Как вправить вывих нижней челюсти

• Неосложненный вывих переднего ВНЧС

Абсолютные противопоказания

• Ассоциированный перелом

• Латеральный, медиальный, верхний или задний вывихи ВНЧС

Пациенты с этими состояниями должны находиться под контролем челюстно-лицевого хирурга.

• Перелом нижней челюсти (редко)

• Смещение ранее существовавшего перелома

• Авульсия волокнистого хряща височно-нижнечелюстного сустава

Переломы нижней челюсти могут не распознаваться до тех пор, пока после вправления височно-нижнечелюстного сустава боль у пациента не уходит.

• Нестерильные перчатки

• Стоматологическое кресло или прямой стул с поддержкой головы

• Марлевые прокладки или забинтовывание большого пальца для предотвращения укуса рук оператора

Вывих височно-нижнечелюстного сустава, как правило, может быть вправлен без процедурной седации или инъекции местного анестетика в височно-нижнечелюстный сустав, однако подобные меры могут быть необходимыми для неконтактных пациентов, или при вывихе, который длится более нескольких часов. Дополнительные необходимые материалы включают в себя:

• Процедурные седативные препараты: инъекционные диазепам или мидазолам, а также опиоиды, такие как фентанил; оснащение, необходимое для катетеризации периферических вен

• Инъекционные препараты для местной анестезии: лидокаин 2% без адреналина; игла 27 калибра длиной 2 см; шприц объемом 3 мл, наружный антисептик (например, хлоргексидин, повидон- йод)

• Вправление височно-нижнечелюстного сустава стоит проводить без промедлений. С течением времени вправление сустава становится более трудным

• Вывих височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) может быть болезненным и пациенты иногда испытывают беспокойство, однако часто такое состояние можно облегчить мягким подбадриванием пациента. Местное введение анестетика в сустав и в жевательные мышцы требуется редко.

• Процедурная седация обычно не требуется. Следует тщательно сопоставить необходимость в седации и возможные риски (особенно у пожилых пациентов), а также увеличение периода времени, необходимого для этого.

• По возможности следует сделать панорамную рентгенографию челюсти для пациентов с возможным вывихом височно-нижнечелюстного сустава без смещения вперед. Однако при нетравматических вывихах рентгенография не всегда нужна, особенно если у пациента в анамнезе уже были вывихи.

• Проведите КТ для выявления травматического вывиха височно-нижнечелюстного сустава.

• Попытки закрытой репозиции могут быть неудачными и требуют репозиции под общим наркозом.

• Височно-нижнечелюстной сустав образован нижнечелюстным мыщелком и суставной ямкой височной кости.

• Передний вывих височно-нижнечелюстного сустава происходит, когда мыщелок выходит из суставной ямки вперёд и располагается спереди от суставного возвышения.

• Вывих височно-нижнечелюстного сустава вызывает растяжение связок жевательной мышцы, медиальной и латеральной крыловидной и височной мышц, вызывая болезненные спазмы (тризм). Тризм препятствует возвращению мыщелка в нижнечелюстную ямку, что препятствует закрытию рта.

• Когда головка мыщелкового отростка занимает свое место в суставной впадине, челюсть закрывается под силой мышц, находящихся в спазме, что подвергает риску укуса язык пациента и пальцы оператора.

• Спонтанные вывихи височно-нижнечелюстного сустава бывают чаще двусторонними, чем односторонними.

• Усадите пациента прямо или с лёгким наклоном кзади.

• Плотно прижмите голову пациента к спинке стула/подголовнику.

• Встаньте перед пациентом так, чтобы ваши локти были на уровне или выше уровня нижней челюсти.

Добейтесь того, чтобы пациент расслабился и был готов к содействию

Важно унять тревогу и заручиться его содействием перед попыткой вправления.

Спокойным, ободряющим голосом объясните пациенту, что

• Состояние можно успешно лечить, но необходимо его полное содействие.

• Рот и челюсть должны быть расслаблены, и при процедуре вправления важно не сопротивляться

• В челюсти будет ощущаться давление, но не острая боль

• Голова должна быть плотно прижата к подголовнику, так как челюсть возвращается на место

Если пациент по-прежнему не в состоянии расслабиться и содействовать процедуре вправления, по мере необходимости назначают внутривенную процедурную седацию и обезболивание.

