Сексуальное насилие — это любой тип сексуальной активности или полового контакта, на которые жертва не давала своего согласия. Сексуальное насилие, включая изнасилование, может привести к физической или психологической травме или болезни. Жертвы насилия должны быть обследованы на наличие травм, инфекций, передающихся половым путем, беременности и острых или посттравматических стрессовых расстройств; их просят дать разрешение на обследование для сбора улик. Лечение включает профилактику инфекций и психиатрическую помощь.
Сексуальное насилие включает изнасилование и сексуальное принуждение; оно может быть связано с применением физической силы или угрозой применения силы со стороны злоумышленника, или приведением жертвы в состояние алкогольного или наркотического опьянения.
Хотя юридические и медицинские определения могут различаться, изнасилование, как правило, определяется как проникновение во влагалище или анус с помощью любой части тела или предмета или проникновение половым органом в ротовую полость жертвы без ее согласия (1). Люди, не достигшие совершеннолетия, не могут давать согласие на сексуальный контакт со взрослым.
Как правило, насильственные действия сексуального характера являются выражением агрессии, гнева или потребности во власти; в психологическом отношении они более жестокие, чем в сексуальном. Негенитальные или генитальные травмы встречаются приблизительно у 40% подвергшихся изнасилованию женщин (2).
Изнасилование и другие формы сексуального насилия, включая сексуальное насилие в детстве, являются распространенным явлением; в США расчетная частота случаев изнасилования в течение жизни составляет 19,3% – у женщин и 1,7% – у мужчин (3). Однако фактическая распространенность может быть выше, поскольку изнасилования и сексуальное насилие, как правило, плохо освещаются.
Женщины чаще всего подвергаются изнасилованиям и преступлениям сексуального характера; однако жертвами могут выступать люди обоих полов.
Общие справочные материалы
1. US Department of Health and Human Services/Office on Women's Health: Rape. По состоянию на март 2024 г.
2. Basile, K.C., Smith, S.G., Kresnow, M., et al: The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey: 2016/2017 Report on Sexual Violence. Atlanta, GA: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention. Июнь 2022 года.
3. Breiding MJ, Smith SG, Basile KC, et al: Prevalence and characteristics of sexual violence, stalking, and intimate partner violence victimization--National Intimate Partner and Sexual Violence Survey, United States, 2011. MMWR Surveill Summ 63(8):1-18, 2014.
Симптомы и признаки изнасилования
Сексуальное насилие может стать причиной следующего:
Генитальные повреждения
Экстрагенитальные повреждения
Психологическая травма
Гепатит
Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека
Другие инфекции, передающиеся половым путем (например, сифилис, гонорея, хламидийная инфекция, трихомониаз)
Беременность
Физические травмы могут быть относительно незначительными, однако некоторые разрывы верхней части влагалища могут быть серьезными. Дополнительные травмы могут быть результатом физического насилия во время сексуального насилия. Данные свидетельствуют о том, что опыт изнасилования в долгосрочной перспективе также связан с проблемами физического здоровья; например, у людей, которые стали жертвами изнасилования, гораздо выше риск развития астмы, синдрома раздраженного кишечника, частых головных болей, диспареунии, боли в области таза или хронической боли, чем у тех, кто никогда не подвергался изнасилованию (1).
Психологические симптомы сексуального насилия потенциально являются наиболее ярко выраженными. В ближайшее время после изнасилования большинство жертв испытывают страх, кошмары, проблемы со сном, гнев, смущение, стыд, чувство вины или комбинацию этих чувств. Они могут быть не в состоянии вспомнить важные моменты события (диссоциативная амнезия, которая является симптомом острого стрессового расстройства или посттравматического стрессового расстройства [ПТСР]).
Немедленно после нападения поведение жертвы может меняться от молчания до разговорчивости, напряженности, плача и дрожи вплоть до шока и неверия в произошедшее с бесстрастием или неподвижностью. Последние редко указывают на отсутствие обеспокоенности; скорее они отражают реакции избегания, физическое истощение или защитные механизмы, которые требуют контроля над эмоциями. Гнев может быть обращен на больничный персонал или членов семьи.
