Обзор протезов конечностей (Overview of Limb Prosthetics)

Цели протезирования включают комфорт, стабильность в положении стоя и при ходьбе, а также возможность выполнять различные повседневные действия. Протезы состоят из чехла амортизатора, гильзы и множества других компонентов, которые служат различным целям – от простой мобильности до высокоэффективных действий. Последние достижения в области амортизирующих прокладочных материалов, конструкции гильз протезов и технологии изготовления компонентов стопы, лодыжки, колена, кисти, запястья и локтя значительно повысили комфорт и функциональность.

Высокомотивированные, практически здоровые люди с протезами могут осуществить множество неординарных достижений (например, прыжки с парашютом, восхождение на горы, полный триатлон, полноценное участие в спортивных мероприятиях, возвращение к работе или на действительную военную службу). Используется ли протез только для базовой подвижности или для деятельности, требующей больших усилий, он несет огромную психологическую пользу.

Успешное использование протеза зависит от:

• Наличие фоновых заболеваний у пациента и его физические и когнитивные способности

• Анатомия (например, длина и состояние остаточной конечности)

• Подгонка гильзы протеза (например, комфорт и стабильность)

• Функция и биомеханическая эффективность компонентов протеза

Подгонка протеза и выполнение пациентом физических и умственных корректировок, необходимых для работы с протезом, являются длительным и сложным процессом. Не все пациенты являются кандидатами на установку любого вида протеза.

Ранняя реабилитация способствует выздоровлению и будущей эффективности в использовании протеза (2). По возможности реабилитация начинается до ампутации, а в непредвиденных случаях – уже в первый день после операции.

Успех наиболее вероятен, когда с пациентом работает междисциплинарная клиническая команда. Состав команды варьируется в зависимости от потребностей пациента. Как минимум, основными участниками команды являются хирург, протезист и терапевт. Протезисты оценивают пациента и проектируют, подбирают, изготавливают протез и обеспечивают последующее поддержание протеза в рабочем состоянии, а также дают советы и инструкции по уходу за ним. В более сложных случаях в состав группы могут также входить физиотерапевт, специалист по ЛФК, специалист по трудотерапии, социальный работник, психолог и члены семьи.

Ампутирована может быть вся конечность, либо ее часть. Решения об уровне ампутации основываются в первую очередь на жизнеспособности тканей и способности поддерживать адекватное кровообращение в культе конечности. Цель состоит в том, чтобы удалить поврежденные, ишемические или инфицированные ткани и сохранить функциональную длину в соответствии с лечением, протезированием и успешной реабилитацией. Другие важные хирургические соображения включают в себя закрытие костного мозга, наличие адекватного мышечного покрытия над конечными частями костей и обеспечение вставки для разрезанных мышц. Адекватное мышечное покрытие улучшает несущую нагрузку, что, в свою очередь, помогает предотвратить развитие остеопороза в остаточной кости, который может очень быстро возникнуть после ампутации. Наличие вставки позволяет производить мышечное сокращение, которое улучшает силу конечности, увеличивает артериальный приток, уменьшает венозный стаз и риск развития неврологических симптомов и боли.

Количество и качество кости, мышц, нервов и кожи имеют решающее значение для успешного протезирования. Самый технологически сложный протез не может преодолеть недостатки, связанные с неоптимально выбранной хирургической техникой. И наоборот, даже оптимальная хирургическая процедура не будет иметь хорошего результата при плохо подогнанном, неэффективном протезе.

Уровни ампутации отчасти стандартизированы:

Ампутации верхних конечностей включают ампутацию

• Частичной кисти: пальца, пястно-фаланговую, запястно-пястную

• Экзартикуляцию лучезапястного сустава

• Трансрадиальную

• Экзартикуляцию локтевого сустава

• Трансгумеральную

• Экзартикуляцию плечевой кости и ампутация плеча с обширной резекцией плечевого пояса

Ампутации нижней конечности включают ампутацию

• Части стопы: лучевую резекцию, трансметатарзальную

• Предплюсне-плюсневую (по Лисфранку)

• Предплюсневую (по Шопарту)

• Через пяточную кость (по Бойду)

• Экзартикуляцию голеностопного сустава

• Транстибиальную

• Экзартикуляцию коленного сустава

• Трансфеморальную

• Экзартикуляцию бедра и гемипельвэктомия

Небольшие изменения в хирургической методике могут способствовать оптимальной конструкции гильзы протеза, поэтому предоперационная консультация хирурга с протезистом является полезной.

