Рисунки

Поперечное сечение кожи и кожных структур

Большинство частичных разрывов аорты происходит в области артериальной связки

<span id="v28604897_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > A: Голова пациента расположена на носилках; дыхательные пути сужены. B: ухо и яремная ямка находятся на одной линии, с лицом параллельным потолку, что открывает дыхательные пути. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.</p></div>

Положение головы и шеи для открытия дыхательныхпутей

<span id="v56118334_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Толчки в грудную клетку наносятся в области нижней половины грудины, чуть ниже уровня сосков.</p></div>

Толчки в области грудной клетки у младенцев

Хлопки по спине у младенцев

<span id="v926969_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > ПДКВ <span class='symbol' >=</span> положительное давление в конце выдоха.</p></div>

Компоненты давления в дыхательных путях при ИВЛ, демонстрируемые с помощью инспираторной паузы

Комплексная неотложная кардиологическая помощь взрослым

<span id="v46183555_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >Data from <a rel="noopener nofollow" target="_blank" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34447992/">McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al</a>: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. <i >Eur Heart J</i> 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.</p></div>

Диагностика острой сердечной недостаточности

<span id="v56132940_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Пациент лежит на спине с вытянутой шеей. После стерильной подготовки к процедуре гортань захватывается одной рукой, а лезвие используется для разреза кожи, подкожной клетчатки и крикотиреоидной мембраны точно по средней линии, обеспечивая доступ к трахее. Полая трубка используется, чтобы держать дыхательные пути открытыми.</p></div>

Неотложная нижняя ларинготомия

Комплексная неотложная кардиологическая помощь детям

<span id="v55248141_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p ><b >A:</b> если присутствуют 2 реаниматора, то новорожденным и маленьким детям, чью грудную клетку можно обхватить ладонью, рекомендуется выполнять непрямой массаж сердца размещенными рядом большими пальцами. При проведениии компрессии у совсем маленьких новорожденных большие пальцы следует перекрестить.</p></div><span id="v55248142_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p ><b >B:</b> если спасатель один, он может для компрессии у младенцев использовать 2 пальца. При сжатии пальцы должны оставаться в вертикальном положении. Для новорожденных такое положение пальцев будет слишком низким, т.е. на уровне или ниже мечевидного отростка; правильное положение пальцев – чуть ниже линии сосков.</p></div><span id="v55248143_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p ><b >C:</b> Положение рук при сжатии грудной клетки ребенка.</p></div><span id="v55248144_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >(Adapted from American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. <i >Journal of the American Medical Association</i> 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association.)</p></div>

Закрытый массаж сердца у младенцев и детей

<span id="v927357_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >ПДКВ = положительное давление конца выдоха.</p></div>

Баланс между нагрузкой и нервно-мышечной работой определяет способность поддерживать альвеолярную вентиляцию

<span id="v56236681_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > На рисунке показано положение рук во время подключичной венипункции (подключичный подход).</p></div>

Подключичная венепункция

<span id="v56236501_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Пальцы врача держат проксимальный отдел большеберцовой кости для его фиксации; руки не должны быть размещены непосредственно у точки пункции (чтобы избежатьпрокол собственной руки). К тому же полотенце может быть размещено под коленом, чтобы поддержать его. Врач держит иглу крепко в другой руке. Игла вводится с умеренным давлением и вращательными движениями, которые останавливаются, как только чувствуется проникновение через кору. Некоторые иглы имеют пластиковую ручку, которая регулируется,чтобы предотвратить слишком глубокое проникновение в полость илиполный прокол кости.</p></div>

Внутрикостная инъекция

<span id="v28605041_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > На шею нажимают в направлении, противоположном направлению подъема ларингоскопа. Стрелки показывают направление подъема ларингоскопа и места для нажима на переднем отделе шеи.</p></div>

Бимануальная ларингоскопия

Прием Хеймлиха в положении пациента сидя и стоя (пострадавший в сознании)

<span id="v28604938_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > ГДМ - это трубка – это трубка с надуваемой манжетой, которую вставляют в ротоглотку. A: Сдутая манжета вводится в ротовую полость. B:Указательным пальцем манжету направляют в зону над гортанью. C: При установке в нужном положении манжету надувают.</p></div><span id="v28604939_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >В некоторых манжетах используется гель, который обеспечивает дыхательный контур не хуже надуваемой манжеты.</p></div>