Для постановки диагноза острого стрессового расстройства симптомы должны присутствовать в период от 3 дней до 1 месяца после инцидента.
Друзья, члены семьи, и официальные лица могут оказывать поддержку или реагировать суждением или другим негативным образом. Негативные реакции могут препятствовать психологическому восстановлению пациентов после нападения.
Долгосрочные последствия сексуального насилия могут включать ПТСР, особенно у женщин. Пост-травматическое стрессовое расстройство - это нарушение, связанное с травмой; симптомы ПТСР включают
Повторное переживание травмы (например, воспоминания, навязчивые мысли или картины)
Избегание (например, связанных с травмой ситуаций, мыслей и чувств)
Отрицательное влияние на восприятие и настроение (например, постоянное искаженное чувство вины себя или других, неспособность испытывать положительные эмоции)
Изменения активности и реактивности (например, плохой сон, раздражительность, проблемы с концентрацией)
Для диагностики ПТСР симптомы должны продолжаться > 1 месяца, не должны объясняться физиологическими эффектами веществ или болезнью и должны существенно ухудшать социальное и профессиональное функционирование. Пациенты с ПТСР часто также страдают от депрессии и/или других психологических расстройств (например, расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ).
Справочные материалы по симптоматике
1. Basile KC, Smith SG, Chen J, Zwald M: Chronic diseases, health conditions, and other impacts associated with rape victimization of U.S. women. J Interpers Violence 36; 23–24; 2021. doi: 10.1177/0886260519900335
Обследование жертвы сексуального насилия
Медицинское обследование жертвы сексуального насилия, в том числе жертвы изнасилования, должно проводиться с использованием принципов травматологической помощи (1). Цели медицинского обследования после сексуального насилия:
Медицинское обследование и лечение телесных повреждений; оценка, лечение и предупреждение беременности и ИППП
Сбор судебных доказательств
Психологическое обследование
Рекомендации по психологическому лечению и поддержке
Если жертву консультируют перед медицинским освидетельствованием, то просят не выбрасывать или не менять одежду, не мыться, не принимать душ, не чистить зубы, не стричь ногти или не использовать жидкость для полоскания рта, поскольку это может уничтожить доказательства.
При первой возможности все жертвы изнасилования направляются в местные центры помощи жертвам изнасилования или в отделение неотложной помощи больницы; такие центры укомплектованы специально подготовленными специалистами (например, медсестрами по обследованию после изнасилования [SANE]). В некоторых регионах США существует группа реагирования на сексуальное насилие (ГРСН), в которую входят представители здравоохранения, криминалистики, местного кризисного центра для жертв изнасилования, правоохранительных органов и прокуратуры. Преимущества обследования на предмет сексуального насилия разъясняются, но пациенты могут сами согласиться или отказаться от обследования. В случае согласия об этом уведомляют полицию. Большинство пациентов тяжело переносят последствия пережитой травмы, и при общении с ними необходимо проявлять чуткость, сопереживание и сочувствие. Пациенты могут чувствовать себя более комфортно с врачом одного пола; всех пациентов следует спрашивать об их предпочтении перед исследованием. Сотрудник женского пола должен сопровождать процесс освидетельствования, проводимый сотрудниками мужского пола. По возможности, пациентам обеспечиваются конфиденциальность и покой.
Форма (иногда являющаяся частью комплекта для сбора доказательств сексуального насилия) используется для регистрации юридических доказательств и медицинских данных (типичные элементы формы см. в таблице Типичная экспертиза при предполагаемом сексуальном насилии). Ее следует адаптировать к местным требованиям. Поскольку медицинский отчет может использоваться в суде, результаты должны быть написаны четко и на языке, который будет понят в суде.