Предоперационная подготовка пациента и членов его семьи важна, особенно информирование о необходимости ампутации и необходимости активного участия пациента во всем процессе. Очень полезным может быть визит опытного человека с аналогичной ампутацией и сходными характеристиками. Вся направленность должна быть, прежде всего, реалистичной. Должны быть указаны диапазоны вероятных результатов, а не наилучшие возможные результаты.

Необходимые измерения для определения прогнозируемого уровня подвижности могут помочь определить вероятный уровень функциональности (3).

Преморбидные медицинские состояния, включая несоответствующее питание, должны быть максимально облегчены. Плохо контролируемый диабет и сердечно-легочные заболевания могут мешать заживлению и/или реабилитации. Курение также вредно для выздоровления, поэтому важным является принятие мер для отказа от курения.

Неотложное послеоперационное ведение пациента включает меры по

• Сохранять диапазон движений для предотвращения контрактур.

• Поддержанию или увеличению физической силы и общего состояния

• Контролю над отеками (например, при помощи компрессии)

По мере восстановления пациенты должны начать десенсибилизировать культю с помощью массажа, постукивания, вибрации и прогрессирующей нагрузки. Следует поощрять привычку к здоровому питанию.

Подгонку протеза можно начать, когда хирургическая рана достаточно зажила, объем остаточной жидкости в конечности стабилизировался до приемлемого уровня, пациент имеет достаточную общую физическую силу и диапазон движений в суставах, а медицинское разрешение предоставлено – обычно это происходит через 7-10 недель после ампутации.

Ампутационная культя претерпевает значительные морфологические изменения в течение 6-18 месяцев после ампутации. Подготовительные/временные протезы устанавливаются до тех пор, пока культя не стабилизируется, тогда уже предоставляется окончательный протез. Временный протез позволяет пациенту привыкнуть к протезу, а при ампутации нижних конечностей – стоять и удерживать свой вес. Прежде чем объем жидкости культи стабилизируется и начнутся окончательные процедуры протезирования, может потребоваться несколько замен гильзы протеза.

Тренировка походки для человека с ампутацией нижней конечности призвана улучшить пространственно-временное восприятие и кинематику суставов нижней конечности, а также минимизировать количество энергии, необходимой для передвижения с протезом (см. также Реабилитация после ампутации ноги).

Осложнения обычно включают постоянные боли в культе, сильную гиперчувствительность (как поверхностную, так и в более глубоких тканях), недостаточность кровообращения, разрушение кожных покровов и отек культи. Это может быть вызвано либо проблемами с культей, либо с протезом и/или его гильзой.

1. 1. Ziegler-Graham K, MacKenzie EJ, Ephraim PL, et al: Estimating the prevalence of limb loss in the United States: 2005 to 2050. Arch Phys Med Rehabil 89(3):422-429, 2008. doi:10.1016/j.apmr.2007.11.005

2. 2. Webster JB, Crunkhorn A, Sall J, et al: Clinical Practice Guidelines for the Rehabilitation of Lower Limb Amputation: An Update from the Department of Veterans Affairs and Department of Defense. Am J Phys Med Rehabil 98(9):820-829, 2019. doi:10.1097/PHM.0000000000001213

3. 3. Gailey RS, Roach KE, Applegate EB, et al: The Amputee Mobility Predictor: an instrument to assess determinants of the lower-limb amputee's ability to ambulate. Arch Phys Med Rehabil 83(5):613-27, 2002. doi: 10.1053/ampr.2002.32309