Недержание стула является вольным или невольным выделением кала в неподходящих местах у детей старше 4 лет (или эквивалентного развития). Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение осуществляют через обучение, облегчение задержки стула, поддержание должной дефекации, и продолжение поведенческих и диетических вмешательств.
Энкопрез — это распространенная проблема в детском возрасте; она встречается примерно у 2–5% детей в возрасте 4 лет и уменьшается по мере взросления.
Энкопрез является состоянием, которое требует внимания и вмешательства, а не просто успокоения и наблюдения. Это состояние может быть вредным как для ребенка, так и для семьи, а также дорогостоящим для системы здравоохранения (1).
Общие справочные материалы
1. Stephens JR, Steiner MJ, DeJong N, et al. Healthcare Utilization and Spending for Constipation in Children With Versus Without Complex Chronic Conditions. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(1):31-36. doi:10.1097/MPG.0000000000001210
Этиология недержания кала у детей
Энкопрез чаще всего бывает обусловлен задерживающим запором у детей с поведенческими и/или физическими предрасполагающими факторами. Это заболевание редко развивается без удержания или запора, но когда оно возникает, должны быть рассмотрены другие органические процессы (например, болезнь Гиршпрунга, целиакия) или психологические проблемы.
Патофизиология недержания кала у детей
Задержка стула и запоры появляются в результате расширения прямой и сигмовидной кишки, что приводит к изменению реактивности мышц и чувствительности нервов кишечной стенки, особенно в прямой кишке. Эти изменения уменьшают эффективность эвакуационной функции кишечника и приводят к дальнейшему удержанию.
По мере того как кал остается в кишечнике, вода всасывается из толстой кишки, что приводит к затвердению кала, усложняя и делая болезненным его прохождение. Более мягкий, жидкий стул вытекает, обходя затвердевшую пробку стула в результате переполнения. Дети, как правило, не в состоянии контролировать переполнение из-за влияния на чувствительность прямой кишки.
Подтекание стула и неэффективный контроль функции кишечника приводят к недержанию стула.
Диагностика недержание стула у детей
Клиническая оценка
Любой органический процесс, приводящий к запорам (1), может также привести к энкопрезу.
Большинство случаев энкопреза может быть диагностировано с помощью тщательного сбора анамнеза и объективного обследования. Однако, если диагноз неясен, возможно рассмотрение дополнительных тестов (например, рентгеновских снимков, реже, биопсии стенки прямой кишки и еще реже исследование моторики кишечника) (1).
Пальцевое ректальное исследование у контактных детей может оказаться полезным для исключения других заболеваний.
В длительных или осложненных случаях аноректальная манометрия может помочь поставить точный диагноз.
Справочные материалы по диагностике
1. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258-274. doi:10.1097/MPG.0000000000000266
Лечение недержания стула у детей
Обучение и демистификация (для тех, кто будет обеспечивать уход и для ребенка)
Облегчение прохождения стула
Поддержка (например, поведенческие и диетические вмешательства, терапия слабительным)
Медленную отмену слабительного проводят одновременно с продолжением поведенческих и диетических вмешательств
Проводится лечение любых основных расстройств. Если конкретная патология отсутствует, проверяют симптомы.
Начальное лечение включает беседу с попечителями и ребенком о физиологии энкопреза, снимающую вину с ребенка и притупляющую эмоциональные реакции вовлеченных лиц. Лечащие врачи должны разъяснить ухаживающим за ребенком, что лечение и устранение энкопреза может быть длительным процессом, требующим постоянного внимания, вмешательства и последующего наблюдения у педиатра или специалиста (1).
После удаления каловых масс основными методами лечения являются обучение членов семьи, увеличение потребления воды и пищевых волокон, поддержание работы кишечника и постоянное применение поведенческих стратегий и поддержки (2).
Задержка стула
Для устранения каловых камней может потребоваться пероральное лечение, пероральное, а затем ректальное лечение или сперва ректальное, а затем пероральное лечение. Некоторые дети получают только слабительные и не нуждаются в клизмах или суппозиториях.
С запором можно справиться с помощью различных схем и препаратов (см. таблицу Лечение запоров у детей); выбор зависит от возраста ребенка и других факторов. Часто используется комбинация полиэтиленгликоля (ПЭГ) с электролитами и иногда в сочетании со стимулирующим слабительным (например, бисакодилом, сенной) или последовательность солевых клизм с фосфатом натрия и 2-недельного режима пероральных препаратов (например, таблеток бисакодила) и суппозиторий. В некоторых учреждениях для детей используются клизмы с физиологическим раствором.
После процесса удаления застоявшегося стула из кишечника, последующий визит к врачу должен быть проведен для того, чтобы оценить, было ли лечение успешным, убедиться, что недержание кала разрешилось, и сформировать план дальнейшего ведения. Этот план включает поддержку перистальтики кишечника (обычно путем применения осмотического/лубрикантного слабительного) и поведенческие вмешательства, стимулирующие эвакуацию каловых масс. Существует множество вариантов поддерживающей терапии слабительными (см. таблицу Лечение запоров у детей), но чаще всего используется ПЭГ без электролитов, дозировка которого подбирается индивидуально (например, для достижения 1–2 полумягких стула в день). Порой стимулирующее применение слабительного может быть продолжено по выходным для стимуляции дополнительной эвакуации стула.
