Как дренировать абсцесс зуба

• Пародонтальный или периапикальный абсцесс или флегмона (т.е., начавшаяся как периапикальный абсцесс и распространившаяся на прилежащие мягкие ткани)

Абсолютные противопоказания

• Признаки быстро распространяющейся инфекции (например, высокая температура, тахикардия, тахипноэ) или обструкция верхних дыхательных путей (например, стридор, приглушенный голос): таких пациентов следует быстро обследовать и направить в отделение неотложной помощи.

• Инфекция, распространяющаяся на поверхность кожи: таких пациентов следует направить к челюстно-лицевому хирургу для экстраорального разреза и дренирования абсцесса.

Относительные противопоказания

• Наличие инфекции на пути введения иглы: использовать блокаду нерва или другую анестезию.

• Коагулопатия*: если это возможно, перед процедурой необходимо провести коррекцию.

• Беременность: по возможности избегать лечения в 1-м триместре.

*Антикоагулянтная терапия (например, при легочной эмболии) увеличивает риск кровотечения при стоматологических процедурах, но если она отменена, необходимо скомпенсировать повышенный риск развития тромбоза (например, инсульт). Обсудите все предполагаемые изменения с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом.

• Осложнения применения местной анестезии

• Распространение инфекции

• Невозможность адекватного дренирования абсцесса

• Стоматологическое кресло или носилки-каталка

• Источник света для внутриротового освещения

• Стерильные перчатки

• Маска и защитные очки или защитный лицевой щиток

• Марлевые прокладки

• Аппликаторы с ватным тампоном

• Стоматологическое зеркало или шпатель

• Аспиратор

• Антисептическое полоскание полости рта (например, хлоргексидин, 0,12%)

• Скальпели (лезвия #11 или #15)

• Ретракторы (например, щечный ретрактор Миннесота или ретрактор для языка)

• Иглодержатель

• Гемостат

• Шовный материал (например, шелк 3-0 или другой мягкий неабсорбируемый шовный материал)

• Дренаж Пенроуза (1 см) или его заменитель (например, полоска, вырезанная из стерильной перчатки)

Оборудование для местной анестезии:

• Местные анестетики в виде мази* (например, лидокаин 5%, бензокаин 20%)

• Инъекционный местный анестетик, такой как 2% лидокаин с адреналином или без него † 1: 100 000, или для более длительной анестезии – бупивакаин 0,5% с адреналином или без него † 1: 200 000

• Стоматологический аспирационный шприц (с узким цилиндром и индивидуальными инъекционными анестезирующими картриджами) или другой узкий цилиндрический шприц (например, 3 мл) с запирающей втулкой

• Игла 25 или 27 калибра: 2 см длиной для супрапериостальной инфильтрации; 3 см длиной для блокады нерва

* ВНИМАНИЕ: все местные анестетики абсорбируются с поверхности слизистых оболочек и при превышении допустимых доз может проявиться токсический эффект. Действие мазей легче контролировать, чем менее концентрированных жидкостей и гелей для наружного применения. Избыточный прием бензокаина в редких случаях может вызывать метгемоглобинемию.

† Максимальная доза местных анестетиков: лидокаин без адреналина, 5 мг/кг; лидокаин с адреналином, 7 мг/кг; бупивакаин, 1,5 мг/кг. ПРИМЕЧАНИЕ: 1% раствор (любого вещества) соответствует 10 мг/мл (1 г/100 мл). Адреналин вызывает вазоконстрикцию, что продлевает обезболивающий эффект. Пациенты с заболеваниями сердца должны получать только ограниченное количество адреналина (максимум 3,5 мл раствора, содержащего 1:100 000 адреналина); в качестве альтернативы можно использовать местный анестетик без адреналина.

• Инъекции местного анестетика, вводимые в абсцесс, могут быть неэффективны (из-за низкой рН среды), поэтому может потребоваться больше раствора, чем обычно. Будьте осторожны, чтобы не превышать максимальную дозу. При проведении локальных инъекций также имеется риск распространения инфекции, поэтому более предпочтительны блокада зубного нерва, процедурная седация или другая анестезия. Локальная инфильтрация может быть проведена в неинфицированной ткани, прилегающей к абсцессу, если это необходимо в дополнение к блокаде нерва.

• Проведите периапикальную или ортопантомографию для определения источника инфекции, локализации и степень деструкции кости, а также тип и распространённость абсцесса.

• Определенным пациентам из группы высокого риска перед дренированием дентального абсцесса необходимо проводить антибиотикопрофилактику эндокардита.

• Микробиологическое исследование обычно не требуется для локализованных абсцессов, но должно быть сделано, если у пациента иммунодефицит, в случае рецидивирующей инфекции, или в случае неуспешности предыдущих хирургического лечения и/или антибиотикотерапии.

К абсцессам, которые дренируют с помощью внутриротового разреза, относят:

• Пародонтальный абсцесс, возникающий между зубом и линией его десны, с возможным распространением в смежные фасциальные пространства (например, преддверное или щечное пространство)

• Периапикальный абсцесс, который распространился через зуб с верхушки его корня и окружающей кости на мягкие ткани/фасциальные пространства

• Пациент находится в наклонном положении, голова пациента располагается на уровне локтевого сустава врача, затылок поддерживается подголовником кресла.

