирургическими или нехирургическими методами] глазных болезней) и тщательно взвесить свои потребности и ожидания наряду с рисками и пользой каждого из вариантов.
Хирургическая коррекция аномалий рефракции больше всего подходит здоровым больным со здоровыми глазами в возрасте от 18 лет, которые недовольны очками или контактными линзами и которые любят активный отдых, например занимаются плаваньем или лыжным спортом, что трудно делать в очках и контактных линзах. Многие больные соглашаются на операцию ради удобства или в косметических целях. Однако рефракционная хирургия рекомендуется далеко не всем больным с рефракционными аномалиями.
К больным, которым не рекомендуется рефракционная хирургия, относятся те:
кому врач прописал сменить очки или контактные линзы за последний год;
у кого имеются заболевания, ухудшающие заживление ран, например, аутоиммунные заболевания или болезни соединительной ткани;
у кого имеется заболевание глаз, например, тяжелая сухость глаз;
у кого есть кератоконус (роговица имеет форму конуса);
у которых имеется рецидивирующая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, с вовлечением роговицы.
К больным, которым также не рекомендуется рефракционная хирургия, относятся те, кто:
принимает определенные лекарственные препараты (например, изотретиноин или амиодарон);
моложе 18 лет (за некоторыми исключениями).
Перед операцией врач точно определяет рефракционную аномалию (величину необходимой коррекции). Проводится тщательное обследование глаз; особое внимание обращается на клетки поверхностного слоя роговицы (в том числе выясняется, хорошо или плохо держится поверхностный слой роговицы), форму и толщину роговицы (с использованием обследований, которые носят названия «топография», «томография» и «пахиметрия»), размер зрачка, внутриглазное давление, зрительный нерв и сетчатку.
Процедуры рефракционной хирургии, как правило, выполняются быстро и не причиняют большого дискомфорта. Для обезболивания глаза используются капли. Во время процедуры пациент должен попытаться зафиксировать глаз на определенной цели. Как правило, вскоре после процедуры можно идти домой.
После рефракционной хирургии большинство людей видят объекты, расположенные вдали, достаточно хорошо, чтобы справляться с большинством задач (например, водить машину или ходить в кино), хотя не все пациенты после процедуры будут иметь идеальное зрение 20/20. К пациентам, у которых после операции, вероятнее всего, будет зрение 20/20 (для дали), относятся те, у кого перед хирургическим вмешательством величина необходимой коррекции была незначительной или умеренной. Более чем в 95 % случаев у человека не будет необходимости одевать корригирующие линзы для дали. Тем не менее, даже если они не носят очки для дали, после рефракционной хирургии большинству пациентов в возрасте старше 40 лет все равно требуются очки для чтения.
К побочным эффектам рефракционной хирургии относятся следующие временные симптомы:
ощущение, будто в глазу что-то есть (ощущение инородного тела);
блики и ореолы вокруг огней;
В некоторых случаях эти симптомы не проходят. Сухость может стать причиной нечеткости зрения.
К возможным осложнениям рефракционной хирургии могут относиться:
избыточная коррекция;
недостаточная коррекция;
Инфекция
Для сведения к минимуму количества осложнений важно провести высококачественное хирургическое вмешательство с участием опытного специалиста по рефракционной хирургии.
Виды рефракционной хирургии
Двумя наиболее частыми процедурами роговичной рефракционной хирургии являются:
Лазерный кератомилез in situ (LASIK)
LASIK проводится для коррекции близорукости, дальнозоркости и астигматизма. При выполнении операции LASIK с помощью лазера или другого инструмента, который называется микрокератомом, формируется очень тонкий лоскут в центральной части роговицы. Лоскут поднимается, и управляемые компьютером импульсы сильно сфокусированных ультрафиолетовых лучей эксимерного лазера испаряют крошечное количество ткани роговицы под лоскутом, чтобы изменить форму роговицы. Затем лоскут возвращают на место и он приживается в течение нескольких дней.
