Инфекции мочеполовых путей (ИМП) у детей диагностируют при выявлении ≥ 5 × 10 колоний/мл в образцах мочи, полученных через катетер, или в повторных образцах мочи, содержащих ≥ 10 колоний/мл, у детей старшего возраста. У детей младшего возраста ИМП часто связаны с аномалиями мочевыводящих путей. ИМВП могут обусловливать лихорадку, нарушение аппетита и рвоту, боль в боку и признаки сепсиса, особенно у маленьких детей. Лечение проводится с использованием антибиотиков. При подозрении на аномалии проводятся визуализационные исследования мочевыводящих путей в динамике.
В воспаление при ифекции мочевыводящих путей (ИМВП) могут вовлекаться почки, мочевой пузырь или оба.
Механизмы, поддерживающие в норме стерильность мочевых путей, включают кислую среду мочи, однонаправленное движение мочи вниз, регулярное опорожнение мочевых путей, нормально функционирующие пузырно-мочеточниковые и уретральные сфинкерты. Нарушение функционирования какого-либо из этих механизмов предрасполагает к возникновению инфекции мочевыводящих путей.
(Для взрослых, см. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП): Введение [Introduction to Urinary Tract Infections (UTIs)]).
Этиология ИМП у детей
К 7 годам 8% девочек и 2% мальчиков перенесли ИМП (1). Пиковый возраст инфекции мочевыводящих путей бимодальный с одним пиком в младенчестве и вторым в возрасте 2–4 лет (во время приучения к туалету для многих детей).
Соотношение девочки–мальчики в структуре заболеваемости варьирует от 1:1 до 1:4 в первые 2 месяца жизни (оценки различаются прежде всего из-за доли необрезанных мальчиков в разных популяциях и исключения младенцев с урологическими аномалиями – в настоящее время их часто диагностируют внутриутробно при помощи пренатального УЗИ). Соотношение девочки–мальчики быстро увеличивается с возрастом, достигая примерно 2:1 с 2 месяцев до 1 года, 4:1 за 2-й год и > 5:1 после 4 лет.
У девочек инфекции обычно восходящие и реже вызывают бактериемии. Преобладание ИМВП у девочек в раннем возрасте объясняется как более короткой женской уретрой, так и обрезанием у мальчиков.
Предрасполагающие факторы у детей младшего возраста включают:
Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (ВАПМП)
Женский пол или необрезанный ребенок мужского пола
Дисфункция кишечника или мочевого пузыря
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс высокой степени
Предрасполагающие факторы в старших детей включают:
Сахарный диабет
Травма
Половое сношение (у женщин)
Врожденные аномалии мочевыводящих путей или другие виды аномалий
Инфекции мочевых путей у детей являются маркером возможных врожденных аномалий мочевых путей или других патологий (например, обструкция, нейрогенный мочевой пузырь, удвоение мочеточников); эти аномалии особенно часто приводят к рецидивирующим инфекциям, если имеется пузырно-мочеточниковыйрефлюкс (ПМР). От 20 до 30% младенцев и детей возрастом от 12 до 36 месяцев с инфекцией мочевыводящих путей имеют ВУР. Чем младше ребенок при первом эпизоде инфекции мочевыводящих путей, тем выше вероятность ВУР. ПМР классифицируется по степеням (см. таблицу Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса*).
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, отчетливо связаны с ВУР, особенно с ВУР большой степени. Эта взаимосвязь, вероятно, объясняется двумя факторами — ВУР предрасполагает к инфекции, а рецидивирующие инфекции могут усугубить ВУР. Относительный вклад каждого фактора у детей с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей неопределен. Дети с более тяжелым рефлюксом могут иметь повышеный риск развития гипертензии и почечной недостаточности (вследствие повторных инфекций и хронического пиелонефрита), однако эти данные не окончательные (см. лечение ВУР).
Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса*
Степень | Характеристики |
|---|---|
I | Вовлечены только мочеточники, но не почечные лоханки. |
II | Рефлюкс достигает почечной лоханки, но чашечки не расширены. |
III | Мочеточник и почечные лоханки расширены с минимальным или нулевым сглаживанием чашечек. |
Внутривенно | Расширение увеличивается и острый угол сводов чашечек облитерируется. |
V | Мочеточник, лоханки и чашечки сильно расширены. Папиллярные вдавления часто отсутствуют. |
* Согласно определению международных исследований рефлюкса у детей. | |
Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, et al: International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. Pediatr Radiol 15(2):105-109, 1985. doi: 10.1007/BF02388714 | |
Возбудители
Многие микроорганизмы вызвают инфекцию мочеполовых путей в анатомически аномальных мочеполовых путях.
В относительно здоровых мочевыводящих путях наиболее частыми патогенами являются:
Штаммы Escherichia coli со специфическими факторами адгезии к переходному эпителию мочевого пузыря и мочеточников
E. coli вызывает > 85-90% инфекций мочевыводящих путей у детей всех возрастных групп (2).
Реже возбудителями ИМП являются другие грамотрицательные энтеробактерии, особенно Klebsiella, Proteus mirabilis и Pseudomonas aeruginosa. Энтерококки и коагулазо-негативные стафилококки (например, Staphylococcus saprophyticus) являются наиболее часто встречающимися грамположительными микроорганизмами. Такие микроорганизмы, как Staphylococcus aureus и P. aeruginosa, чаще связаны с инфекциями у детей с CAKUT-синдромом.
Грибы и микобактерии редко служат причиной инфекции, наблюдаются у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Аденовирусы редко вызывают инфекции мочевыводящих путей, и при этом развивается преимущественно геморрагический цистит среди иммунокомпрометированных лиц.
Справочные материалы по этиологии
1. Hellström A, Hanson E, Hansson S, et al: Association between urinary symptoms at 7 years old and previous urinary tract infection. Arch Dis Child 66(2):232-234, 1991. doi: 10.1136/adc.66.2.232
2. Tullus K, Shaikh N: Urinary tract infections in children. Lancet 395(10237):1659-1668, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30676-0
Симптомы и признаки ИМП у детей
У новорожденных симптомы инфекции мочеполовых путей неспецифичны и включают: плохой аппетит, диарею, задержку в росте и развитии, рвоту, умеренную желтуху (обычно за счет повышения прямого билирубина), вялость, лихорадку или гипотермию. Может развиться неонатальный сепсис.
У младенцев и детей < 2 лет с инфекцией мочевыводящих путей могут также возникать общие симптомы, такие как лихорадка, диспепсия (например, рвота, диарея, боли в животе) или зловонная моча. Около 4-10% детей с лихорадкой без объективных признаков локализации болезни имеет инфекцию мочевыводящих путей.
У детей > 2 лет обычно развиваются классические симптомы цистита или пиелонефрита. К ним относятся дизурия, частое мочеиспускание, гематурия, задержка мочеиспускания, боль в надлобковой области, частое болезненное мочеиспускание, недержание мочи, зловонный запах мочи, энурез. Для пиелонефрита характерны лихорадка, озноб, боль в пояснице.
Физикальные данные, указывающие на сопутствующие врожденные аномалии мочевыводящих путей, включают объемные образования в брюшной полости, увеличенные почки, аномальное уретральное отверстие и признаки пороков развития нижних отделов позвоночника. Слабая струя мочи может быть единственным признаком обструкции мочевых путей или нейрогенного мочевого пузыря.
Диагностика ИМП у детей
Клинический анализ мочи и посев мочи
Визуализирующие исследования мочевых путей
Исследование мочи
Подтвержденный диагноз инфекции мочеполовых путей требует наличия пиурии в общем анализе мочи и положительный бактериологический посев правильно собранной мочи, до назначения антимикробного препарата (1). Диагноз вероятной инфекции мочевыводящих путей может быть поставлен при наличии пиурии в общем анализе мочи, пока ожидаются результаты бакпосева. Обычно мочу у детей раннего возраста собирают при помощи уретрального катетера, а у мальчиков с умеренным и выраженным фимозом – при помощи надлобковой пункции мочевого пузыря. Обе методики требуют технических навыков, но катетеризация является менее инвазивной, намного безопаснее и имеет чувствительность 95% и специфичность 99% по сравнению с надлобковой аспирацией мочи при пункции мочевого пузыря. Мочеприемники являются ненадежными и не должны использоваться для диагностики.
