Эшар - это жесткая, мертвая ткань кожи, вызванная глубокими частичными и полнослойными ожогами (ранее ожоги 2-й и 3-й степени). Циркулярный струп ограничивает циркуляцию дистальных участков, а струп на грудной клетке ограничивает дыхание. Эсхаротомия - это хирургический разрез ожогового струпа, направленный на устранение сужения, благодаря чему, восстанавливается дистальное кровообращение и обеспечивается адекватная вентиляция.
Ресурсы по теме
Обычно эсхаротомия проводится в течение первых 2–6 часов после ожоговой травмы. В отличие от фасциотомий, когда надрезы сделаны специально для декомпрессии тканевых компартментов, эшаротомия (прицельные надрезы) не разрушают глубокие фасциальные слои.
(См. также Ожоги).
Показания к проведению ожоговой эсхаротомии
Струп сдавливает или может потенциально сдавливать ткани в месте ожога или вокруг него
Сдавливание тканей определяется на основании следующих признаков:
Отсутствие артериального кровотока в дистальных отделах по данным допплеровского ультразвукового расходомера при отсутствии системной гипотензии
Сатурация кислородом ниже 95% в дистальных отделах конечности по данным пульсоксиметрии при отсутствии системной гипоксии
Давление, измеренное в компартменте > 30 мм. рт. ст.
Назревающая или возникшая дыхательная недостаточность из-за циркулярных ожогов туловища или шеи
Врачи должны иметь высокий индекс клинического подозрения и при малейших основаниях иссекать ожоговый струп.
Противопоказания к ожоговой эсхаротомии
Нет
Осложнения ожоговой эсхаротомии
Осложнения после данной процедуры включают
Кровотечение
Инфекция
Повреждение подлежащих сосудисто-нервных структур
Непреднамеренная фасциотомия
Оборудование для ожоговой эсхаротомии
Стерильные простыни
Раствор для промывания, такой как повидон-йод или хлоргексидин
Иглы 25-го и 21-го калибра
шприцы 10 мл
Местный анестетик, такой как 1% лидокаин
скальпель № 11 и/или электрокоагуляция
Стерильная марля
Местные антимикробные препараты, такие как бацитрацин или мупироцин
Стерильные перчатки
Соответствующая анатомия ожоговой эсхаротомии
Струпы встречаются при ожогах III степени или, реже, глубоких ожогах II степени на, по крайней мере, всю толщу кожи.
Правильно выполненная есхаротомия раскрывает струп только на глубину подкожной жировой клетчатки. Это высвобождение приводит к минимальному кровотечению, которое можно остановить с помощью местной компрессии или электрокоагуляции.
Основные нейро-сосудистые структуры, которые следует избегать при проведении разреза в следующих местах, включают:
Локоть: локтевой нерв
Запястье: лучевой нерв
Фибулярная головка: поверхностный малоберцовый нерв
Лодыжка: Задняя большеберцовая артерия
Шея: яремные вены
Пенис: дорсальная вена
Положение пациента при проведении иссечения ожогового струпа
Комфорт пациента с отличным доступом к обожженными участками
Пошаговое описание ожоговой эсхаротомии
Очистите участок раствором повидон-йода или хлоргексидина.
Накройте стерильными салфетками.
Если ожоги особенно болезненны, используют системную опиоидную анальгезию, например фентанил 1–2 мкг/кг внутривенно или морфин 0,1–0,2 мг/кг внутривенно, которые в дальнейшем титруют по мере необходимости.
Неседированным пациентам, может помочь анестезия жизнеспособной ткани на проксимальном и дистальном несгоревших краях.
Конечности
Используя стерильный инструментарий, иссекают латеральные и медиальные стороны пораженной конечности скальпелем или электрокоагуляторным устройством на расстоянии 1 см от проксимальной части области ожога и 1 см дистальнее зоны ожога.
Следует избегать жизненно важных структур, таких как магистральные артерии и нервы (например, локтевой нерв на локте, лучевой нерв на запястье, поверхностный малоберцовый нерв вблизи малоберцовой кости, задняя большеберцовая артерия на лодыжке).