LASIK не причиняет большого дискомфорта во время и после операции. Зрение улучшается быстро, и многие больные могут вернуться на работу через 1–3 дня.
Среди осложнений могут быть проблемы, имеющие отношение к лоскуту, а также истончение и выпячивание роговицы в течение длительного времени (эктазия). При возникновении проблем с лоскутом во время хирургического вмешательства последнее прекращают, но иногда его могут попытаться провести повторно спустя 6 месяцев. Еще одна проблема с лоскутом — его смещение, которое обычно возникает после тяжелой травмы глаза и вызывает нечеткость зрения. При немедленном лечении проблему часто можно решить. В редких случаях проблемы с лоскутом возникают, когда, например, лоскут заживает с образованием складок, что приводит к размытости зрения и к появлению вспышек звездочек или ореолов. Если эти проблемы с лоскутом нельзя устранить, они могут навсегда нарушить функцию зрения (такую как вождение в ночное время), если не использовать жесткие контактные линзы. Эктазия может привести к размытости зрения, более выраженной близорукости и неправильному астигматизму. Другие осложнения включают тяжелую преходящую нечеткость зрения вследствие сухости глаз и, в редких случаях, опасные для зрения инфекцию или воспаление роговицы.
При наличии противопоказаний к рефракционной операции, а также истонченной роговицы или слабофиксированного поверхностного слоя роговицы, лучше воздержаться от операции LASIK.
Фоторефрактивная кератэктомия (ФРК)
ФРК проводится главным образом для коррекции близорукости, дальнозоркость и астигматизма. Для изменения формы роговицы при ФРК используется эксимерный лазер. Лоскут, как при выполнении операции LASIK, не формируется. В начале процедуры удаляются клетки на поверхности роговицы. Как и при выполнении LASIK, с помощью управляемых компьютером импульсов сильно сфокусированных ультрафиолетовых лучей удаляется небольшое количество ткани роговицы, и таким образом форма роговицы изменяется, чтобы лучи света лучше фокусировались на роговице, а также чтобы улучшить зрение без очков и контактных линз. После хирургического вмешательства на глаз одевают контактную линзу, которая действует как повязка (носит название «бандажная контактная линза»). Она способствует разрастанию поверхностных клеток и помогает облегчить боль. Эта процедура на одном глазу обычно занимает 5 минут.
Возможными осложнениями являются образование помутнения (которое приводит к размытости или к помутнению зрения), если было удалено большое количество ткани роговицы. В течение нескольких месяцев после операции необходимо применять кортикостероидные препараты в виде глазных капель. Применение кортикостероидных препаратов в виде глазных капель может стать причиной глаукомы. Поэтому врачи внимательно наблюдают за больными, которые применяют кортикостероидные препараты в виде глазных капель. Серьезная, опасная для зрения инфекция роговицы также является редким осложнением.
Несмотря на то, что при ФРК имеет место больший дискомфорт и более длительный период заживления, чем при LASIK (поскольку удаленные с поверхности роговицы клетки должны снова нарасти), ФРК иногда можно делать больным, которым нельзя делать LASIK, например, тем, у кого слабофиксированный поверхностный слой роговицы или несколько истонченная роговица.
Другие рефракционные операции
К методикам, которые могут иметь преимущества или другие риски по сравнению с LASIK и ФРК, относятся:
Роговичные вкладки
Малоинвазивное извлечение лентикулы (SMILE)
SMILE используется для лечения близорукости. При проведении SMILE врачи с помощью лазера вырезают небольшую лентикулу (диск) ткани роговицы. Затем эту ткань извлекают через очень маленький разрез в прилегающей роговице. С помощью изменения формы роговицы возможно проводить коррекцию рефракционной аномалии у пациента с близорукостью.
С точки зрения эффективности и безопасности методика SMILE похожа на LASIK (лазерный кератомилез in situ). Тем не менее, поскольку при SMILE не формируют лоскут ткани, как при LASIK, удается избежать связанных с формированием лоскута осложнений (например, смещения лоскута). Кроме того, поскольку разрез очень маленький, риск возникновения сухости глаз ниже.