Результаты посева мочи интерпретируются на основе подсчета колоний. Если моча получена путем катетеризации, ИМП обычно определяется при количестве ≥ 1 × 104 колоний/мл (см. также Как проводить катетеризацию мочевого пузыря у ребенка женского пола и Как проводить катетеризацию мочевого пузыря у ребенка мужского пола). Если моча получена путем надлобковой пункции, то количество 1 × 103 колоний/мл свидетельствует об ИМП (см. также Как проводить надлобковую пункцию мочевого пузыря у ребенка). Сбор средней порции мочи важен при подсчете колоний одного патогена (т. е. не общее количество смешанной флоры) в количестве ≥ 1 × 105 колоний/мл. Тем не менее иногда инфекция мочевыводящих путей диагностируется у детей с симптомами, несмотря на низкое количество колоний при посеве.
Анализ мочи и посев следует провести как можно скорее после сбора или хранить при температуре 4° С, если ожидается задержка в проведении анализа > 10 минут. Иногда инфекция мочевыводящих путей имеет место, несмотря на низкое число колоний в посеве, это может быть обусловлено предшествовавшей антибиотикотерапией, высоким разведением мочи (относительная плотность <1,003) или выраженной обструкцией потока инфицированной мочи. Стерильные культуры мочи исключают инфекцию мочевыводящих путей, если только ребенок не получает антибиотики или моча не загрязнена антибактериальными средствами для дезинфекции кожи.
Микроскопическое исследование мочи очень информативно, но не предоставляет окончательную диагностическую информацию. Пиурия (определяется как > 5 лейкоцитов в крови (WBC) в поле зрения под большим увеличением в центрифугированном или отжатом осадке мочи) приблизительно на 96% чувствительна к ИМП и 91% специфична. В настоящее время многие лаборатории используют автоматизированные инструменты, которые сообщают о пиурии в лейкоцитах/высокомощном поле с использованием нецентрифугированного образца мочи, показатели в котором, по-видимому, приблизительно соответствуют показателям, полученным при исследовании центрифугированного образца мочи под микроскопом. Количество лейкоцитов (с использованием гемоцитометра) > 10/мкл (0,01 × 109/л) в нецентрифугированной моче имеет более высокую чувствительность (90%), но не используется многими лабораториями. Наличие бактерий в анализе центрифугированной или нецентрифугированной свежей мочи имеет чувствительность около 80–90%, а специфичность – только 66%; окрашивание мочи по Граму для выявления наличия бактерий имеет чувствительность и специфичность около 80%.
Тест-полоски для выявления в моче грамнегативных бактерий (нитритный тест) или лейкоцитов (тест на эстеразу лейкоцитов) используют достаточно часто вместе; если оба теста положительны – диагностическая чувствительность в отношении инфекции мочевыводящих путей – составляет около 93 – 97%, а специфичность – 72 – 93%. Чувствительность низкая для каждого отдельного исследования, особенно для нитритного теста (чувствительность около 50%), так как выделение нитритов при бактериальном метаболизме может занять несколько часов, и частое мочеиспускание у детей может препятствовать выявлению нитрита. Специфичность нитритного теста достаточно высока (около 98%); положительный результат в свежем образце мочи является высокоточным в отношении инфекции мочевыводящих путей. Чувствительность теста на эстеразу лейкоцитов составляет от 83 до 96%, а специфичность – 78-90%.
Недавний многоцентровой анализ лихорадки у младенцев показал, что чувствительность комплексного исследования мочи на пиурию, положительную лейкоцитарную эстеразу или наличие нитритов соответствовала 94%, а специфичность к ИМП соответствовала 91%. В исследуемой популяции прогностическая ценность положительного результата составила 43%, а прогностическая ценность отрицательного результата составила 100% (2).
Дифференцирование инфекций верхних и нижних отделов МВП может представлять трудности. Высокая температура, болезненность реберно-позвоночного угла и массивная пиурия с цилиндрами указывают на пиелонефрит; повышенный уровень С-реактивного белка или прокальцитонина также, как правило, связан с пиелонефритом. Однако многие дети без этих симптомов и признаков имеют инфекции верхних отделов МВП. Проведение тестов для дифференцировки инфекций верхних мочевыводящих путей от инфекций нижних путей в клинических условиях зачастую не показаны, т.к. лечение при этом одинаково.