Дополнительно: укол местной анестезии:

• Наружно пальпируют пространство височно-нижнечелюстного сустава, чуть ниже скулы и примерно в 2,5 см кзади от козелка.

• Промойте область раствором антисептика и дайте ему высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.

• Введите иглу перпендикулярно коже и продвигайте ее медиально на 0,5 см в суставное пространство.

• Аспирируйте, чтобы исключить внутрисосудистое расположение

• Медленно введите около 1 мл анестетика.

• Помассируйте место, чтобы ускорить наступление анестезии.

Отведите в сторону мыщелки и вправьте челюсть:

• Попросите пациента полностью расслабить рот и челюсть.

• Зафиксируйте голову. Попросите пациента держать голову неподвижно и плотно прижать ее к подголовнику.

• Наденьте нестерильные перчатки.

• Поместите большие пальцы на наружный косой отросток с обеих сторон нижней челюсти, по бокам от третьих моляров. В качестве альтернативы оберните пальцы слоями марли и поместите их как можно более сзади на окклюзионную поверхность нижних моляров с обеих сторон (это увеличивает риск укуса во время вправления).

• Сожмите другие пальцы вокруг и под нижней челюстью, указательными пальцами позади ветви. Пальцы должны контактировать с костью нижней челюсти, а не с мягкими тканями под языком.

• Во-первых, прикладывают постоянное и непрерывное, направленное книзу, усилие на заднюю часть челюсти, используя свои большие пальцы, чтобы сдвинуть мыщелки ниже. Это постоянная, устойчивая сила, а не резкое, дёргающее, толкающее усилие.

• Одновременно на переднюю часть нижней челюсти прикладывают аналогичную силу, направленную вверх (т.е., качнуть подбородок вверх), что может улучшить вправление мыщелка.

• Затем, продолжая дистракцию, прикладывают в заднем направлении силу на вывихнутую сторону, или обе стороны, если вывих является двусторонним, чтобы вправить мыщелок (т.е., поставить нижнюю челюсть назад в нормальное положение).

  Основная задача заключается в том, чтобы сначала оказать значительное давление вниз в задней части челюсти, затем медленно направлять всю нижнюю челюсть назад: «Вниз... затем назад». Часто нижняя челюсть щелкает в положение, когда мыщелки открывают суставной бугорок.

Убедитесь в успешном вправлении височно-нижнечелюстного сустава:

• Успешное вправление височно-нижнечелюстного сустава восстанавливает способность пациента закрывать рот, хотя некоторое время останется болезненность из-за мышечных спазмов.

• Попросите пациента прочувствовать, смыкаются ли зубы нормально, когда слегка открывается и закрывается челюсть. Скажите пациенту держать глаза закрытыми и не открывать для проверки.

Вправление нижней челюсти

• Рекомендуйте пациенту применять влажные теплые компрессы и при необходимости принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), такие как ибупрофен, по 600 мг перорально 3 раза в день в течение 5-7 дней.

• Попросите пациента избегать широкого открытия рта в течение 4–6 недель.

• Рекомендуйте мягкую диету, которую едят небольшими укусами.

• Проинструктируйте пациента, что при позыве зевнуть ему необходимо поставить кулак под подбородок и надавливать вверх, чтобы предотвратить широкое раскрытие рта.

• С целью ограничения раскрытия челюсти в течение 2-3 дней оберните голову пациента марлевым или эластичным бандажом, как показано на рисунке 8 (бандаж Бартона). Может возникнуть проблема соблюдения больным режима и схемы лечения.

• Необходимо организовать последующую встречу с челюстно-лицевым хирургом или отоларингологом в течение 1-2 дней.

бандаж Бартона

• Если большие пальцы хирурга расположены на окклюзионной поверхности моляров, они подвергаются значительному риску укуса в момент, когда нижняя челюсть защелкивается в нормальное положение. Поэтому рекомендуется размещать большие пальцы на внешних косых альвеолярных отростках.

• Пациенты часто пребывают в очень тревожном состоянии, поэтому они сопротивляются процедуре и пытаются закрыть нижнюю челюсть самостоятельно. Для успешного вправления крайне важно успокоить пациента и наладить контакт с ним, а также добиться расслабления челюсти.