Делайте разрез только на всю толщину кожи. Разрезы должны пересекать суставы. Этот разрез должен привести к немедленному отделению стягивающего струпа, с целью обнажения подкожного жира.
При ожогах, циркулярно охватывающих кисти рук, разрезы должны распространяются на тенар и гипотенар.
При циркулярных (круговых) ожогах стоп разрез расширяют до большого пальца медиально и до мизинца латерально.
Повторная оценка перфузии: правильно выполненная эсхаротомия приводит к почти немедленному размягчению тканей, улучшению дистальной перфузии тканей, чувствительности, силы сигнала при доплерометрии и показателей оксиметрии. Если после процедуры перфузия не улучшается, следует пересмотреть глубину и локализацию эсхаротомии и выполнить повторные разрезы всех недостаточно глубоких иссечений.
Грудная клетка
Используя стерильный инструментарий, рассекают грудную стенку от ключицы к реберному краю по передней подмышечной линии с двух сторон; у женщин избегают рассечения ткани молочной железы (см. рисунок Места разреза при эскаротомии). Рассмотрите возможность соединения поперечных разрезов с образованием шевронного разреза в области подреберья.
Оценка реакции: повышение давления в дыхательных путях или невозможность вентиляции свидетельствует о необходимости повторного рассечения струпа.
Места разрезов при эсхаротомии
Пунктирные линии показывают предпочтительные места разреза при эсхаротомии. Жирные линии – это области, где могут быть повреждены сосуды и нервы при эсхаротомии. |
Шея
Эсхаротомию на шее следует выполнять сбоку и сзади, чтобы избежать повреждения сонных и яремных сосудов.
Половой член
Чтобы не задеть дорсальную вену, эсхаротомия полового члена выполняется на середине латерального участка.
Последующее лечение после ожоговой эсхаротомии
Неплотно закрывайте разрезы стерильной марлей, пропитанной подходящим противомикробным средством местного применения, например бацитрацином или мупироцином.
Перевод в местный или региональный ожоговый центр для скоординированного и окончательного лечения, включая обезболивание и мониторинг перфузии тканей.
Если ожоговый центр недоступен, следует обратиться в местную больницу.
Предупреждения и распространенные ошибки при ожоговой эсхаротомии
Из-за отека и шока температура кожи является плохим показателем ишемии конечности. Используйте объективные меры всегда, когда это возможно.
Места разрезов при эсхаротомии имеют риск стать инфицированными. Лечить разрезы следует как часть ожоговой раны.
Не следует путать эсхаротомию с фасциотомией; разрез при есхаротомии находится над фасцией.
Советы и рекомендации по ожоговой эсхаротомии
Ожоги ІІІ степени нечувствительны к боли и сопровождаются коагуляцией поверхностных сосудов, поэтому анестезия не требуется. Тем не менее, пациенты с ожогами второй степени могут по-прежнему испытывать болевые ощущения и требуют хорошего обезболивания с внутривенным введением опиоидов.
При правильной эсхаротомии разрез сразу же широко выпячивается и раскрывается, по мере уменьшения давления; отсутствие этого указывает на то, что разрез был слишком поверхностным (или на то, что струп не сжимал подлежащие ткани).
Трепанация ногтя – это создание отверстия в ногте на руке или ноге для высвобождения накопившейся крови из-под ногтя.
Показания к трепанации ногтей
Простая подногтевая гематома (кровь под ногтевым ложем с интактным ногтем и складкой), которая является болезненной и обычно покрывает> 50% ногтевого ложа
Относительно безболезненные, небольшые подногтевые гематомы, или же те, которые дренировались спонтанно (например, под дистальным краем ногтя), не требуют трепанации.
Противопоказания к трепанации ногтей
Отрыв ногтя от ногтевого ложа, расщепление ногтя или переход отрыва ногтя от ногтевого ложа на кожу: эти травмы требуют удаления ногтя.
Более чем через 1–2 дня с момента травмы: к этому времени кровь в подногтевой гематоме, вероятно, свернется и трепанация будет не эффективной.