Гортанные дыхательные маски (laryngea mask airways LMA)

<span id="v56118291_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > A: Голова пациента расположена на носилках; дыхательные пути сужены. B: Ухо и яремная ямка выровнены, пациент расположен лицом к потолку (в позиции человека, нюхающего утренний воздух), что позволяет открыть дыхательные пути. Adapted from Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. </p></div>

Положение головы и шеи для открытия дыхательных путей: положение человека, нюхающего утренний воздух

Маневр выведения нижней челюсти

<span id="v27852742_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Регистрируется острейшая фаза с элевацией сегмента ST в отведениях I, aVL, V<sub >4</sub>, V<sub >6</sub> и реципрокная депрессия в других отведениях.4, and V6and reciprocal depression in other leads.</p></div>

Острый боковой инфаркт левого желудочка (ЭКГ проведена в течение нескольких часов после начала заболевания)

<span id="v938022_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >При блокаде 1 степени проведение замедлено, но без пропусков ударов. Все нормальные Р зубцы предшествуют комплексам QRS, но PR-интервал больше нормы (<span class='symbol' >></span> 0,2 секунды). При блокаде 3-й степени взаимосвязь между зубцами Р и комплексами QRS отсутствует, а зубцы Р появляются чаще, чем комплексы QRS.</p></div>

Атриовентрикулярная блокада 1 степени

Отведения от правого желудочка (ПЖ) от VR1 до VR6

Подходы к лечению инфаркта миокарда

<span id="v27852802_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Изоэлектричное расположение сегмента ST. Глубокие зубцы Q в отведениях II, III, aVF указывают на сформировавшийся рубец.</p></div>

Нижний инфаркт (диафрагмальный) левого желудочка (несколько суток с момента развития заболевания)

Подходы к лечению острых коронарных симптомов

<span id="v27853515_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >(ПРИМЕЧАНИЕ: проведение с блокадой правой ножки пучка Гиса)</p></div>

Трепетание предсердий

<span id="v937987_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Данная тахикардия с узкими комплексами QRS возникает в результате аномального автоматического фокуса или внутрипредсердного ре-ентри. Р зубцы предшествуют комплексам QRS; часто это тахикардия с длинным интервалом RP (PR <span class='symbol' ><</span> RP), но может быть и тахикардия с коротким интервалом RP (PR > RP), если проводимость атриовентрикулярного узла медленная.</p></div>

Истинная предсердная тахикардия

<span id="v937954_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > В отведении II, после 2 синусового сокращения, Т волна деформирована вследстсвие ПЭ. Из-за того, что ПЭ возникает раньше относительно цикла синусового ритма, водитель ритма синусового узла перезапускается, и пауза, меньшая, чем полная компенсаторная, предшествует следующему синусовому сокращению.</p></div>

Предсердная экстрасистолия (ПЭ).

Фибрилляция предсердий

<span id="v26283176_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > К сердечному циклу относятся систола (а), фаза изометрического сокращения (b), максимального выброса (с), сниженного выброса (d), протодиастолическая фаза (е), фаза изометрического расслабления (f), фаза быстрого притока (g), и диастаза, или медленного наполнения ЛЖ (h). В целях иллюстрации, временные интервалы между событиями на клапанах были модифицированы, а z точка продлена.</p></div><span id="x000035_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >При отслеживании пульса на яремных венах, волна А представляет собой сокращение предсердия в конце диастолы, волна С – это толчок пульсирующей сонной артерии или выбухание трехстворчатого клапана в правое предсердие в начале систолы, зубец V – это увеличение давления и объема при наполнении правого предсердия в конце систолы и ранняя диастола, отрицательные волны X и X' представляют собой движение нижней части правого предсердия в направлении желудочка с волной X' в конце систолы, а волна Y – это открытие трехстворчатого клапана и наполнение желудочка в диастоле.</p></div><span id="v26283177_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > АО <span class='symbol' >=</span> открытие аортального клапана; АС <span class='symbol' >=</span> закрытие аортального клапана; ЛЖ <span class='symbol' >=</span> левый желудочек; ЛП <span class='symbol' >=</span> левое предсердие; ПЖ <span class='symbol' >=</span> правый желудочек; ПП <span class='symbol' >=</span> правое предсердие; МО <span class='symbol' >=</span> открытие митрального клапана.</p></div>