Анализы крови
Развёрнутый анализ крови и тесты на маркеры бактериального воспаления (например, скорость оседания эритроцитов, С-реактивного протеин) могут помочь диагностировать инфекции у детей с пограничными показателями мочи.
В некоторых учреждениях определяют концентрацию азота мочевины в крови и креатинин в течение первого эпизода инфекции мочевыводящих путей.
Посев крови целесообразен у детей с инфекциями мочевыводящих путей и у детей > 1–2 лет с признаками интоксикации.
Визуализация мочевыводящих путей
Многие анатомические аномалии строения мочевыводящих путей в настоящее время удается диагностировать внутриутробно при рутинном пренатальном УЗИ. Таким образом, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, как правило, делаются детям младше 3 лет после первого эпизода инфекции мочеполовых путей с лихорадкой (3). Некоторые врачи делают УЗИ детям в возрасте до 7 лет и старше.
Ультрасонография почек и мочевого пузыря помогает исключить обструкцию, гидронефроз и ВАПМП у детей с фебрильной ИМП и обычно проводится в течение недели после постановки диагноза ИМП у грудных детей. Ультразвуковое исследование проводится в течение 48 часов, если дети быстро не реагируют на противомикробные препараты или если стадия болезни нетипично тяжелая. Вне младенчества, ультрасонография может быть сделана в течение нескольких недель после постановки диагноза инфекции мочевыводящих путей.
Микционная цистоуретрография (МЦУГ) и радионуклидная цистография (РНЦ) лучше, чем ультразвуковое исследование для выявления ПМР и анатомических аномалий и ранее были рекомендованы для большинства детей после первого эпизода инфекции мочеполовых путей. Тем не менее, и МЦУГ, и РНЦ подразумевают использование радиации и более неудобны, чем УЗИ. Кроме того, роль, которую играет ВУР в развитии хронической почечной болезни, подвергается переоценке, что делает непосредственный диагноз ВУР менее срочным. Таким образом, МЦУГ больше не рекомендуется планово после первого эпизода инфекции мочевыводящих путей у детей, особенно если ультразвуковое исследование является нормальным, и если дети быстро реагируют на терапию антибиотиками. МЦУГ проводят детям в следующих случаях:
Выявленые на ультрасонографии аномалии (например, рубцовые изменения, выраженный гидронефроз, ВАПМП, признаки обструктивной уропатии или подозрение на ПМР)
Совокупность признаков инфекции мочевыводящих путей (т.е., постоянно высокая температура, микрофлора помимо E. coli)
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей с фебрильной температурой
VCUG рекомендуется проводить при первой же возможности после клинического ответа, обычно в конце терапии, когда реактивность мочевого пузыря устранена и стерильность мочи восстановлена. Если визуализация не планируется до окончания терапии, дети должы продолжать принимать антибиотики в профилактических дозах, пока ВУР не будет устранен.
Радиоизотопное сканирование в настоящее время используется в основном для выявления признаков сморщивания почек. Для этого используется меченная технецием-99m димеркаптосукциновая кислота (ДКСК), которая позволяет получить изображения почечной паренхимы. Сканирование с ДКСК не является рутинным тестом, но его можно проводить, если у детей имеются факторы риска, такие как аномальные результаты УЗИ, высокая температура и микроорганизмы, отличные от кишечной палочки, или рецидивирующие фебрильные ИМП (1, 3).
