Лекарственные препараты, применяющиеся при нейропатической боли

Класс/лекарственное средство	Доза*	Примечания
Противоэпилептические препараты†
Карбамазепин	По 200–400 мг 2 раза в день	Выполняется общий анализ крови и контроль функции печени во время лечения Может снизить эффективность пероральных контрацептивов Первоочередное лечение невралгии тройничного нерва
Габапентин	300–1200 мг 3 раза в день	Начальная доза обычно составляет 300 мг 1 раз в день Целевая доза: 600–1200 мг три раза в день Отрегулировать дозировку у пациентов с почечной недостаточностью
Окскарбазепин	600–1200 мг 2 раза в день	Начальная доза обычно составляет 300 мг 1 раз в день Считается таким же эффективным, как карбамазепин, при невралгии тройничного нерва, полезен также при других приступообразных невропатических болях. Способен вызывать гипонатриемию или снижать эффективность оральных контрацептивов В отличие от карбамазепина, нет необходимости в проведении общего анализа крови или контроля функции печени
Фенитоин	300 мг 1 раз в день	Недостаточно информации; препарат второго ряда
Прегабалин	150–300 мг два раза в день Начальная доза обычно составляет 75 мг 2 раза в день, с еженедельным увеличением на ту же самую величину по мере необходимости до максимальной дозы 300 мг перорально 2 раза в день	Механизм действия схож с габапентином, но обладает более стабильными фармакокинетическими характеристиками Отрегулировать дозировку у пациентов с почечной недостаточностью
Соли вальпроевой кислоты	250-500 мг 2 раза в день	Данные ограничены, однако настоятельно рекомендуются для лечения мигрени
Антидепрессанты
Амитриптилин	10–25 мг перед сном (начальная доза), увеличение производится еженедельно на одну и ту же дозу до достижения максимальной дозы 150 мг перед сном	Целевое дозирование: примерно 100 мг/день (дозировка при боли вряд ли будет достаточной для снятия депрессии или тревоги) Не рекомендуется для пожилых людей или пациентов с заболеваниями сердца, потому, что он имеет сильное антихолинергическое влияние Возможно повышение дозы до 150 мг и иногда выше
Дезипрамин или нортриптилин	10–25 мг перед сном (начальная доза), увеличение производится еженедельно на одну и ту же дозу до достижения максимальной дозы 150 мг перед сном	Переносятся лучше, чем амитриптилин; профиль побочных эффектов лучше при использовании дезипрамина, чем нортриптилина Целевое дозирование: примерно 100 мг/день (дозировка при боли вряд ли будет достаточной для снятия депрессии или тревоги) Не рекомендуется для пожилых людей или пациентов с заболеваниями сердца, потому, что он имеет сильное антихолинергическое влияние Возможно повышение дозы до 150 мг и иногда выше
Дулоксетин	20-60 мг один раз в день (стартовая доза) Лечение начинают с 20–30 мг один раз в день и увеличивают на одну и ту же дозу еженедельно до целевой дозы 60 мг/день; в некоторых случаях повышают до 60 мг 2 раза в день (особенно у пациентов с сопутствующей депрессией или тревожностью)	Лучше переносится по сравнению с трициклическими антидепрессантами Дозировки лекарства при боли (60 мг/день) обычно достаточно для лечения сопутствующей депрессии или тревожности
Милнаципран	12,5 мг 1 раз в день в 1-й день с последующим увеличением до 12,5 мг 2 раза в день на 2-й и 3-й дни, с последующим увеличением до 25 мг 2 раза в день на 4-7-й день, затем 25 мг до 4 раз в сутки, не превышать 200 мг/день	Эффективен при фибромиалгии; не используется при нейропатических болевых состояниях
Венлафаксин	Пролонгированного высвобождения (самая простая схема применения): 37,5–75 мг один раз в день, с увеличением до целевой дозы 150–225 мг один раз в день	При более высоких дозах больший процент ингибиции обратного захвата норадреналина (≥ 150 мг/день); более низкие дозы неэффективны при нейропатических болях Механизм действия, аналогичный дулоксетину В такой дозе эффективен при болях, депрессии и тревожности
Агонисты центральных альфа-2-адренорецепторов
Клонидин	0,1 мг 1 раз в день	Также может применяться трансдермально или интратекально
Тизанидин	2 мг каждые 6-8 часов (максимум 3 дозы в день), увеличивая на 2–4 мг каждые 1–4 дня по мере необходимости (максимум: 36 мг в день)	Реже вызывает артериальную гипотензию, чем клонидин
Кортикостероиды
Дексаметазон	0,5-4 мг 4 раза в день	Применяется только при боли с воспалительным компонентом
Преднизон	5-60 мг 1 раз в день	Применяется только при боли с воспалительным компонентом
Антагонисты NMDA-рецепторов
Мемантин	10-30 мг 1 раз в день	Ограниченная доказательная база по эффективности
Декстрометорфан	30–120 мг 4 раза в день	Может играть определенную роль в нейропатической боли у пациентов, у которых развилась выносливость или более низкий болевой порог в результате центральной сенсибилизации. В случае > 90% представителей европеоидной расы – ускоренный метаболизм за счет содержания печеночных ферментов системы цитохрома P-450 2D6, снижающих терапевтический эффект Метаболизм декстрометорфана, блокируемый хинидином Комбинация декстрометорфан/хинидин, доступная для применения при псевдобульбарном синдроме у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом
Пероральные блокаторы натриевых каналов
Мексилетин	От 150 мг 1 раз в день до 300 мг каждые 8 часов	Применяется только при нейропатической боли Пациентам с серьезными заболеваниями сердца до начала терапии рекомендуется кардиологическое обследование
Препараты местного действия
Капсаицин 0,025-0,075% (например, крем, лосьон)	Применять 3 раза в день	Есть сведения об эффективности при нейропатической боли и артрите
Пластырь с 8%-ным капсаицином	До 4 одновременно†	Вызывает сильную реакцию кожи в виде ожогов; для того, чтобы облегчить обостряющуюся кожную боль, в течение 1 недели после применения капсаицина 8% в большинстве случаев необходимо принимать пероральные опиоидные препараты. Значительное облегчение боли после однократного применения наблюдается в течение 3 месяцев
ЭМЛА	Накладывать 3 раза в день, по возможности применять герметическую повязку	Как правило, пробуется при неэффективности пластыря с лидокаином; дорогой
Лидокаин 5%	Каждый день	Доступен в виде пластыря
Другое
Баклофен	Первоначально 5–10 мг 3 раза в день; с последующим титрованием до 60-120 мг в 3 приема	Может действовать на GABA-B -рецепторы Эффективен при тригеминальных болях; применяется при других нейропатических болевых синдромах
Памидронат (инъекция)	60-90 мг/месяц внутривенно	Имеются данные об эффективности при комплексном регионарном болевом синдроме
* Путь введения – пероральный, если не указано иного.
†Местное применение 4–5% лидокаина за 1 час до применения капсаицина может помочь уменьшить раздражение.
ОАК = общий анализ крови; ЭМЛА = эвтектическая смесь местных анестетиков; ГАМК = γ-аминомасляная кислота; NMDA = N-метил-d-аспартат; WBCs = количество лейкоцитов.

