Некоторые причины плеврального выпота*

Транссудат

Сердечная недостаточность

Двусторонний выпот (81%), правосторонний выпот (12%), левосторонний выпот (7%) †

При левожелудочковой сердечной недостаточности увеличивается количество интерстициальной жидкости, которая проходит через висцеральный листок плевры и попадает в плевральную полость

Цирроз печени с асцитом (печеночный гидроторакс)

Правосторонний выпот (70%), левосторонний выпот (15%), двусторонний выпот (15%)‡

Асцитическая жидкость перемещается в плевральную полость через дефекты диафрагмы

Плевральный выпот наблюдается примерно у 5% пациентов с клиническими проявлениями асцита

Гипоальбуминурия

Не распространено

Двусторонний выпот (> 90%)

Внутрисосудистое онкотическое давление снижается, что приводит к плевральному выпоту

Сочетается с отеками или анасаркой

Нефротический синдром

Выпот, как правило, двусторонний с локализацией в подлегочном пространстве

Снижение онкотического давления плазмы в сочетании с гиперволемией приводит к транссудации плазмы в плевральную полость

Гидронефроз

Моча проникает в плевральную полость (уриноторакс)

Констриктивный перикардит

Повышение гидростатического давления в венах справа и слева

У некоторых пациентов сопровождается анасаркой и асцитом (механизм такой же, как и при печеночном гидротораксе)

Ателектаз

Снижение давления в плевральной полости

Перитонеальный диализ

Механизм такой же, как и при печеночном гидротораксе

Плевральный выпот и диализат имеют сходные характеристики

Панцирное легкое

Образование фиброзной капсулы приводит к уменьшению давления в плевральной полости

Может быть экссудативным или пограничным экссудатом

Синдром системного повышения проницаемости капилляров

Редко

Сочетается с анасаркой и перикардиальным выпотом

Микседема (гипотиреоз)

Плевральный выпот наблюдается примерно у 5% пациентов

При наличии перикардиального выпота наблюдается транссудат, что связано с повышением гидростатического давления; при изолированном плевральном выпоте наблюдается либо транссудат либо экссудат

Экссудат

Пневмония (парапневмонический экссудат)

Может быть неосложненной (без выраженного инфицирования), осложненной осумкованием или формированием перегородок или гнойной (эмпиема)

Для дифференциальной диагностики требуется пункция плевральной полости

Биохимический анализ плевральной жидкости обычно показывает очень высокий уровень ЛДГ (например, > 900 ЕД/л [15 микрокат/л]) и низкий уровень глюкозы

Рак

Чаще всего рак легкого, рак молочной железы, лимфома, однако, плевральный выпот может наблюдаться при любой опухоли с метастазами в плевру

Характерна тупая боль в груди

Тромбоэмболия легочной артерии

Плевральный выпот встречается в 30% случаев:

В большинстве случаев –экссудат; гемоторакс – менее чем в 50% случаев

Подозрение на тромбоэмболию легочной артерии возникает при наличии одышки, не соответствующей объему выпота

Вирусная инфекция

Небольшой объем выпота с паренхиматозным инфильтратом или без него

Системные симптомы превалируют над местными

Аорто-коронарное шунтирование

Левосторонний выпот или более выраженный слева (73%); двусторонний (20%); правосторонний или более выраженный справа (7%)

У 10% пациентов в течение 30 дней после операции выпот занимает более 25% объема половины грудной клетки

Геморрагический выпот, связанный с послеоперационным кровотечением, как правило, разрешается

Негеморрагический выпот рецидивирует; этиология неизвестна, возможно, играют роль иммунологические нарушения

Туберкулез

Выпот, как правило, односторонний или на стороне паренхиматозных инфильтратов

Выпот обусловлен реакцией гиперчувствительности к белку микобактерии туберкулеза

При бактериологическом исследовании выпота возбудитель высевается менее чем в 20% случаев

Как правило, уровень глюкозы в плевральной жидкости низкий (в пределах почти нормального диапазона) по сравнению с уровнем глюкозы в сыворотке

Саркоидоз

Выпот в 1-2% случаев

Обширное поражение паренхимы, часто - очаги за пределами грудной клетки

Плевральные гранулемы без выпота у многих пациентов

В выпоте преобладают лимфоциты

Уремия

Выпот в 3% случаев

У более чем у 50% пациентов отмечаются клинические проявления: повышение температуры тела (50%), боли в груди (30%), кашель (35%), одышка (20%)

Диагноз исключения

Поддиафрагмальный абсцесс

Вызывает симпатический подлегочный выпот

В плевральном выпоте преобладают нейтрофилы

pH и концентрация глюкозы - в норме

ВИЧ-инфекция

Возможные причины: пневмония (парапневмонический выпот), в тч вызванная Pneumocystis jirovecii, другие оппортунистические инфекции, туберкулез, легочная форма саркомы Капоши

Ревматоидный артрит

Выпот, типичный для пожилых мужчин, имеющих ревматоидные узелки и деформирующий артрит,

Необходимо дифференцировать с парапневмоническим выпотом (оба характеризуются низкими уровнями глюкозы и pH и высоким уровнем лактатдегидрогеназы)

Системная красная волчанка (СКВ)

Может быть первым проявлением СКВ

Часто наблюдается при лекарственной СКВ

Диагноз устанавливается по результатам серологического исследования, а не плеврального выпота

Медицинские препараты

Многие препараты, особенно бромокриптин, дантролен, нитрофурантоин, интерлейкин-2 (для лечения почечно-клеточного рака и меланомы), ингибиторы тирозинкиназы (например, дазатиниб), амиодарон и метизергид

Синдром гиперстимуляции яичников

Осложнение стимуляции овуляции с использованием хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), реже – кломифена

Плевральный выпот появляется спустя 7-14 дней после введения ХГЧ

Правосторонний выпот (52%), двусторонний выпот (27%)

Панкреатит

Острый: встречается примерно в 50% случаев: двусторонний выпот (77%); левосторонний выпот (16%); правосторонний выпот (8%)

Острый панкреатит приводит к воспалению диафрагмы и распространению экссудата в плевральную полость

Хронический: Содержимое псевдокисты поджелудочной железы проникает в плевральную полость через диафрагму

Симптомы со стороны грудной полости преобладают над симптомами со стороны брюшной полсоти

У пациентов наблюдается кахексия, по внешнему виду напоминают онкологических больных

Синдром верхней полой вены

Причиной появления плеврального выпота является нарушение оттока венозной крови и лимфы или тромбоз центрального венозного катетера

Выпот носит характера экссудата или хилоторакса

Разрыв пищевода

Состояние пациента крайне тяжелое

Является неотложным состоянием

Осложнения и летальный исход обусловлены инфицированием средостения и плевральной полости

Доброкачественный плевральный выпот при асбестозе

Появляется спустя более 30 лет после первичного воздействия

Часто протекает бессимптомно

Имеет волнообразное течение

Диагностика методом исключения; необходимо исключить мезотелиому

Доброкачественная опухоль яичников (синдром Мейгса)

Механизм такой же, как и при печеночном гидротораксе

При наличии асцита и плеврального выпота в некоторых случаях показано хирургическое лечение

Исчезновение асцита и плеврального выпота после операции подтверждает диагноз

Синдром желтых ногтей

В некоторых случаях симптомы (плевральный выпот, лимфедема, желтые ногти) появляются с разницей в десять лет

Относительно высокое содержание белка и низкое содержание лактатдегидрогеназы в плевральном выпоте

Тенденция к рецидивированию

Плевритические боли отсутствуют