Диаграмма сердечного цикла, иллюстрирующая изменения давления в камерах сердца, сердечные тоны, пульсовую волну яремных вен и электрокардиограмму

<span id="v928832_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Волна <i >a</i> появляется при сокращении правого предсердия (систола) и за ней следует спад <i >x</i> при расслаблении предсердия. Волна <i >c</i>, уменьшение глубины <i >х</i>-коллапса, вызванный передачей пульсации сонной артерии; он редко обнаруживается клинически. Волна <i >v</i> ассоциирована с наполнением правого предсердия во время систолы желудочков (трикуспидальный клапан находится в закрытом состоянии). Спад <i >y</i> вызван быстрым наполнением правого желудочка во время систолы желудочков до сокращения предсердий.</p></div>

Нормальные пульсовые волны яремных вен

<span id="v27888274_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Изображены шум, характеристика, интенсивность и иррадиация. Звук закрытия пульмонального клапана предшествует звуку закрытия аортального клапана. Толчки левого желудочка (ЛЖ) и правого желудочка (ПЖ) указаны стрелками, выделенными жирным шрифтом. Присутствуют IV сердечный тон (S<sub >4</sub>) и систолическое дрожание (T<sub >S</sub>). a <span class='symbol' >=</span> звук закрытия аортального клапана; p <span class='symbol' >=</span> звук закрытия клапана лёгочной артерии; S<sub >1 </sub><span class='symbol' >=</span> I сердечный тон; S<sub >2</sub><span class='symbol' > =</span> II сердечный тон; 3/6 <span class='symbol' >=</span> степень нарастания-убывания шума (проводится по обеим сторонам шеи); 2/6 <span class='symbol' >=</span> степень нарастания пансистолического шума над верхушкой; 1<span class='symbol' >+ </span><span class='symbol' >=</span> незначительная прекардиальная пульсация при гипертрофии правого желудочка (стрелка указывает на направление пульсации); 2<span class='symbol' >+ </span><span class='symbol' >=</span> умеренный толчок ЛЖ (стрелка указывает на направление толчка).</p></div>

Данные физикального осмотра у пациента с аортальным стенозом и митральной регургитацией

<span id="v938338_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >Частота желудочковых ответов очень велика (минимальный RR-интервал 160 милисекунд). Вскоре после этого развивается фибрилляция желудочков (продолженная регистрация отведения II внизу).</p></div>

Фибрилляция предсердий при синдроме WPW

<span id="v938040_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >PR интервал постепенно удлиняется с каждым сокращением пока предсердный импульс не перестанет проводиться, а комплекс QRS не выпадет (феномен Венкебаха); проведение по атриовентрикулярному узлу возобновляется со следующим ударом, и последовательность повторяется.</p></div>

Тип Мобитц I АВ блокады II степени

Желудочковая тахикардия с широкими QRS.

Атриовентрикулярная блокада III степени

Желудочковая тахикардия Torsades de pointes

<span id="x000970_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >Синоатриальный (синусовый) узел (1) запускает электрический импульс, который проходит через правое и левое предсердия (2), заставляя их сокращаться. Когда электрический импульс достигает атриовентрикулярного узла (3), он немного задерживается. Затем импульс проходит по пучку Гиса (4), который делится на правую ножку, идущую к правому желудочку (5) и левую ножку, идущую к левому желудочку (5). Затем импульс распространяется по желудочкам, заставляя их сокращаться.</p></div>

Электрическая ось сердца

<span id="v27852766_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Сохраняются глубокие зубцы Q и снижение вольтажа зубцов R. Отмечается возвращение к изолинии сегмента ST. В течение последующих нескольких месяцев не наблюдается существенной динамики ЭКГ.</p></div>

ИМ боковой стенки левого желудочка (через несколько суток с момента развития заболевания)

Формы кардиомиопатии

<span id="v41360059_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Отмечается острейшая стадия - элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF и реципрокная депреcсия в других отведениях.</p></div>

Нижний ИМ (диафрагмальный) левого желудочка (отслеживание, в течение нескольких часов после начала болезни)

<span id="v938053_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > PR интервал остается постоянным. Предсердные импульсы прерывисто блокируются и некоторые комплексы QRS не видны на ЭКГ; обычно в повторяющемся цикле каждого третьего (3:1 блокада) или четвертого (4:1 блокада) Р-зубца.</p></div>