Поведенческие стратегии
Поведенческие стратегии включают структурированное посещение ребенком туалета в течение определенного времени (например, поощрять детей сидеть на унитазе в течение 5–10 минут после каждого приема пищи, чтобы способствовать развитию гастроколитического рефлекса). Если у детей происходит случайная дефекация в определенное время дня, они также должны сидеть на унитазе непосредственно в это время.
Малые поощрения часто бывают полезным стимулом. Например, можно давать детям приклеивать наклейки на диаграмму каждый раз, когда они сидят на унитазе (даже если испражнение не произошло), что может помочь более эффективно выполнять план. Часто используется ступенчатая программа, при которой дети получают небольшие фишки (например, наклейки) за сидение на унитазе, а за последовательное соблюдение графика- большие награды (например, прогулку в парк). Награду следует изменять с течением времени для поддержания интереса детей к выполнению плана.
Если методы, предпринятые опекуном, неэффективны, может понадобиться направление к поведенческому терапевту или детскому психологу, имеющему опыт лечения детей с энкопрезом. Эти специалисты настоятельно рекомендуют лицам, которые ухаживают за ребенком и расстроены недержанием мочи и каломазанием, не наказывать ребенка и не демонстрировать ему разочарование из-за отсутствия прогресса или из-за любого регресса, возникающего после прогресса. Специалисты, занимающиеся поведенческой терапией и детские психологи также предостерегают опекунов от чрезмерно положительных похвал; скорее, они подчеркивают пропорциональную похвалу и нейтральную обратную связь в зависимости от уровня достижений ребенка.
Поддерживающая терапия
На поддерживающем этапе регулярное сидение на унитазе все еще необходимо, чтобы стимулировать эвакуацию стула перед возникновением ощущения. Эта стратегия уменьшает вероятность удержания стула и позволяет прямой кишке вернуться к своему нормальному размеру, улучшая мышечную реактивность и нервную чувствительность. В период поддерживающей терапии клиницисты должны обучить опекуна и ребенка тому, как правильное сидение на унитазе является важным для успеха лечения.
Регулярные последующие визиты необходимы для текущего наблюдения и поддержки. Перенастройка кишечника – это длительный процесс, который может занять от нескольких месяцев до нескольких лет и включает медленную отмену слабительного после исчезновения симптомов и дальнейшее поощрение сидения на унитазе. Рецидивы часто возникают во время вывода из поддерживающего режима, поэтому важно обеспечить постоянную поддержку и руководство на этом этапе.
Энкопрез может повториться во время стресса или переезда, поэтому члены семьи должны быть готовы к такой возможности. Уровень успеха зависит от физических и психосоциальных факторов (3), но успех излечения при 1-летней терапии составляет до 50%, при 5-летней приблизительно 50%, при 10-летней – приблизительно 80% (4). Врачам и членам семьи следует с осторожностью относиться к позднему рецидиву энкопреза без удержания/удерживающего поведения и рассмотреть возможность дальнейшего обследования (5).
Справочные материалы по лечению
1. Loening-Baucke V, Swidsinski A: Treatment of functional constipation and fecal incontinence. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 163–170.
2. Freeman KA, Riley A, Duke DC, Fu R. Systematic review and meta-analysis of behavioral interventions for fecal incontinence with constipation. J Pediatr Psychol. 2014;39(8):887-902. doi:10.1093/jpepsy/jsu039
3. Call NA, Mevers JL, McElhanon BO, Scheithauer MC. A multidisciplinary treatment for encopresis in children with developmental disabilities. J Appl Behav Anal. 2017;50(2):332-344. doi:10.1002/jaba.379
4. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258–274. doi:10.1097/MPG.0000000000000266
5. Koppen IJ, von Gontard A, Chase J, et al. Management of functional nonretentive fecal incontinence in children: Recommendations from the International Children's Continence Society. J Pediatr Urol. 2016;12(1):56-64. doi:10.1016/j.jpurol.2015.09.008
Основные положения
Энкопрез чаще всего бывает обусловлен задерживающим запором у детей, часто с накладывающимися поведенческими и физическими предрасполагающими факторами.
Большинство случаев энкопреза может быть диагностировано при тщательном сборе анамнеза и физикальном обследовании.
Любой органический процесс, который приводит к запорам, может привести к энкопрезу.
Лечение осуществляют через обучение, облегчение задержки стула, поддержание должной дефекации, медленную отмену слабительного проводят одновременно с продолжением поведенческих и диетических вмешательств.
Уплотнение стула можно облегчить с помощью различных схем и средств.
Поведенческие стратегии включают структурированные временные рамки для сидения на унитазе; многие дети получают пользу от прямой поведенческой терапии.
Энкопрез может повториться во время стресса или переезда, поэтому члены семьи должны быть готовы к такой возможности.