Стандартное медицинское обследование при предполагаемом изнасиловании
Категория | Детали |
|---|---|
Общая информация | Демографические данные пациентки Имя, адрес, телефон опекуна, если жертва не достигла совершеннолетия Имя офицера полиции, номер бейджа и отделения Дата, время и место проведения экспертизы |
Анамнез | Обстоятельства нападения, включая
Действия жертвы после нападения, такие как:
Последние месячные Дата предыдущего полового акта (и время, если он был совсем недавно) Контрацептивный анамнез (например, оральные контрацептивы, внутриматочные контрацептивные средства) |
Объективное обследование | Общие (экстрагенитальные) травмы любой локализации Генитальные травмы области промежности, девственной плевы, вульвы, влагалища, шейки матки или ануса Наличие инородных веществ на теле (например, пятна, волосы, грязь, ветки) Обследование с помощью лампы черного света (лампа Вуда) или кольпоскопа, при возможности |
Сбор данных | Состояние одежды (например, поврежденная, загрязненная, инородные материалы) Небольшие образцы одежды, включая чистый образец, доставленный в полицию или лабораторию Образцы волос, включая отдельные волосы, обнаруженные на теле или одежде жертвы, лобковые волосы с наличием спермы, образцы срезанных лобковых волос и волос с головы пациентки – по крайней мере, по 10 с головы и лобка (для сравнения) Сперма, взятая с шейки матки, из влагалища, прямой кишки, рта и бедер Пробы крови, взятые у жертвы Сухие образцы крови нападавшего, взятые с тела и одежды жертвы Моча Слюна Мазок из ротовой полости Образцы ногтей и соскоб подногтевого содержимого Другие тесты, которые показаны в связи с историей происшествия или данными объективного исследования |
Лабораторные исследования | Кислая фосфатаза для обнаружения наличия спермы* Солевая суспензия из влагалища† (для определения подвижности сперматозоидов) Анализ спермы для определения морфологии сперматозоидов и наличия А, В или Н веществ групп крови‡ Стандартный серологический тест на сифилис у жертвы§ Стандартные тесты на определение других инфекций, передающихся половым путем, у жертвы§ Определение группы крови (используя кровь жертвы и сухие образцы крови нападавшего) Исследование мочи, в том числе, скрининг на наркотики|| и тесты на беременность Другие тесты, которые показаны в связи с историей происшествия или данными объективного исследования |
Лечение, направление, клинические комментарии врача | Задокументировано в медицинской карте |
Свидетель обследования | Подпись на любых необходимых формах |
Передача доказательств | Имена передавшего и получившего доказательства Дата и время приема и передачи |
*Этот тест особенно полезен, если нападавщий перенес вазэктомию или страдал олигоспермией, или использовал презерватив, который мог быть причиной отсутствия спермы. Если тест невозможно выполнить немедленно, то материал следует поместить в морозильник. | |
†Этот тест должен быть выполнен врачом при осмотре, если есть вероятность, что еще не поздно обнаружить подвижные сперматозоиды. | |
‡В 80% случаев вещества групп крови могут быть обнаружены в сперме. | |
§ Некоторые эксперты не рекомендуют это исследование, так как данные о текущих инфекциях, передающихся половым путем, могут быть использованы для дискредитации жертвы в суде. | |
||Многие авторы не рекомендуют включать комментарии или данные исследования о наличии алкоголя или наркотиков в организме жертвы, так как эти данные могут быть использованы для дискредитации в суде. | |
Сбор анамнеза и обследование
Перед началом освидетельствования необходимо получить согласие пациентки. Поскольку воспоминания о пережитых событиях часто пугают или смущают пациентку, врач при освидетельствовании должен успокоить ее, проявить чуткость и отсутствие критики и не торопить пациентку. Освидетельствование должно проходить в приватной обстановке. Врач при освидетельствовании выявляет определенные детали, включая:
Тип полученных повреждений (особенно в области рта, молочных желез, влагалища и прямой кишки)
Наличие кровотечения или ссадин у пациентки или нападавшего (с целью оценить риск передачи ВИЧ и вируса гепатита)
Описание нападения (куда производилось проникновение, произошла ли эякуляция, использовался ли презерватив)
Применение нападающим агрессии, угроз, оружия, жестокости
Описание нападающего
Многие формы заявлений о сексуальном насилии включают большинство или все эти пункты (см. таблицу Типичная экспертиза при предполагаемом сексуальном насилии). Пациентке следует объяснять, почему ей задают эти вопросы (например, информация об использовании контрацептивов помогает определить риск беременности после сексуального насилия; информация о предшествующем половом акте помогает определить обоснованность исследования спермы).