Тип Мобитц II АВ блокады II степени

Блокада правой ножки пучка Гиса

<span id="v44227234_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Регистрируются несинусовая волна P (P′) и удлинение АВ проведения (длинный P`R интервал), перед началом тахикардия.</p></div>

Инициирование АВ узловой реентри тахикардии

Блокада левой ножки пучка Гиса

Модифицированные критерии Бругада для желудочковой тахикардии

<span id="v44227221_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Механизм АВ узловой тахикардии используется, здесь, в качестве примера. Два пути проведения соединяют одни и те же точки. Путь А имеет медленное проведение и короткий рефрактерный период. Путь B проводит нормально, обладает более длинным рефрактерный периодом.</p></div><span id="v44227222_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > I. В норме импульс распространяется через A и Б пути (1). Проведение через путь A медленнее и импульс приходит к уже деполяризованным пути В и, таким образом, рефрактерному (2). Итогом является нормальный синусовый ритм.</p></div><span id="v44227223_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > II. Преждевременный импульс находит путь Б рефрактерным и блокированным, но может быть проведен через путь А, поскольку его рефрактерный период короче. Достигая 2го, импульс продолжает идти вперед и в обратном направлении до пути Б, где он блокируется тканью, трудно поддающейся лечению, до 3-го. В результате возникает преждевременный суправентрикулярный ритм с увеличением интервала PR.</p></div><span id="v44227224_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > III. Если проведение через путь А является достаточно медленным, то преждевременный импульс может распространяться ретроградно через путь В, рефрактерный период которого уже закончился. Если же рефрактерный период пути А также закончился, импульс может повторно входить в путь А и проходить по кругу, посылая импульс каждого цикла к желудочка (4) и ретроградно к предсердиям (5), создавая устойчивую реентри тахикардию.</p></div>

Механизм типичного риентри

<span id="v938256_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >Отведения I, II, III, V<sub >3</sub> до V<sub >6</sub> иллюстрируют классические признаки WPW-синдрома, с коротким PR-интервалом и дельта-волной на фоне синусового ритма.</p></div>

Классический (манифестирующий) тип WPW-синдрома

<span id="v21366641_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Значимая элевация точки J, образующая сводообразный сегмент ST, ведущая к инвертированной Т-волне в отведениях V<sub >1</sub>и V<sub >2</sub>.</p></div>

ЭКГ-паттерн типа 1 по Бругада

<span id="v939929_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >Точка J, за исключением aVR и V<sub >1</sub>, повышены. Т-зубцы в основном нормальные. Наблюдается вогнутая вверх элевация сегмента ST. Депрессия сегментов PR, кроме отведений aVR и V<sub >1</sub>. Отклонения интервала PR обычно отсутствуют в отведении от одной конечности (здесь aVL).</p></div>

Острый перикардит: стадия 1 на ЭКГ

Подходы к лечению нестабильной стенокардии

Артерии сердца

Глубокие вены нижних конечностей

<span id="v27852754_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Отмечается уменьшение элевации ST, формирование зубцов Q и уменьшение амплитуды зубца R в отведениях I, aVL, V<sub >4</sub>, V<sub >6</sub>4, and V6.</p></div>

ИМ боковой стенки левого желудочка (через 24 часа с момента развития заболевания)

Алгоритм обследования при подозрении на тромбоз глубоких вен

<span id="v935893_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > В норме при увеличении преднагрузки (вершина волны) работа сердца увеличивается. Однако в определенной точке работа представляет собой плато, а затем снижается. При сердечной недостаточности (СН) из-за систолической дисфункции (нижняя кривая) максимальный подъем кривой смещается книзу, отражая снижение работы сердца при конкретной преднагрузке, и если преднагрузка возрастает, то работа сердца увеличивается в меньшей степени. При лечении (средняя кривая) работа сердца улучшается, хотя полной нормализации не происходит.</p></div>

Закон Франка-Старлинга

<span id="v27852790_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Отмечается формирование зубцов Q и параллельное уменьшение элевации сегмента ST в отведениях II, III, aVF.</p></div>

Инфаркт нижнего (диафрагмального) левого желудочка (после первых 24 часов).