Справочные материалы по диагностике
1. Tullus K, Shaikh N: Urinary tract infections in children. Lancet 395(10237):1659-1668, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30676-0
2. Tzimenatos L, Mahajan P, Dayan PS, et al: Accuracy of the urinalysis for urinary tract infections in febrile infants 60 days and younger. Pediatrics 141(2):e20173068, 2018. doi: 10.1542/peds.2017-3068
3. Mattoo YK, Shaikh N, Nelson CP: Contemporary management of urinary tract infection in children. Pediatrics 147:e2020012138, 2021. doi: 10.1542/peds.2020-012138
Лечение ИМП у детей
Антибиотики
При тяжелом ВУР курс антибиотиков и хирургическое вмешательство
Лечение ИМП направлено на устранение острой инфекции, предотвращение уросепсиса и сохранение функций почечной паренхимы. Антибиотики начинают давать профилактически всем детям с токсическими проявлениями и детям без токсических проявлений с возможной инфекцией мочевыводящих путей (положительные лейкоцитарная эстераза, нитриты, или пиурия). Остальные могут дождаться результатов посева мочи, которые важны как для подтверждения диагноза инфекции мочевыводящих путей, так и для получения результатов антимикробной чувствительности (1).
Младенцам и детям в возрасте > 2 лет с интоксикацией, обезвоживанием или невозможностью принимать препараты перорально назначают парентеральные антибиотики, как правило, цефалоспорины 3-го поколения (например, цефтриаксон). Цефалоспорины 1-го поколения (например, цефазолин) можно использовать, если известно, что типичные локальные патогены чувствительны к препаратам этой группы. Аминогликозиды (например, гентамицин), хотя и являются потенциально нефротоксичными, могут быть полезны при сложных инфекцях мочевыводящих путей (например, при аномалиях мочевыводящих путей, наличии постоянных катетеров, рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей) для лечения потенциально устойчивых грамотрицательных бактерий, таких как Pseudomonas.
Если посев крови отрицательный и клинический ответ хороший, подходящий оральный антибиотик (например, цефиксим, цефалексин, триметоприм/сульфаметоксазол, ко-тримоксазол, амоксициллин/клавулановая кислота или, для некоторых детей, например, в возрасте > 1 года с осложненной ИМП, вызванной мультирезистентными кишечной палочкой, синегнойной палочкой или другими грамотрицательными бактериями, фторхинолон), выбранный на основе чувствительности к противомикробным препаратам, может быть использован для завершения 7-10-дневного курса. Плохой клинический ответ (например, лихорадка, сохраняющаяся > 72 часов) предполагает наличие устойчивого микроорганизма или обструктивного поражения и требует незамедлительного обследования с помощью УЗИ и повторного посева мочи.
У нетоксичных, недегидратированных младенцев и детей, которые способны принимать лекарства перорально, оральные антибиотики можно давать с самого начала. Препаратами выбора являются SMX-TMP, цефалоспорины (например, цефиксим, цефалексин) или амоксициллин/клавулановая кислота. Терапию меняют на основании результатов посевов и определения антимикробной чувствительности. Лечение обычно составляет от 7 до 10 дней, хотя в настоящее время рассматриваются и более короткие курсы лечения. Лечение может проводиться до 14 дней, если предполагается наличие пиелонефрита и клинический ответ на лечение замедленный. Регулярный повторный анализ мочи или посев мочи на микрофлору не требуются, если эффективность этого не является клинически очевидной.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Долгое время считалось, что антибиотикопрофилактика снижает рецидивы инфекции мочевыводящих путей и предотвращает повреждение почек и должна начинаться после первого или второго эпизода инфекции мочевыводящих путей с лихорадкой у детей с ВУР. Однако этот вывод не был основан на долгосрочных плацебо-контролируемых исследованиях (важно, так как было замечено, что большое количество ВУР разрешается с течением времени, когда дети взрослеют). Большое контролируемое исследование " Рандомизированное вмешательство у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (RIVUR) (2), показало, что антибиотикопрофилактика с использованием TMP/SMX снижала рецидивы инфекции мочевыводящих путей на 50% (примерно от 25% до 13%) по сравнению с плацебо, но не показало разницу в скорости сморщивания почек в течение 2 лет (8% в каждой группе). Кроме того, у детей, участвовавших в исследовании RIVUR, которые заболели ИМП во время профилактического приема антибиотиков, вероятность заражения резистентными микроорганизмами была выше, но со временем эта вероятность снижалась. Дополнительное исследование может показать, что антибиотикопрофилактика действительно обеспечивает некоторую защиту почек, но с риском развития более устойчивых к антибиотикам инфекций. Поэтому оптимальная стратегия остается несколько неопределенной. Профилактика, по-видимому, наиболее эффективна у детей с ПМР и дисфункцией кишечника и мочевого пузыря, а также, возможно, у детей с очень высоким риском образования рубцов (например, с рецидивирующими ИМП с лихорадкой).