Осложнения трепанации ногтей
Инфекция (редко)
Незначительное повреждение ногтевого ложа в результате применения устройства для трепанации
Пациенты, как правило, теряют ноготь, на котором была подногтевая гематома, но это связано скорее с гематомой, чем с трепанацией. В дальнейшем ноготь отрастает, но может быть деформирован, если изначально ногтевое ложе было повреждено. Непреднамеренный контакт устройства для трепанации с ногтевым ложем является болезненным, но не вызывает достаточного повреждения, чтобы вызвать деформацию ногтя.
Оборудование для трепанации ногтей
Раствор для промывания, такой как хлоргексидин
Нестерильные перчатки
Шприцы и иглы для местной анестезии
Устройство для прижигания (например, одноразовая ручка) или игла 18-го калибра
Альтернатива: инсулиновая игла 29 калибра с присоединенным шприцем или устройство для трепанации ногтя (mesoscission device) (которое определяет глубину просверливания ногтя с помощью поверхностных электродов)
Стерильная марля
Дополнительные факторы при трепанации ногтей
Наличие перелома не является противопоказанием к трепанации ногтей, она не увеличивает риск инфекции.
Если подногтевые гематомы занимают > 50% ногтевого матрикса, часто возникают переломы пальцев рук или ног, которые можно диагностировать с помощью рентгенографии.
Соответствующая анатомия для трепанации ногтей
Ноготь над гематомой не имеет чувствительности, но ногтевое ложе очень чувствительно.
Матрица ногтя в его основании прикрепляет дерму к надкостнице дистальной фаланги и обеспечивает рост ногтя. Дистальная часть матрицы заканчивается в лунке (белый полумесяц). Рубцы на ногте со временем зарастают, но развитие рубцов на матриксе может привести к деформации ногтя или его окончательной потере.
Положение пациента при проведении трепанации ногтей
Комфортное для пациента с полным доступом к ногтю
Рука расположена на твердой поверхности
Пошаговое описание трепанации ногтей
Осмотрите большой или другие пальцы стопы на предмет наличия нейрососудистого поражения и сухожилие разгибателя с целью выявления признаков разрыва в дистальном межфаланговом (ДМФ) суставе (молоткообразный палец).
Осторожно протрите ноготь и палец чистой тканью или марлей с мылом и водой или мягким антибактериальным средством для обработки ран, таким как хлоргексидин.
Заверьте пациента в том, что трепанация занимает всего несколько секунд и является практически безболезненной - гораздо менее болезненной, чем блокада пальца.
Если пациента не возможно успокоить, обезбольте дистальный отдел пальца с помощью блокады пальца.
Зафиксируйте рабочую руку в одной плоскости с рукой пациента.
При использовании каутеризации поместите устройство над центром подногтевой гематомы, используйте легкое контролируемое давление, пока не почувствуете, что ткань ногтя «поддалась» и не начнет выходить кровь; это занимает < 1 секунды.
При использовании иглы следует осторожно просверлить ноготь вращательным движением с умеренным давлением.
Альтернативный вариант: вместо использования устройства для прижигания или иглы большого диаметра можно под ноготь в дистальной части гипонихия ввести инсулиновую иглу 29-го калибра и продвигать ее проксимально и параллельно ногтевой пластине, с одновременным легким отсасыванием шприцом, пока гематома не начнет дренировать в цилиндр шприца.
При успешном дренировании наблюдается немедленное значительное уменьшение боли и видимое уменьшение гематомы.
Если боль существенно не уменьшается, подумайте, не требует ли дренирования другая область гематомы (обычно достаточно одного удачно расположенного отверстия).
Последующий уход после ногтевой трепанации
Наложите стерильную марлю. Информируйте пациента, что отток жидкости через отверстие может продолжаться в течение 24-36 часов.
Повторные боли могут свидетельствовать о наличии тромба в месте трепанации. Теплый массаж помогает удалить тромб и облегчить боль.
Обычно профилактическое назначение антибиотиков не требуется, даже при наличии перелома.
Предупреждения и распространенные ошибки при трепанации ногтей
Обязательно контролируйте кончик каутера или иглы, когда он проходит через ногтевую пластину и соприкасается с ногтевым ложем.
Убедитесь в том, что вы не используете инструмент для прижигания слишком поверхностно или медленно, позволяя области нагреться.
Избегайте горячего прижигания на искусственные ногти, которые могут быть легковоспламеняющимися.