<span id="v939997_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > За исключением экстренных случаев (например, тампонада сердца), перикардиоцентез, являющийся потенциально жизнеугрожающей процедурой, должен выполняться под контролем эхокардиографии в отделении катетеризации сердца, при возможности, под контролем кардиолога или торакального хирурга. Необходимо наличие реанимационного набора. Желательно выполнение внутривенной седации (например, морфин 0,1 мг/кг или фентанил 25–50 мкг плюс мидазолам 3–5 мг). Пациент должен быть в положении лежа с возвышенным изголовьем (угол 30<span class='symbol' >°</span>).</p></div><span id="v5930452_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > В асептических условиях следует выполнить инфильтрационную анестезию кожи и подкожных тканей лидокаином.</p></div><span id="v5930453_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > 75-миллиметровую коническую иглу 16 калибра прикрепляют через трехходовой кран к 30- или 50-миллилитровому шприцу. В перикард можно войти через правый или левый угол между мечевидным отростком и ребром, или из-под мечевидного отростка,направляяи иглу прямо внутрь, наверх и близко к грудной стенке. К игле можно прикрепить постоянный отсос, соединенный со шприцем.</p></div><span id="v5930454_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Может быть использована эхокардиография для контроля иглы, через которую можно вводить физиологический раствор. Также эхокардиография может быть использована для определения оптимального места для пункции и траектории иглы.</p></div><span id="v5930455_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > После того как игла оказалась в полости перикарда, она должна быть фиксирована к коже для предотвращения дальнейшего продвижения и возможной пункции сердца или повреждения коронарного сосуда. Мониторинг ЭКГ необходим для выявления аритмий, возникающих при прикосновении к миокарду или его пункции. Следует мониторировать давление в правом предсердии и давление заклинивания легочной артерии (давления заклинивания легочных капилляров).</p></div><span id="v5930456_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Жидкость удаляют до тех пор, пока интраперикардиальное давление не опустится ниже давления в правом предсердии, обычно до субатмосферного уровня. Если требуется длительное дренирование, через иглу в перикард может быть имплантирован пластиковый катетер, а иглу удаляют. Катетер может быть удален, если дренаж составляет менее 25–50 мл/24 часа (обычно 2–4 дня).</p></div>

Перикардиоцентез

<span id="v931665_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Зубец Р <span class='symbol' >=</span> отражает деполяризацию предсердий. Интервал PR <span class='symbol' >=</span> временной интервал от начала деполяризации предсердий до начала деполяризации желудочков. Комплекс QRS <span class='symbol' >=</span> деполяризация желудочков, состоит из зубцов Q, R и S. Интервал Q-T <span class='symbol' >=</span> время между началом деполяризации желудочков и окончанием их реполяризации. Интервал R-R <span class='symbol' >=</span> временной интервал между двумя комплексами. Зубец Т <span class='symbol' >=</span> реполяризация желудочков. Сегмент ST + зубец T (ST-T) <span class='symbol' >=</span> реполяризация желудочков. Зубец U <span class='symbol' >=</span> вероятно, постдеполяризация (расслабление) желудочков.</p></div>

Электрокардиографические (ЭКГ) волны

<span id="v44227416_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >На этом примере каждая вторая P-волна блокируется AV-блоком 2-й (высокой) степени.</p></div>

Атриовентрикулярная блокада второй степени (высокой степени)

<span id="v938292_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Активация происходит в следующем порядке: АВ узел, система Гиса-Пуркинье, желудочки, дополнительный путь проведения, предсердия. Зубец Р всегда следует за комплексом QRS; это тахикардия с коротким RP интервалом (PR <span class='symbol' >></span> RP).</p></div>

Тахикардия с узкими комплексами QRS: ортодромная реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения при синдроме WPW

<span id="v56251761_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >На ЭКГ – синусовая тахикардия с ЧСС 110 ударов в минуту, S1Q3T3 и зубец R <span class='symbol' >=</span> зубцу S в отведении V1 у пациента с установленной ТЭЛА.</p></div>

ЭКГ при ТЭЛА

<span id="v912876_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >Насыщение артериальной крови оксигемоглобином соответствует PO2. PO2 при сатурации 50% (P50) обычно соответствует 27 мм рт. ст.</p></div><span id="v36811896_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >Кривая диссоциации смещается вправо при увеличении концентрации ионов водорода (H<sup >+</sup>), увеличении в 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, повышении температуры (Т) и увеличении PCO2.</p></div><span id="v36811897_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >Снижение уровня Н<sup >+</sup>, ДФГ, температуры и PCO2 вызывает смещение кривой влево.</p></div><span id="v36811898_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >Гемоглобин, характеризующийся смещением кривой вправо, имеет пониженное сродство к кислороду, а гемоглобин, характеризующийся смещением кривой влево, имеет повышенное сродство к кислороду.</p></div>