Класс/лекарственное средство

Доза*

Примечания

Противоэпилептические препараты†

Карбамазепин

По 200–400 мг 2 раза в день

Выполняется общий анализ крови и контроль функции печени во время лечения

Может снизить эффективность пероральных контрацептивов

Первоочередное лечение невралгии тройничного нерва

Габапентин

300–1200 мг 3 раза в день

Начальная доза обычно составляет 300 мг 1 раз в день

Целевая доза: 600–1200 мг три раза в день

Отрегулировать дозировку у пациентов с почечной недостаточностью

Окскарбазепин

600–1200 мг 2 раза в день

Начальная доза обычно составляет 300 мг 1 раз в день

Считается таким же эффективным, как карбамазепин, при невралгии тройничного нерва, полезен также при других приступообразных невропатических болях.

Способен вызывать гипонатриемию или снижать эффективность оральных контрацептивов

В отличие от карбамазепина, нет необходимости в проведении общего анализа крови или контроля функции печени

Фенитоин

300 мг 1 раз в день

Недостаточно информации; препарат второго ряда

Прегабалин

150–300 мг два раза в день

Начальная доза обычно составляет 75 мг 2 раза в день, с еженедельным увеличением на ту же самую величину по мере необходимости до максимальной дозы 300 мг перорально 2 раза в день

Механизм действия схож с габапентином, но обладает более стабильными фармакокинетическими характеристиками

Отрегулировать дозировку у пациентов с почечной недостаточностью

Соли вальпроевой кислоты

250-500 мг 2 раза в день

Данные ограничены, однако настоятельно рекомендуются для лечения мигрени

Антидепрессанты

Амитриптилин

10–25 мг перед сном (начальная доза), увеличение производится еженедельно на одну и ту же дозу до достижения максимальной дозы 150 мг перед сном

Целевое дозирование: примерно 100 мг/день (дозировка при боли вряд ли будет достаточной для снятия депрессии или тревоги)

Не рекомендуется для пожилых людей или пациентов с заболеваниями сердца, потому, что он имеет сильное антихолинергическое влияние

