Амблиопия – функциональное снижение остроты зрения глаза, обусловленное недостаточным его функционированием в процессе развития. Если амблиопию не обнаружить и не начать лечить в раннем детстве, в пораженном глазу может развиться потеря зрения тяжелой степени. Диагноз основывается на выявлении разницы в остроте зрения с наилучшей коррекцией между двумя глазами, не связанной с другой патологией. Лечение зависит от этиологии заболевания.
Амблиопия поражает от 2 до 3% (1) детей и обычно развивается до 2-летнего возраста; тем не менее, она может развиться у любого ребенка в возрасте до 8 лет.
Для нормального развития зрительной системы головной мозг должен одновременно получать от каждого глаза четкую, сфокусированную, правильно совмещенную картинку. Это развитие происходит преимущественно в первые 3 года жизни, однако продолжается приблизительно до 8 лет. Амблиопия развивается, если картинка, поступающая от одного глаза, постоянно интерферирует с изображением, получаемым от другого. Зрительная зона коры головного мозга подавляет изображение, поступающее от пораженного глаза. Если такое подавление продолжается долго, может развиться постоянная потеря зрения.
Общие справочные материалы
1. Hashemi H, Pakzad R, Yekta A, et al: Global and regional estimates of prevalence of amblyopia: A systematic review and meta-analysis. Strabismus 26(4):168–183, 2018. doi: 10.1080/09273972.2018.1500618
Этиология амблиопии
Выделяют 3 причины:
Косоглазие
Аномалии рефракции
зрительные депривации
Косоглазие может приводить к развитию амблиопии, поскольку в результате некоординированной работы глаз в зрительную зону коры головного мозга поступают разные изображения с сетчатки. Когда возникают нарушения координации данного рода, в отдельно взятый момент времени мозг ребенка может воспринимать изображение только от одного глаза, а от другого – подавлять. Поскольку у взрослых зрительные пути уже полностью сформированы, поступление 2 разных изображений приводит скорее к диплопии, чем к подавлению одного из изображений.
Аномалии рефракции (астигматизм, миопия или гиперметропия) могут стать причиной амблиопии из-за формирования размытого изображения или изображений, достигающих головного мозга. Анизометрическая амблиопия появляется в случаях неодинаковой рефракции между обоими глазами, которая является результатом различия в фокусировке изображения на сетчатке, причем картинка глаза, имеющего большую рефракционную аномалию, будет менее четкой. Билатеральная амблиопия может возникать в случаях одинаково высоких рефракционных аномалий обоих глаз, поскольку мозг получает два размытых изображения.
Изменение прозрачности оптической среды на любом уровне, между поверхностью глазного яблока и сетчаткой (например, в результате врожденной катаракты), искажает, либо полностью нарушает формирование изображения на сетчатке в поврежденном глазу. Эта депривация может привести к амблиопии. Птоз также может блокировать зрение и вызывать амблиопию.
Симптомы и признаки амблиопии
Амблиопия часто протекает бессимптомно и обычно выявляется при рутинном офтальмологическом обследовании.
Дети редко жалуются на одностороннюю потерю зрения, хотя могут смотреть искоса или же закрывать один глаз. Самые маленькие дети не замечают или не могут объяснить, что зрение одним глазом у них отличается от зрения другим. Дети более старшего возраста могут сообщать о нарушенном зрении в пораженном глазу или у них может быть меньшая глубина восприятия.
Если причина в косоглазии, отклонение пристального взгляда может быть заметно со стороны.
Полная катаракта, приводящая к утрате зрения, может вызвать лейкокорию (белый рефлекс зрачка, который можно увидеть на фотографиях); однако частичная катаракта может остаться незамеченной.