Кривая диссоциация оксигемоглобина

<span id="v56227835_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Отношение переднезаднего диаметра фаланги пальца руки в области ногтевого ложа (а-b) к размеру в области дистального межфалангового сустава (с-d) является простым способом измерения утолщения. простым показателем наличия «барабанных палочек». Коэффициент <span class='symbol' >></span> 1 указывает на наличие "барабанных палочек". Данный симптом также характеризуется изменением угла в области ногтевого ложа.</p></div>

Измерение "барабанных палочек"

<span id="v912556_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >МОС FEF<sub >25–75%</sub><span class='symbol' > =</span> максимальная объемная скорость выдоха 25–75% от ФЖЕЛ; ОФВ1FEV<sub >1</sub><span class='symbol' > =</span> объем форсированного выдоха за первую секунду при измерении форсированной жизненной емкости легких; ФЖЕЛ <span class='symbol' >=</span> форсированная жизненная емкость легких (максимальное количество воздуха, выдыхаемое при форсированном выдохе после максимального вдоха).</p></div>

Нормальная спирограмма

<span id="v912580_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >РОвыд <span class='symbol' >=</span> резервный объем выдоха; ФОЕЛ <span class='symbol' >=</span> функциональная остаточная емкость легких; ЕВ <span class='symbol' >=</span> емкость вдоха; РОвд <span class='symbol' >=</span> резервный объем вдоха; ОО <span class='symbol' >=</span> остаточный объем; ОЕЛ <span class='symbol' >=</span> общая емкость легких; ЖЕЛ <span class='symbol' >=</span> жизненная емкость легких; ДОV<sub >T</sub><span class='symbol' >=</span> дыхательный объем.</p></div><span id="v912581_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >ФОЕЛ <span class='symbol' >=</span> ОО <span class='symbol' >+</span> РОвыд; ЕВ <span class='symbol' >=</span> ДОV<sub >T </sub><span class='symbol' >+</span> РОвд; ЖЕЛ <span class='symbol' >=</span> ДОV<sub >T</sub><span class='symbol' >+</span> РОвд <span class='symbol' >+</span> РОвыд.</p></div>

Нормальные легочные объемы

<span id="v28584958_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Во время первого года функция легких улучшается у пациентов, которые прекратили курение и снижается у тех, которые продолжают курить. Впоследствие скорость снижения ОФВ1 у людей, которые продолжают курить, в два раза превышает скорость снижения у людей, которые курить бросили. если курение было возобновлено, то функция легких снижается и улучшается у тех пациентов, которые бросили вне зависимости от того, когда произошли изменения. Based on data from Scanlon PD et al: Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease; the Lung Health Study. <i >American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine</i> 161:381–390, 2000.</p></div>

Изменения в функции легких (процента от предполагаемого ОФВ1) у пациентов, которые прекратили курение, по сравнению с теми, кто продолжают курить

Некоторые причины объемных образований средостения у взрослых

<span id="x000055_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > *На основании наличия лихорадки, потери веса, данных анамнеза о раке или наличия других симптомов, позволяющих предположить причину плеврального выпота.</p></div><span id="x000056_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >ТБ = туберкулез.</p></div>

Диагностика плеврального выпота

Пращевидная повязка и бандаж

<span id="v56221748_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >Обеспечить надлежащую местную анестезию, а затем ввести иглу 18-го калибра с коротким скосом через вход крючка, параллельно стволу крючка, пока игла не закроет режущий край крючка (слева). Затем извлеките крюк, пока зубец прикрыт (справа).</p></div>

Удаление рыболовного крючка: метод игольного колпака (закрытие режущего края рыболовного крючка)

<span id="v56117497_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > *У всех пациентов, которые находятся в шоковом состоянии после обширной травмы, должно быть исключено кровоизлияние, независимо от того, определена ли травма грудной клетки как такая, которая может вызвать шок, или же нет</p></div><span id="v56117498_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > †У пациентов с гиповолемическим шоком может отсутствовать расширение шейных вен.</p></div>

Упрощенная, быстрая оценка травм грудной клетки у пациентов с шоком при первичном осмотре.

