Во время родов следует вести мониторинг состояния плода. Основным методом является мониторинг ритма частоты сердечных сокращений плода, как правило, в соотношении с сокращениями матки. При некоторых методах обследования он сочетается с УЗИ.
Методы мониторинга состояния плода
Мониторинг сердечного ритма плода (ЧСС) можно осуществлять периодически и вручную, используя фетоскоп для аускультации сердечных сокращений. Однако в США электронный мониторинг ЧСС плода (внешний или внутренний) стал стандартом лечения беременных с высоким риском, и многие врачи используют его для всех рожениц. Часто обсуждается целесообразность повсеместного использования электронного мониторинга при родовспоможении с низким уровнем риска. В масштабных клинических исследованиях не было выявлено, что электронный мониторинг плода снижает общие показателей смертности, но было продемонстрировано увеличение случаев кесарева сечения, вероятно, потому, что многие наблюдаемые аномалии являются ложноположительными (1). Таким образом, частота родоразрешения путем кесаревого сечения выше у женщин, подвергаемых электронному мониторингу сердечной деятельности, а не аускультации.
Если применяется мануальная аускультация, ее следует выполнять на протяжении родов в соответствии с определенным протоколом, а также требуется наблюдение беременной одной и той же медсестрой.
При беременностях низкого риска и нормальных родах сердцебиение плода следует проверять после каждых схваток или не реже каждых 30 минут в 1-м периоде и каждые 15 минут во 2-м периоде родов.
При беременностях высокого риска сердцебиение нужно проверять каждые 15 минут в 1-м и каждые 3–5 минут во 2-м периоде родов.
Выслушивание сердцебиения на протяжении 1–2 минут начиная с пика схватки рекомендуется для выявления поздних децелераций. Периодическая аускультация сопряжена с меньшей частотой ложно-положительных результатов по выявлению аномалий и вмешательств, чем непрерывный электронный мониторинг, а также обеспечивает более тесный контакт с жещиной в родах. Однако следование стандартному протоколу по аускультации не всегда возможно и экономически эффективно. Кроме того, небрежно выполненная аускультация может не выявить патологическое состояние плода.
Электронный мониторинг ЧСС плода может быть:
Наружным: датчики для записи сердцебиения плода и схваток размещают на животе матери.
Внутренним: плодные оболочки должны быть разорваны. Затем в цервикальный канал вводят проводники: электрод прикрепляют на коже головы плода для контроля ЧСС, а для точного измерения сокращений матки, при необходимости, в полость матки помещают катетер для определения внутриматочного давления.
Наружный и внутренний мониторинг одинаково надежны. Наружный мониторинг используется при нормальных родах; внутренний – если наружный мониторинг не дает достаточно информации о состоянии плода или об интенсивности сокращений матки (например, если наружный мониторинг не работает правильно).
Были разработаны и другие методы мониторинга плода, которые в основном используются в научных исследованиях, включая пульсоксиметрию и анализ сегмента ST и зубца Т у плода при родах (проверяется ЭКГ плода на наличие подъема или депрессии сегмента ST).
Справочные материалы по методам мониторинга состояния плода
1. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A: Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev 2(2):CD006066, 2017. Опубликовано 03 февраля 2017 г. doi:10.1002/14651858.CD006066.pub3
Интерпретация мониторинга частоты сердечных сокращений плода
Основные параметры – это базальная частота сердечных сокращений плода (ЧСС) и вариабильность ЧСС плода, в частности, как они изменяются в ответ на сокращение матки и движения плода. Поскольку интерпретация ЧСС плода может быть субъективной, были установлены определенные параметры (см. таблицу Определения параметров мониторинга частоты сердечных сокращений плода).