• Для работы с нижней челюстью пациента последний должен находиться в кресле полулёжа, так чтобы при открытии рта нижняя окклюзионная плоскость была примерно параллельной полу.

• При работе с верхней челюстью используйте положение лежа на спине, расположив верхнюю окклюзионную плоскость под углом примерно 60–90 градусов к полу.

• Поверните голову и вытяните шею так, чтобы получить доступ к месту абсцесса.

• Наденьте стерильные перчатки и маску и защитные очки или защитный лицевой щиток.

• Оттяните мягкие ткани (например, щеку или язык), чтобы обнажить абсцесс.

Проведите анестезию

• Используйте марлю, чтобы тщательно высушить область. При необходимости используйте отсасывание, чтобы сохранить сухость области. При необходимости используйте ретрактор щеки или языка для визуализации области.

• Нанесите местный анестетик с помощью ватных аппликаторов и ждите 2–3 минуты до наступления анестезии.

• Проведите блокаду нерва в соответствующем месте, однако лишь в том случае, если игла с анестетиком не перенесет инфекцию на незараженную ткань (см. "Выполнение блокады нижнего альвеолярного нерва", "Интраоральное выполнение блокады подглазничного нерва"; "Выполнение блокады подбородочного нерва", или "Выполнение супрапериостальной инфильтрации").

• В качестве альтернативы (или при неадекватной блокаде нерва) проводят местную инфильтрацию (регионарную анестезию) вокруг абсцесса: 1–2 мл вводят в слизистую оболочку спереди и сзади от абсцесса, а затем в участки по окружности. Не вводите иглу в инфицированную ткань.

• Дайте анестетику достаточно времени для проявления эффекта (5–10 минут).

• В ожидании начала действия анестезии пациента просят в течение 30 секунд прополоскать рот 0,12% раствором хлоргексидина. Если хлоргексидин недоступен, смочите место разреза повидон-йодом.

• Рассмотрите возможность седации или другой анестезии, если необходимо.

Рассечь и дренировать абсцесс

• Проведите пальпацию абсцесса, чтобы определить его размеры и область, в которой можно достичь максимально возможного дренажа.

• Сделайте разрез 1–2 см вблизи наиболее флуктуирующей части абсцесса, но не в некротической или рыхлой ткани, если это возможно. Попытайтесь ввести перпендикулярно подлежащей кости.

• Для удаления выделяющегося гноя используйте аспирацию и марлевые прокладки.

• Введите гемостатический зажим на всю глубину абсцесса. Раскройте щечки зажима, чтобы развести края раны для лучшего опорожнения полости от гнойных масс. Сделайте это в нескольких направлениях, чтобы открыть все пространство. Во избежание разрушения жизненно важных структур при каждом входе в зону абсцесса один раз раскрыв щечки зажима, не закрывайте их до тех пор, пока зажим не будет извлечен (извлекать зажим также нужно с раскрытыми щечками).

• Обильно промойте зону абсцесса стерильным физиологическим раствором, используя большой шприц с прикрепленным к нему пластиковым внутривенным катетером. Не следует промывать слишком интенсивно. Вся поступающая жидкость должна пассивно вытекать и отсасываться.

• При более массивной инфицированности, необходимо вставить сегмент дренажа Пенроуза (диаметром 1 см) или его заменитель (например, разрезанную полоску стерильной перчатки) на всю глубину абсцесса и закрепите его одним неабсорбируемым швом (например, шелковой нитью 3-0) в здоровой ткани вблизи края разреза.

• Попросите пациента часто накладывать теплые влажные компрессы, принимать НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен по 400 мг каждые 6 часов) и полоскать рот теплой соленой водой каждые 2–3 часа в течение 3–5 дней (или до последующего наблюдения) для стимуляции местного кровотока и облегчения боли.

• Пациенты с сахарным диабетом должны тщательно контролировать уровень сахара в крови.

• Пока инфекция не полностью локализована, дайте пероральный антибиотик (например, амоксициллин 500 мг 3 раза в день в течение 7 дней или клиндамицин 300 мг 4 раза в день в течение 7 дней).

• Пациентам с серьезной инфекцией необходимо рекомендовать повышенное потребление жидкости и усиленное питание (чтобы компенсировать ограничение способности к пероральному потреблению пищи до начала лечения инфекции и способствовать заживлению).

• Назначьте повторный стоматологический осмотр через 1–2 дня для оценки состояния дренажа и его возможного удаления.

• Слишком маленький надрез обычно приводит к разрыву слизистой оболочки; лучше сделать его подлиннее (по крайней мере, 1–2 см).

• Недостаточно глубокий разрез будет препятствовать эффективному дренированию. В целом, разрез проводят как минимум на всю глубину отека или до кости (это особенно важно при абсцессах, которые распространились под надкостницу при диссекции).

• При размещении абсцесса вблизи подглазничного или подбородочного нерва проведите надрез таким образом, чтобы избежать повреждения данных структур, и осторожно вскройте его.

• Если начальный уровень анестезии ниже оптимального, предварительное дренирование и обильное промывание для удаления гноя могут улучшить рН и сделать более эффективным применение местного анестетика.