<span id="v56052456_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >(Redrawn from Artz CP, JA Moncrief: <i >The Treatment of Burns</i>, ed. 2. Philadelphia, WB Saunders Company, 1969; used with permission.)</p></div>

(А) Правило девяток (для взрослых) и (В) таблица Лунд-Браудера (для детей) для определения площади ожогов.

<span id="v56217128_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Ямкоголовые гадюки имеют следующие черты, которые помогают отличить их от неядовитых змей:</p></div><div class="list"> <ul data-mmanualobjecttype="List" class="bulleted"><li class="topic__listitem" ><span id="v56217131_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Стреловидная (треугольная) голова</p></div></li><li class="topic__listitem" ><span id="v56217133_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Зрачки в форме эллипса</p></div></li><li class="topic__listitem" ><span id="v56217135_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Теплочувствительные ямки между глазами и носом</p></div></li><li class="topic__listitem" ><span id="v56217137_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Выдвижные ядовитые зубы</p></div></li><li class="topic__listitem" ><span id="v56217139_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Один ряд подхвостовых пластинок, выступающих от анальной пластинки на нижней стороне хвоста</p></div></li></ul></div>

Идентификация ямкоголовых гадюк

Наложение желобоватой шины при переломах локтевой кости

Температура влажного шарика психрометра в зависимости от температуры и относительной влажности окружающей среды

Освобождение кожи полового члена из молнии брюк

Обследование детей ≥ 2 лет с травмой головы

<span id="v56242945_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Обычно расстояние между швами равно расстоянию между местом вкола иглы и краем раны. Швы должны начинаться и заканчиваться на одном расстоянии от края раны.</p></div>

Расстояние между швами

<span id="v56242977_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Этот шов начинается с простого шва на одном из концов раны. Непродетый в иглу конец нити отрезают и затем продолжают накладывать шов; прокол под кожей выполняется перпендикулярно ране и шов накладывается приблизительно под углом 65°. Расстояние между стежками должно быть одинаковым и плотно прилегать к поверхности, кроме последнего, который остается в виде петли; через эту петлю проводят свободный конец нити и затягивают узел.</p></div>

Непрерывный шов

<span id="v56171553_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >I: только нижние отделы верхней челюсти; II: подглазничные; III: полный отрыв среднего лицевого отдела черепа от черепной коробки (краниофасциальная диссоциация).</p></div>

Классификация переломов среднего отдела лица по Ле Фору

<span id="v56242925_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Шов начинается и заканчивается на дне раны, так что узел глубоко спрятан.</p></div>

Простой глубокий кожный шов

<span id="v56242935_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Шов начинается и заканчивается на равном расстоянии от краев раны. Токи А и В располагаются на одной глубине. Шов располагают дальше от края раны, если рана глубокая. Края кожи должны быть вывернуты, чтобы ширина стежка в глубине раны была больше, чем на поверхности.</p></div>

Простой кожный шов

<span id="v56221704_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >Пунктирные линии показывают предпочтительные места разреза при эсхаротомии. Жирные линии – это области, где могут быть повреждены сосуды и нервы при эсхаротомии.</p></div>

Места разрезов при эсхаротомии

<span id="v56120812_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >Зубец J (зубец Осборна) выглядит как зазубренность на стыке комплекса QRS и сегмента ST. Компьютерные программы не могут достоверно дифференцировать патологические изменения зубца J от тока повреждения миокарда.</p></div>

Изменения на ЭКГ, показывающие зубцы J (зубцы Осборна) (V4)

Обследование детей 0-2 лет с травмой головы

<span id="v56242955_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Первый прокол иглой такой же, как при большоя простом шве, но вместо затягивания узла, через рану выполняется еще один мальнький прокол в обратном направлении, который заканчивается на стороне первого прокола. Оба конца нити вытягиваются, чтобы сопоставить (сблизить) края раны. Точки А и В должны быть на одной глубине; тоже самое касается точек С и D; это обенспечит правильное вертикальное сопоставление краев раны.</p></div>

Вертикальный матрасный шов

<span id="v56242736_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Силы направлены вдоль каждой линии. Разрезы, перпендикулярные этим линиям, таким образом находятся под наибольшим натяжением и имеют наибольшую вероятность расширения.</p></div>