Определения параметров мониторинга сердечного ритма плода
Параметры | Определение |
|---|---|
ЧСС плода: исходный уровень | Среднее значение фетального ЧСС в течение 10-минутного периода, за исключением периодов с большой изменчивостью, округляется до ближайшего 0 или 5 Должны быть определены в течение ≥ 2 минут (но не обязательно 2 минут подряд) |
ЧСС плода: вариабельность | Нерегулярные по амплитуде и частоте колебания исходной ЧСС (за исключением ускорений и замедлений) Колебания визуально оцениваются как амплитуда от пиковой до минимальной в ударах в минуту. |
Ускорение ЧСС плода: соответствие гестационному возрасту | Визуально видимое резкое увеличение ЧСС плода < 32 недель: пик ≥ 10 ударов/мин > исходного ЧСС плода в течение ≥ 10 секунд ПСБ ≥ 32 недель: пик ≥ 15 ударов/мин > базового ЧСС в течение ≥ 15 секунд |
Замедление ЧСС плода: взаимосвязь с маточными сокращениями | Позднее: временное, постепенное снижение ЧСС плода, которое начинается после пика сокращения матки и занимает ≥ 30 секунд, чтобы достичь своего минимума, который наступает после пика сокращения. Появление, пик, и конец замедления ЧСС, как правило, наступают позже, чем начало, пик и конец схватки Раннее: временное, постепенное снижение ЧСС, которое начинается приблизительно с началом сокращения матки и занимает ≥ 30 секунд до достижения своего нижнего значения, что происходит почти одновременно с пиком сокращения матки Появление, пик, и конец замедления ЧСС обычно происходит одновременно с началом, пиком, и окончанием сокращения Варьирующее:временное, внезапное снижение ЧСС плода до ≥ 15 уд/мин, которое достигает пика своего минимума менее чем за 30 секунд после начала замедления и длится от 15 секунд до 2 минут; децелерации, которые могут быть связаны с сокращениями матки, либо не связанны с ними Наступление, глубина и продолжительность обычно меняется между последующими сокращениями матки |
уд./мин = ударов в минуту; ПГВ = предполагаемый гестационный возраст; ЧСС плода = частота сердечных сокращений плода. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 112(3):661-666, 2008. doi:10.1097/AOG.0b013e3181841395 | |
Существует несколько моделей ЧСС плода; они делятся на 3 уровня (категории [1]), которые обычно коррелируют с показателями кислотно-щелочного баланса плода:
I категория: Нормальный
II категория: Промежуточный
III категория: Аномальный
Нормальная модель с высокой вероятностью позволяет предположить нормальный кислотно-щелочной статус плода в момент наблюдения. Эта клиническая картина имеет все следующие характеристики:
Базовый уровень ЧСС от 110 до 160 ударов/минуту
Умеренная изменчивость ЧСС (от 6 до 25 ударов) в спокойном состоянии и при движении или сокращениях
Отсутствие запаздывающих или варьирующих замедлений во время сокращений
Ранние замедления и соответствующие возрасту учащения могут присутствовать или отсутствовать в нормальных моделях.
Неопределенная модель это любая модель, которая не классифицируется однозначно как нормальная или ненормальная. Многие типы моделей квалифицируются как неопределенные. Основываясь только на модели, невозможно определить, является ли плод ацидотическим. Неопределенные модели требуют тщательного мониторинга плода, с тем, чтобы любое ухудшение могло быть выявлено как можно скорее.
Аномальный тип моделиобычно указывает на метаболический ацидоз плода в момент наблюдения. Эта клиническая картина характеризуется одним из следующих признаков:
Отсутствие вариабельности базовой ЧСС плюс рецидивирующая брадикардия на высоте сокращения матки
Отсутствие вариабельности базовой ЧСС плюс рецидивирующая брадикардия при сокращении пуповины
Отсутствие вариабельности базовой ЧСС плюс брадикардия (ЧСС < 110 уд/минуту без вариабельности, или < 100 уд/минуту)
Синусоидальная модель (фиксированная вариабельность, составляющая примерно от 5 до 40 ударов в минуту, за примерно 3–5 циклов в минуту, напоминающая синусоиду)
Аномальные модели требуют незамедлительные действий для их коррекции (например, дополнительный кислород, репозиционирование, лечение гипотонии у матери, прекращение приема окситоцина) или подготовка к ускоренному родоразрешению.
Клиническая картина отражает состояния плода в определенный момент времени; они могут изменяться, и изменяются.
Справочные материалы по интерпретации результатов мониторинга плода
1. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 112(3):661-666, 2008. doi:10.1097/AOG.0b013e3181841395
Тесты для определения состояния плода
Нестрессовый тест регистрирует ЧСС плода и сокращения матки с помощью внешних электронных мониторов и соотносит ЧСС с движениями плода (по оценке матери); тест называется нестрессовым, потому что во время теста на плод не воздействуют никакие внешние раздражители, хотя для его пробуждения можно использовать звуки (например, виброакустический стимулятор). Предполагается, что ССР будет увеличиваться во время движения плода и через другие промежутки времени. Нестрессовое обследование обычно проводят в течение 20 минут (при необходимости, в течение 40 минут). Результаты считаются реактивными (удовлетворительными), если присутствуют 2 учащения на 15 ударов в минуту в течение 20 минут Отсутствие учащений считается нереактивным (неудовлетворительным). Наличие запаздывающих замедлений предполагает гипоксемию, возможный ацидоз плода, а также необходимость вмешательства.
Биофизический профиль плода обычно оценивают при неудовлетворительных результатах нестрессового теста. Биофизический профиль предполагает проведение ультразвукового исследования объема амниотической жидкости, движения плода, тонуса и дыхания. Нестрессовый тест и биофизический профиль часто используются для мониторинга осложненных беременностей или беременностей высокого риска (например, осложненных диабетом у матери, гипертонией, мертворождением во время предыдущей беременности, задержкой роста плода или аномалиями развития плода).
Контрактильный стрессовый тест (окситоциновая проба) сейчас проводится редко. При этом тесте проводят мониторинг движений плода и ЧСС (обычно внешне) во время сокращений матки, вызванных окситоцином. В случае проведения, сократительное стрессовое тестирование должно выполняться в больнице.
Если во время родов обнаруживается проблема (например, снижение ЧСС плода, отсутствие нормальной вариабельности ЧСС плода), проводят внутриутробную реанимацию плода; женщинам можно провести быструю инфузионную терапию или расположить их на боку. Если клиническая картина сердцебиения плода не улучшается в разумный срок и роды еще не наступили, необходимо срочное родоразрешение путем кесарева сечения.