Детям с ПМР IV или V степени обычно рекомендуется открытая операция или эндоскопическое введение полимерных объёмообразующих агентов, часто вместе с антибиотикопрофилактикой до завершения операции. Для детей с меньшей степенью ВУР, необходимы дальнейшие исследования. Поскольку осложнения со стороны почек маловероятны после всего одной или двух ИМП, до проведения дальнейших исследований одной из приемлемых стратегий может быть тщательное наблюдение за детьми на предмет выявления ИМП, их лечение при возникновении, а затем рассмотрение вопроса об антимикробной профилактике у детей с рецидивирующими инфекциями (особенно у детей с рецидивирующими ИМП с лихорадкой, более тяжелым ПМР или дисфункцией кишечника или мочевого пузыря).
Медикаменты, обычно используемые для профилактики, если профилактика желательна, включают нитрофурантоин или ко-тримоксазол один раз в день (3), который назначается обычно перед сном.
Справочные материалы по лечению
1. Mattoo YK, Shaikh N, Nelson CP: Contemporary management of urinary tract infection in children. Pediatrics 147:e2020012138, 2021. doi: 10.1542/peds.2020-012138
2. The RIVUR Trial Investigators: Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. NEJM 370:2367–2376, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1401811
3. Nelson CP, Hoberman A, Shaikh N, et al: Antimicrobial resistance and urinary tract infection recurrence. Pediatrics 137(4):e20152490, 2016. doi: 10.1542/peds.2015-2490
Прогноз при ИМП у детей
При надлежащем ведении заболевание у детей редко приводит к почечной недостаточности, если у них нет некорректируемых аномалий мочевых путей. Однако считается (но не доказано), что повторные инфекции, особенно при наличии ВУР, вызывают образование почечных рубцов, что может привести к развитию гипертонии и конечной стадии заболеваний почек. У детей с высокой степенью ВУР длительное рубцевание происходит в 4–6 раз большей скоростью, чем у детей с низкой степенью ВУР, и в 8–10 раз большей скоростью, чем у детей без ВУР. Риск образования рубцов после рецидивирующей ИМП (≥ 2 эпизодов лихорадки) достигает 25%, или в 10–15 раз выше, чем у детей с только 1 эпизодом лихорадки при ИМП; однако у некоторых детей впоследствии развивается рецидивирующая фебрильная ИМП.
Основные положения
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у детей часто связаны с врожденными аномалиями почек и мочевыводящих путей (ВАПМП), обструкцией, нейрогенным мочевым пузырем и удвоением мочеточников.
Пиковый возраст инфекции мочевыводящих путей бимодальный, один пик – в младенчестве, и второй у многих детей, как правило, во время приучения к туалету.
Кишечная палочка вызывает большинство ИМП у детей всех возрастных групп; остальные причины обычно представлены грамотрицательными энтеробактериями (например, клебсиелла, протей мирабилис, синегнойная палочка) и часто встречающимися грамположительными энтерококками и коагулазонегативными стафилококками (например, сапрофитный стафилококк).
Новорожденные и дети до 2 лет с неспецифическими симптомами и признаками (например, плохой аппетит, диарея, плохая прибавка в весе, рвота), могут иметь инфекцию мочевыводящих путей; у детей старше 2 лет обычно присутствуют симптомы и признаки цистита или пиелонефрита.
Антибиотики начинают давать профилактически всем детям с токсическими проявлениями и детям без токсических проявлений с признаками положительных результатов ниритного теста и теста на лейкоцитарную эстеразу, или при выявлении пиурии.
У детей с большой степенью везикоуретерального рефлюкса (ВУР), профилактика антибиотиками проводится до тех пор, пока не будет выполнена хирургическая коррекция; для ВУР меньшей степени, польза от проведения антибиотикрофилактики является сомнительной и тщательное наблюдение за рецидивирующими ИМВП может быть приемлемой стратегией ведения отдельных детей.
