Как рассечь и дренировать абсцесс

• Абсцесс мягких тканей

При небольших и/или поверхностных абсцессах начать терапию с помощью тепла и пероральных антибиотиков, а через 24–48 часов повторно оценить необходимость дренирования.

Абсолютные противопоказания

• Нет

Относительные противопоказания

• Определенные абсцессы могут нуждаться в дренировании в операционной.

• Сомнения в том, является ли поражение очаговой флегмоной с индурацией и отеком или настоящим абсцессом (может быть полезно ультразвуковое исследование)

Рассмотрите возможность подготовки операционной в следующих случаях

• Абсцессах, расположенных вблизи крупных сосудисто-нервных структур (например, подмышечной впадины, локтевой ямки, задней поверхности коленного сустава, паховой области, шеи)

• Инфекций кисти, кроме поражений на дистальных фалангах пальцев (из-за сложной анатомии и небольших участков)

• Инфекции в области лица (потому что адекватная анестезия затруднена и абсцессы лица, расположенные над верхней губой и под бровью, находятся вблизи кавернозного венозного синуса)

• Большие или глубокие абсцессы (в качестве альтернативы опытным специалистам, имеющим доступную технику, можно рассмотреть возможность проведения ультрасонографии или чрескожной игольной аспирации под контролем КТ)

• Бактериемия и сепсис

• Вторичная хронизация и формирование фистул, вследствие недостаточного дренирования глубоких или осложненных абсцессов

• Раствор для промывания, такой как повидон-йод или хлоргексидин

• иглы 21-го и 25-го калибра

• Шприц 10 мл

• Местный анестетик, такой как 1% лидокаин

• Ирригационный шприц

• Гемостат или маленький зажим

• лезвие для скальпеля №11

• Мазок на флору

• Упаковочный материал, такой как стерильная марлевая полоска размером от ½ до 1 см

• Абсорбирующая многослойная повязка (например, марлевые квадраты 4 × 4 и липкая лента; сухая циркулярная марлевая повязка на конечности)

• Нестерильные перчатки

Предоперационные антибиотики: пациентам с высоким риском осложнений инфекционного эндокардита, пациентам с иммунодефицитом и внутривенным наркоманам за 1 час до процедуры назначают антибиотики, эффективные против стафилококков и бета-гемолитических стрептококков (например, цефалоспорин или, если возможно инфицирование метициллин-резистентными стафилококками, – ванкомицин или клиндамицин).

Менее инвазивные альтернативы: Избегать широких разрезов при локализации абсцесса в зонах, где возможно возникновение косметического дефекта, в местах значительного натяжения кожи (например, разгибательные поверхности) и в областях, обширно покрытых рубцово-измененной тканью (например, в местах где предварительно проводилось множественные дренажные процедуры). Вместо этого, чтобы уменьшить повреждение тканей и последующее формирование рубцов, используйте точечный прокол или игольную аспирацию. Могут потребоваться многократная игольная аспирация, игольная аспирация под ультразвуковым контролем или отсроченное рассечение и дренирование. Абсцесс необходимо повторно оценивать каждые 1–2 дня, чтобы определить, есть ли потребность в дополнительном вмешательстве.

• Варьируется в зависимости от местоположения

• Комфортное для пациента с полным доступом к абсцессу

• Пациентам с выраженным болевым синдромом, тревогой или большими абсцессами следует рассмотреть возможность парентерального обезболивания (например, фентанил 1–2 мкг/кг внутривенно).

• Для определения объема абсцесса и возможного его расположения можно применять УЗИ на месте оказания медицинской помощи, если это возможно.

• Очистите участок раствором повидон-йода или хлоргексидина.

• Введите местный анестетик с помощью иглы 25-го калибра либо вдоль линии разреза над куполом абсцесса, либо, более эффективно, в качестве местной анестезии вокруг всего абсцесса; при некоторых локализациях также может использоваться блокада нерва.

• При инъекции вдоль разреза, будьте осторожны, чтобы не попасть в полость абсцесса, поскольку это болезненно и не приводит к онемению кожи.

• Для локального обезболивания поля, введите местный анестетик в точки, которые формируют ромб вокруг всего абсцесса. Начните с одной из вершин ромба и введите анестетик по игле, затем повторно введите иглу через анестезированную кожу, продолжая введение анестетика вокруг абсцесса.

• Выполните линейный разрез по всей длине абсцесса с помощью скальпеля № 11, по возможности следуя кожным складкам.

• Осторожно сожмите рану, чтобы выдавить гной.