Обследование должно быть объяснено перед каждым шагом; пациент может отказаться от любой части обследования. Результаты рассматриваются совместно с пациенткой. При необходимости места возможных повреждений фотографируются. Наиболее тщательно осматривают рот, молочные железы, половые органы и прямую кишку. Типичные места повреждений у женщин включают малые половые губы и заднюю стенку влагалища. При экспертизе с помощью лампы черного света (лампа Вуда) можно обнаружить на коже сперму и чужеродные материалы. Кольпоскопия наиболее чувствительна при легких повреждениях половых органов. К некоторым кольпоскопам присоединена камера, позволяющая одновременно обнаружить повреждения и сфотографировать их. Использование толуидина синего для выявления области повреждения не везде принимаются в качестве доказательства в суде.
Обследование и сбор данных
Плановое тестирование включает тест на беременность и серологические тесты на сифилис, гепатит В и ВИЧ; если эти тесты проводятся в течение нескольких часов после сексуального насилия, эти тесты предоставляют информацию о беременности или инфекциях, которые возникли до сексуального насилия, но не о тех, которые развиваются после него. Влагалищные выделения или моча исследуются на наличие трихомонадного вагинитаи бактериального вагиноза; также необходимо взять образцы из всех мест проникновения (влагалище, ротовая полость или прямая кишка) для выявления гонореи и хламидиоза (2). Пациенты могут отказаться от тестирования на ИППП, поскольку эмпирическая терапия, как правило, назначается всем пациентам.
Последующие тесты проводятся для выявления беременности и ИППП:
Через 1 неделю: гонорея, хламидийная инфекция и трихомониаз у пациентов, которые отказались от профилактического лечения
Через 2 недели: тест на беременность
Через 4–6 недель: сифилис и ВИЧ-инфекция
Через 3 месяцев: сифилис, гепатит и ВИЧ-инфекция
Если у пациентки отмечается амнезия событий, относящихся к периоду насильственных действий сексуального характера, следует провести лекарственный скрининг с целью проверки наличия в организме флунитразепама («препарата изнасилования на свидании») и гамма-гидроксибутирата (в РФ не зарегистрирован). Целесообразность тестирования на наркотические вещества и алкоголь вызывает споры, потому что данные, подтверждающие состояние опьянения, могут быть использованы для дискредитации пациента.
Пациенткам с тяжелыми разрывами верхней трети влагалища, особенно детям, может потребоваться проведение лапароскопии с целью определения глубины повреждений.
Собираются доказательства, которые могут подтвердить факт сексуального насилия (см. таблицу Типичная экспертиза при предполагаемом сексуальном насилии); как правило, они включают в себя
Одежду
Мазки слизистой оболочки полости рта, влагалища и прямой кишки
Скомбинированные образцы волосистой части головы и лобка, а также контрольные образцы (взяты у пациента)
Образцы ногтей и соскоб подногтевого содержимого
Образцы крови и слюны
Если имеется, сперма
В продаже имеется много разнообразных комплектов для сбора образцов для экспертизы, но в некоторых штатах требуется использование специальных наборов. Доказательства часто отсутствуют или являются недостаточными, если был принят душ, произошла смена одежды или были предприняты действия, затронувшие места проникновения, например спринцевание влагалища. С течением времени улики слабеют или исчезают, особенно, если прошло > 36 часов; однако, в зависимости от судопроизводства, сбор доказательств может продолжаться до 7 дней после насильственных действий сексуального характера.