Типичные линии минимального натяжения кожи

Колосовидная повязка для большого пальца

<span id="v56244257_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >Полулогарифмическая диаграмма плазменного уровня <span class="genericDrug" data-showrollover="false">парацетамола</span>, соотнесенная к времени. <i >Условия, которые необходимо соблюдать при пользовании номограммой</i>:</p></div><div class="list"> <ul data-mmanualobjecttype="List" class="bulleted"><li class="topic__listitem" ><span id="v56244261_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >Координаты времени должны соотноситься к времени после приёма препарата.</p></div></li><li class="topic__listitem" ><span id="v56244263_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Исследования уровня в сыворотке крови, сделанные ранее 4 часов, могут не выявить пиковых концентраций.</p></div></li><li class="topic__listitem" ><span id="v56244265_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > График должен применяться только при однократном остром приеме.</p></div></li><li class="topic__listitem" ><span id="v56244267_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >Нижняя жирная линия, находящаяся на 25% ниже стандартной номограммы, включена для отслеживания возможных ошибок в анализе содержания <span class="genericDrug" data-showrollover="false">парацетамола</span> в плазме крови и расчетного времени его приема при отравлении.</p></div></li></ul></div><span id="v56244269_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >Adapted from Rumack BH, Matthew H: Acetaminophen poisoning and toxicity. <i >Pediatrics</i> 55(6): 871–876, 1975; reproduced by permission of <i >Pediatrics</i>.</p></div>

Номограмма Румэка-Мэттью при приеме однократной ударной дозы парацетамола

<span id="v56221726_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >1: Обведите свернутую петлю из струны, лески или толстой шовной нити вокруг изгиба крючка и оберните свободные концы вокруг доминирующей руки. 2: Освободите зазубрину от тканей, схватившись за крючок большим и средним пальцами недоминирующей руки и вдавив крючок указательным пальцем в кожу на несколько мм. 3: Как только бороздка крючка освободится, резко потяните крючок за леску. При таком способе удаления крючок может резко отлететь в сторону: обезопасьте себя и окружающих от травмирования.</p></div>

Удаление рыболовного крючка: метод "струны"

<span id="v56155666_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >Для ушивания рваных ран может быть использован полупогружной горизонтальный матрацный шов (описан в тексте). Пунктирные линии указывают на внутрикожное размещение.</p></div>

Лоскутная пластика

<span id="v56155644_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >Игла и шовный материал следуют по пути от точки 1 до точки 4, как описано в пошаговом описании процедуры.</p></div>

Горизонтальный матрасный шов

Иммобилизация в функциональном положении (разгибание лучезапястного сустава до 20 градусов, сгибание пястно-фаланговых суставов до 60 градусов, небольшое сгибание межфаланговых суставов)

<span id="v56124175_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p >При артроцентезе проксимального межфалангового сустава необходимо ввести иглу 25-го калибра с обеих сторон сухожилия разгибателя сверху или под углом 90° сверху, при этом осторожно вытягивая дистальную часть сустава. </p></div>

Артороцентез проксимального межфалангового сустава

<span id="v56194872_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Сухожилие-разгибатель отрывается от проксимального конца дистальной фаланги (вверху); иногда вместе с сухожилием отрывается кусок дистальной фаланги (внизу).</p></div>

Молоткообразный палец

<span id="v56124109_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > Пациент сгибает руку в локтевом суставе под углом 60°и пронирует запястье. Точка введения иглы располагается на латеральной поверхности сустава, между латеральным надмыщелком плечевой кости, локтевой костью и суставной головкой лучевой кости.</p></div>

Артроцентез локтевого сустава

<span id="v56124219_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > При пункции плечевого сустава больной сидит, опустив пораженную руку вдоль туловища и положив кисть на колено. Иглу вводят спереди, чуть ниже и латеральнее клювовидного отростка, направляя в сторону суставной поверхности лопатки, ближе к центру плечевой головки. Существует также задний доступ.</p></div>

Артроцентез плечевого сустава

<span id="v56124131_ru" class="anchor" ></span><div class="para" > <p > При пункции больной лежит на спине, разогнув ногу в коленном суставе. Игла 18-го или 20-го калибра, вводится антеромедиально под верхнюю половину или треть надколенника. Как вариант, иглу можно ввести латерально, прямо под верхний край надколенника (показано на рисутке).</p></div>