• Культуральное исследование абсцесса обычно не является необходимым, но может быть выполнено у пациентов, у которых наблюдаются системные симптомы и признаки, тяжелая местная инфекция (целлюлит), рецидивирующие абсцессы, или при неэффективности первоначального лечения антибиотиками, а также у самых маленьких и самых пожилых пациентов или у пациентов с ослабленным иммунитетом.

• Чтобы вскрыть полость абсцесса, проведите гемостатом или щипцами вокруг нее. Рассмотрите целесообразность использования жестких отсасывающих устройств с тупым концом для извлечения гноя из крупных или глубоких абсцессов, что также помогает в разрушении локуляций.

• Определенные предрасполагающие условия, такие как обструкция естественного дренажа (например, из-за избыточных складок кожи) или наличие инородного тела.

• Если трудно полностью удалить содержимое абсцесса, промойте полость физиологическим раствором.

• Несмотря на то что в прошлом обычно выполнялось тампонирование, сейчас в этом необходимости нет, за исключением пилонидальных абсцессов > 5 см и, возможно, абсцессов у пациентов с диабетом или с ослабленным иммунитетом.

• Поместите абсорбирующую марлевую салфетку поверх раны. Если это рана на конечности, закрепите салфетку круговой повязкой с помощью сухого бинта. По возможности, наложите шину на пораженную часть, особенно, если травмирован сустав.

• В течение 24–48 часов повторно осмотрите рану и смените повязку. Исключением являются некоторые небольшие абсцессы, такие как паронихии или маленькие фурункулы, которые не требуют тщательного наблюдения.

• Дренирование облегчает боль при абсцессе, но могут потребоваться анальгетики после операции.

• Попросите пациента поднять повыше участок тела с раной и не повредить повязку и шину перед первым посещением врача.

• Как только вся полость абсцесса будет покрыта здоровой грануляционной тканью и из раны не будет ничего выделяться, можно извлечь весь перевязочный материал. Пациенту следует начать делать теплые полоскания и проводить мягкую гидростатическую санацию раны в домашних условиях (попросите пациента удерживать разрез кожи открытым и направлять струю воды из-под душа или крана в полость абсцесса). Продолжайте перевязки каждые 1–2 дня и посещайте пациентов по мере необходимости до полного заживления.

• Пациенты должны быть повторно обследованы, если у них усиливается боль, увеличивается отделяемое или распространяется эритема.

• Не стоит недооценивать необходимость обезболивания. Неадекватная анальгезия препятствует тщательному уходу за раной.

• Кожа, покрывающая абсцесс, очень тонкая, что затрудняет введение местного анестетика именно в кожу, а не в полость абсцесса; используйте вместо этого регионарную анестезию.

• Надрез кожи при абсцессе до отделения гноя от здоровых тканей капсулой, не приводит к излечению и даже может способствовать распространению инфекционного процесса. Если наличие гноя не очевидно, следует провести УЗИ или попросить пациента приложить к очагу тепло и принять антибиотики и анальгетики (например, НПВС, ацетаминофен) и провести повторное обследование через 24–48 часов.

• Без разреза и дренажа возможен спонтанный разрыв и самодренирование, что иногда приводит к формированию хронических дренажных пазух. Неполное всасывание может оставить кистозное образование на волокнистой стенке, которая кальцифицируется.

• Если разрез и дренирование проведены не полностью, периректальные абсцессы имеют высокий уровень заболеваемости и смертности и должны быть обследованы хирургом. Пациенты с большими и глубокими абсцессами должны быть госпитализированы для обследования и лечения под общей или спинальной анестезией.

• Абсцесс лица, расположенный над верхней губой и под бровью может дренироваться в кавернозный синус, поэтому манипуляции с абсцессом в этой области могут привести к септическому тромбофлебиту. После разреза и дренирования, назначьте антибиотики, активные в отношении стафилококка, теплые примочки и частые контрольные визиты.

• При выполнении регионарной блокады после первой инъекции всегда вводите иглу через анестезированную кожу, чтобы минимизировать количество болезненных уколов.

• При абсцессах молочных желез, вместо привычного разреза и дренирования, стандартом лечения становиться игольная аспирация под контролем ультразвука.

• Абсцессы кист сальных желез имеют жемчужно-белую капсулу. Для полного заживления либо во время дренирования абсцесса, либо при последующем визите после разрешения воспаления капсула должна быть удалена.

• При паронихии можно просто отделить эпонихиальную складку от поверхности ногтевого матрикса, чтобы дать выйти гною; после этого возможен адекватный дренаж.

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

1. Johnson EK. Voel JD, Cowan ML, et al : The American Society of Colon and Rectal Surgeons' clinical practice guidelines for the management of pilonidal disease. Dis Colon Rectum 62:146-157, 2019. doi: 10.1097/DCR.0000000000001237