В обязательном порядке должна соблюдаться процедура охраны вещественных доказательств, при помощи которой всегда известно, у кого в данный момент находятся вещественные доказательства. Для этого, все экземпляры помещаются в индивидуальные пакеты, маркируются, датируются, запечатываются и сохраняются до передачи другому лицу (как правило, представителям правоохранительных органов или лабораторному персоналу), которое расписывается в их получении. В некоторых странах собираются образцы ДНК преступника для дальнейшей идентификации.
Клиницисты должны побуждать пациентов обращаться за помощью для устранения последствий травмы и восстановления их жизнеспособности (кризисное вмешательство), а также искать психологическую поддержку.
Справочные материалы по обследованиям
1. Raja S, Hasnain M, Hoersch M, Gove-Yin S, Rajagopalan C: Trauma informed care in medicine: current knowledge and future research directions. Fam Community Health 38(3):216-226, 2015. doi:10.1097/FCH.0000000000000071
2. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Sexual assault and abuse and STIs – adolescents and adults. По состоянию на январь 2024 года.
Лечение жертвы сексуального насилия
Психотерапия
При наличии показаний − постконтактная вакцинация с целью профилактики гепатита В и вируса папилломы человека (ВПЧ)
По возможности − постконтактная профилактика ВИЧ
Возможно применение экстренной контрацепции
После освидетельствования пациентке предоставляется возможность помыться, сменить одежду, использовать жидкость для полоскания рта и осуществить опорожнение мочевого пузыря или кишечника, по необходимости. Местная кризисная группа по оказанию помощи при сексуальном насилии может направить в соответствующие учреждения для оказания медицинской, психологической и юридической поддержки.
Проводится лечение физических повреждений.
Профилактика ИППП назначается по мере необходимости. Разрывы влагалища могут потребовать консультации гинеколога и хирургического вмешательства.
Психологическая поддержка
Иногда врачи при обследовании могут применять неспециализированные меры психологической поддержки (например, успокаивание, общую поддержку, некритическое отношение), чтобы уменьшить сильное чувство вины или беспокойства у жертвы. Объясняются возможные психологические и социальные последствия сексуального насилия, и пациента знакомят со специалистом, прошедшим подготовку по оказанию помощи в кризисных ситуациях, связанных с сексуальным насилием. Поскольку все психологические последствия не всегда могут быть выявлены при первом осмотре, необходимы последующие контрольные визиты с интервалом 2 недели. Тяжелые психологические последствия (например, навязчивое прокручивание в памяти произошедшего, значительное нарушение сна, страх, приводящий к реакции избегания) или психологические последствия, которые продолжают проявляться при повторных визитах, являются показанием для наблюдения у психиатра или психолога.
Члены семьи и друзья могут оказать жизненно важную поддержку (например, деликатное поощрение, напоминание о том, что насильственные действия сексуального характера не были их виной), но им самим может потребоваться помощь специалистов в такой области, чтобы справиться с собственными негативными реакциями.
ПТСР можно эффективно лечить с помощью психотерапии и лекарственной терапии.
Профилактика или лечение инфекций
Рутинная эмпирическая профилактика ИППП для взрослых и подростков состоит из следующего (1):
Цефтриаксон 500 мг внутримышечно в виде однократной дозы или для пациентов весом ≥ 150 кг, 1 г цефтриаксона (при гонорее и хламидийной инфекции), а также
Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней (при хламидийной инфекции)
Для женщин – метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней (при трихомониазе и бактериальном вагинозе)
В случае гепатита В Центр контроля заболеваний (CDC) рекомендует проводить прививку против гепатита В, за исключением случаев, когда пациент был ранее привит и имеет документально подтвержденный иммунитет. Вакцинация должна быть проведена повторно через 1 и 6 месяцев после первой дозы. Для профилактики гепатита В иммунный глобулин (HBIG) не назначают.