SMILE несет несколько более высокий риск интраоперационного осложнения, связанного с потерей присасывания устройства, стабилизирующего глазное яблоко. Однако это осложнение обычно не ухудшает зрение, поскольку его можно эффективно контролировать.
Факичные интраокулярные линзы (ФИОЛ)
У людей с умеренной или тяжелой близорукостью внутрь глаза, перед радужной оболочкой или позади нее, может быть установлена пластиковая линза (имплантация факичной ИОЛ). Собственный хрусталик остается на своем месте.
Рисками при имплантации факичной ИОЛ являются образование катаракты, глаукома, инфекция и отек роговицы (они возникают редко).
У людей с умеренной или выраженной близорукостью с помощью факичных ИОЛ достигается более высокая острота зрения, чем при лазерной коррекции зрения. Некоторым пациентам после имплантации факичной ИОЛ с целью дополнительной коррекции зрения проводят лазерную коррекцию.
Роговичные вкладки
Роговичные вкладки имплантируются в карман или лоскут в глазу для лечения пресбиопии (постепенной потери способности фокусироваться на объектах, находящихся вблизи). Эти вкладки помещаются только в роговицу более слабого глаза.
Роговичные вкладки могут улучшить зрение вблизи за счет снижения дальнего зрения на 1–2 строки в таблице для исследования остроты зрения, и при желании их можно удалить хирургическим путем.
При использовании роговичных вкладок существует риск помутнения или воспаления роговицы, которое требует длительного использования кортикостероидных глазных капель и может привести к появлению бликов, ореолов и трудностям с чтением при тусклом освещении. У некоторых людей развивается сухость глаз или рубцовая ткань.
Рефракционная ленсэктомия (удаление хрусталика)
В некоторых случаях собственный хрусталик удаляют и вставляют в капсулу хрусталика пластиковую линзу (рефракционная ленсэктомия с имплантацией ИОЛ). Эта процедура аналогична хирургическому вмешательству при катаракте, но здесь отсутствует катаракта или помутнение хрусталика. Рефракционная ленсэктомия с имплантацией ИОЛ лучше подходит больным в возрасте после 40 лет с высокой степенью дальнозоркости. Поскольку такая методика требует формирования отверстия в глазу, существует небольшой риск (но значительно выше, нежели при LASIK) тяжелой инфекции внутренних структур глаза. Молодым больным с очень высокой степенью близорукости стараются не проводить рефракционную ленсэктомию, потому что у них повышен риск возникновения отслоения сетчатки после хирургического вмешательства.
Интрастромальные кольцевые сегменты (ИСКС)
ИСКС имплантируют больным со средней степенью близорукости и минимальным астигматизмом. В средний слой роговицы у внешнего края имплантируются небольшие пластиковые дугообразные сегменты. Эти пластиковые дуги меняют форму роговицы, что улучшает фокусирование. Поскольку во время процедуры никакие ткани не удаляются, процедуру по установке ИСКС можно выполнить в обратном порядке, вынимая небольшие пластиковые сегменты.
Риски могут включать астигматизм, недостаточную коррекцию, избыточную коррекцию, инфекцию, появление бликов и ореолов.
В настоящее время ИСКС главным образом используются для лечения таких нарушений, как кератоконус и эктазия после операции LASIK или ФРК, когда очки или контактные линзы больше не обеспечивают адекватного зрения или являются неудобными.
Радиальная кератотомия и астигматическая кератотомия
При выполнении радиальной кератотомии и астигматической кератотомии хирурги изменяют форму роговицы, делая в ней глубокие надрезы с помощью алмазного лезвия или лезвия из нержавеющей стали либо лазера.
Радиальную кератотомию вытеснила лазерная коррекция зрения, и она проводится редко.
Астигматическую кератотомию все еще довольно часто делают одновременно с операцией по удалению катаракты. Риски включают инфекцию, недостаточную коррекцию, избыточную коррекцию и перфорацию роговицы.