Возможно повышение дозы до 150 мг и иногда выше

Дезипрамин или нортриптилин

Переносятся лучше, чем амитриптилин; профиль побочных эффектов лучше при использовании дезипрамина, чем нортриптилина

Возможно повышение дозы до 150 мг и иногда выше

Дулоксетин

20-60 мг один раз в день (стартовая доза)

Лечение начинают с 20–30 мг один раз в день и увеличивают на одну и ту же дозу еженедельно до целевой дозы 60 мг/день; в некоторых случаях повышают до 60 мг 2 раза в день (особенно у пациентов с сопутствующей депрессией или тревожностью)

Лучше переносится по сравнению с трициклическими антидепрессантами

Дозировки лекарства при боли (60 мг/день) обычно достаточно для лечения сопутствующей депрессии или тревожности

Милнаципран

12,5 мг 1 раз в день в 1-й день с последующим увеличением до 12,5 мг 2 раза в день на 2-й и 3-й дни, с последующим увеличением до 25 мг 2 раза в день на 4-7-й день, затем 25 мг до 4 раз в сутки, не превышать 200 мг/день

Эффективен при фибромиалгии; не используется при нейропатических болевых состояниях

Венлафаксин

Пролонгированного высвобождения (самая простая схема применения): 37,5–75 мг один раз в день, с увеличением до целевой дозы 150–225 мг один раз в день

При более высоких дозах больший процент ингибиции обратного захвата норадреналина (≥ 150 мг/день); более низкие дозы неэффективны при нейропатических болях

Механизм действия, аналогичный дулоксетину

В такой дозе эффективен при болях, депрессии и тревожности

Агонисты центральных альфа-2-адренорецепторов

Клонидин

0,1 мг 1 раз в день

Также может применяться трансдермально или интратекально

Тизанидин

2 мг каждые 6-8 часов (максимум 3 дозы в день), увеличивая на 2–4 мг каждые 1–4 дня по мере необходимости (максимум: 36 мг в день)

Реже вызывает артериальную гипотензию, чем клонидин

Кортикостероиды

Дексаметазон

0,5-4 мг 4 раза в день

Применяется только при боли с воспалительным компонентом

Преднизон

5-60 мг 1 раз в день

Применяется только при боли с воспалительным компонентом

Антагонисты NMDA-рецепторов

Мемантин

10-30 мг 1 раз в день

Ограниченная доказательная база по эффективности

Декстрометорфан

30–120 мг 4 раза в день

Может играть определенную роль в нейропатической боли у пациентов, у которых развилась выносливость или более низкий болевой порог в результате центральной сенсибилизации.

В случае > 90% представителей европеоидной расы – ускоренный метаболизм за счет содержания печеночных ферментов системы цитохрома P-450 2D6, снижающих терапевтический эффект

Метаболизм декстрометорфана, блокируемый хинидином

Комбинация декстрометорфан/хинидин, доступная для применения при псевдобульбарном синдроме у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом

Пероральные блокаторы натриевых каналов

Мексилетин

От 150 мг 1 раз в день до 300 мг каждые 8 часов

Применяется только при нейропатической боли

Пациентам с серьезными заболеваниями сердца до начала терапии рекомендуется кардиологическое обследование

Препараты местного действия

Капсаицин 0,025-0,075% (например, крем, лосьон)

Применять 3 раза в день

Есть сведения об эффективности при нейропатической боли и артрите

Пластырь с 8%-ным капсаицином

До 4 одновременно†

Вызывает сильную реакцию кожи в виде ожогов; для того, чтобы облегчить обостряющуюся кожную боль, в течение 1 недели после применения капсаицина 8% в большинстве случаев необходимо принимать пероральные опиоидные препараты.

Значительное облегчение боли после однократного применения наблюдается в течение 3 месяцев

ЭМЛА

Накладывать 3 раза в день, по возможности применять герметическую повязку

Как правило, пробуется при неэффективности пластыря с лидокаином; дорогой

Лидокаин 5%

Каждый день

Доступен в виде пластыря

Другое

Баклофен

Первоначально 5–10 мг 3 раза в день; с последующим титрованием до 60-120 мг в 3 приема

Может действовать на GABA-B -рецепторы

Эффективен при тригеминальных болях; применяется при других нейропатических болевых синдромах

Памидронат (инъекция)

60-90 мг/месяц внутривенно

Имеются данные об эффективности при комплексном регионарном болевом синдроме

* Путь введения – пероральный, если не указано иного.

†Местное применение 4–5% лидокаина за 1 час до применения капсаицина может помочь уменьшить раздражение.

ОАК = общий анализ крови; ЭМЛА = эвтектическая смесь местных анестетиков; ГАМК = γ-аминомасляная кислота; NMDA = N-метил-d-аспартат; WBCs = количество лейкоцитов.

По этим темам

Нейропатическая боль