Вакцинация против ВПЧ назначается женщинам и мужчинам в возрасте от 9 до 26 лет, если они не привиты или привиты не полностью. Вакцинация должна быть проведена повторно через 1 и 6 месяцев после первой дозы. Для невакцинированных пациентов, которые начинают курс вакцинации против ВПЧ в возрасте до 15 лет, рекомендуется график из двух доз (в 0 и 6-12 месяцев).
Рекомендуется консультирование по поводу эмпирический постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции. Большинство специалистов рекомендуют проведение профилактических мероприятий; однако следует учитывать факторы риска, а пациент должен быть проинформирован о том, что в среднем риск заражения ВИЧ после насильственных действий сексуального характера неизвестным нападавшим является низким (2). Риск повышается в следующих случаях:
Анальное проникновение
Кровотечение (у нападающего или жертвы)
Сексуальное насилие мужчин над мужчинами
Сексуальное насилие со стороны нескольких нападавших (например, мужчины-жертвы в тюрьмах)
Сексуальное насилие в регионах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции
Профилактику ВИЧ-инфекции лучше всего начать < 4 часов после проникновения и не позднее > 72 часов.
Средства для контрацепции
Экстренную контрацепцию необходимо предлагать всем женщинам с отрицательным тестом на беременность (3, 4). Обычно используются оральные медикаменты; если они применяются через > 72 часа после сексуального насилия, то вероятность того, что они окажутся эффективными, значительно ниже. При появлении тошноты применяют противорвотные средства. Эффективной может быть внутриматочная спираль, если ее использовать в течение 5 дней после сексуального насилия.
Если в результате насильственных действий сексуального характера наступила беременность, то пациентку следует проконсультировать по поводу возможноcтях акушерской помощи и прерывания беременности.
Справочные материалы по лечению
1. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Sexual assault and abuse and STIs – adolescents and adults. По состоянию на январь 2024 года.
2. Welch J, Mason F: Rape and sexual assault. BMJ 334 (7604): 1154–1158, 2017. doi: 10.1136/bmj.39211.403970.BE
3. Cowdery C, Halloran D, Henderson R, et al: Sexual Assault Nurse Examiner and Emergency Contraception Access in Emergency Departments in the United States: A National Survey. Доступно в SSRN: https://ssrn.com/abstract=3947818 or http://dx.doi.org/10.2139/ssrn.3947818. По состоянию на январь 2024 года.
4. Wang MJ, Khodadadi AB, Turan JM, White K: Scoping Review of Access to Emergency Contraception for Sexual Assault Victims in Emergency Departments in the United States. Trauma Violence Abuse 22(2):413-421, 2021. doi:10.1177/1524838019882023
Основные положения
Сексуальное насилие — это любой тип сексуальной активности или полового контакта, на которые жертва не давала своего согласия.
Возможны негенитальные или генитальные повреждения, инфекции, передающиеся половым путем и беременность.
Сразу после изнасилования большинство жертв испытывает страх, кошмары, проблемы со сном, гнев, смущение и другие психологические симптомы; хотя большинство пациентов со временем восстанавливается, у некоторых из них может развиться посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).
Объясните преимущества оценки сексуального насилия, на которую пациент может дать согласие или отклонить ее; спросите разрешения пациента перед каждым этапом обследования и объясните, что дает каждый этап и зачем это делается.
Проверьте наличие травм, проведите исследование на предмет беременности и инфекций, передаваемых половым путем, соберите улики, которые могут служить доказательством сексуального насилия (например, мазки слизистой оболочки ротовой полости, влагалища и прямой кишки), соблюдая порядок хранения и перемещения вещественных доказательств.
Обеспечьте психологическую поддержку пациенту и его семье, проведите профилактику инфекций, передаваемых половым путем, и предложите экстренную контрацепцию.