Диагностика амблиопии
Ранний и регулярный скрининг зрения
Световые тесты
Дополнительные исследования (например, тест с закрытием глаза, тест с установочным движением глаз, рефракция, офтальмоскопия, щелевая лампа)
Скрининг зрения на амблиопию (и косоглазие) начинается сразу после рождения ребенка с оценки красного рефлекса и повторяется при плановом осмотре здорового ребенка. Скрининг зрения наиболее эффективен, когда скрининговые обследования, соответствующие возрасту, проводятся периодически в течение всего детства. Если ребенок в возрасте 3-4 лет не в состоянии пройти проверку зрения с использованием таблиц, рекомендуется обратиться к окулисту (1).
Световой тест – один из методов скрининга у детей, которые еще не умеют говорить, или которые не могут пройти субъективное исследование из-за нарушения способности к обучению или нарушения развития. При световом тесте применяют специальную камеру, которая анализирует красные рефлексы во время фиксации на визуальной мишени; на основании этих данных определяют факторы риска для амблиопии.
Скрининг у детей более старшего возраста состоит в определении остроты зрения с использованием рисунков, которые не требуют знания алфавита (например, крутящиеся Е фигуры, карты Аллена, HOTV-фигуры или символы) или зрительных карт Снеллена.
Определение причины заболевания требует проведения дополнительного тестирования. Косоглазие можно подтвердить с помощью теста с попеременным закрытием глаз или теста с закрытием-открытием глаз (см. диагностика косоглазия.) Офтальмологи могут подтвердить аномалии рефракции, проведя измерение рефракции на каждом глазу. Обструкцию зрительной оси можно диагностировать при помощи офтальмоскопии либо исследования с щелевой лампой.
Справочные материалы по диагностике
1. Loh AR, Chiang MF: Pediatric vision screening. Pediatr Rev 39(5):225–234, 2018. doi: 10.1542/pir.2016-0191
Лечение амблиопии
Очки или контактные линзы
Хирургическое удаление катаракты
Патчинг (окклюзионная терапия)
Атропиновые капли
Лечение косоглазия при его наличии
Лечение амблиопии должно быть назначено опытным детским офтальмологом.
После коррекции рефракции (с помощью очков или контактных линз) или восстановления зрительной оси (удаление катаракты), основой лечения амблиопии является окклюзия здорового глаза, чтобы заставить мозг использовать пораженный глаз. В случаях рефракционной амблиопии постоянного ношения очков или контактных линз и тщательного контроля зрения может быть достаточно, особенно при двусторонней амблиопии.
После того как улучшение остроты зрения при ношении очков прекращается, приступают к закрыванию одного из глаз (окклюзионная терапия) (1). В случае амблиопии, вызванной косоглазием, сначала проводится окклюзионная терапия, затем лечение косоглазия. Необходимая нагрузка на амблиопичный глаз, которая достигается за счет выключения здорового глаза или путем введения капель атропина в здоровый глаз, чтобы обеспечить визуальное преимущество амблиопичного глаза. Предписанный режим терапии лучше соблюдается при назначении глазных капель (2).
Для профилактики рецидивов может быть рекомендована поддерживающая терапия в течение 1–2 лет после стабилизации состояния.
Справочные материалы по лечению
1. Writing Committee for the Pediatric Eye Disease Investigator Group, Cotter SA, Foster NC, et al: Optical treatment of strabismic and combined strabismic-anisometropic amblyopia. Ophthalmology 119(1):150–158, 2012. doi: 10.1016/j.ophtha.2011.06.043
2. Gunton KB: Advances in amblyopia: what have we learned from PEDIG trials? Pediatrics 131(3):540-547, 2013. doi: 10.1542/peds.2012-1622
Прогноз при амблиопии
Амблиопия может привести к необратимой потере зрения, если ее не диагностировать и не начать лечение в раннем детстве, еще до созревания зрительной системы. Чем раньше начнется лечение, тем выше вероятность полного восстановления зрения. При определенных обстоятельствах лечение может помочь улучшить зрение даже у детей старшего возраста с амблиопией. Исследования методов терапии амблиопии показали, что лечение может улучшить остроту зрения, если оно начато даже в раннем подростковом возрасте, до 14 лет (1).
В некоторых случаях, до завершения созревания зрительной системы возможно повторное возникновение (рецидив). У некоторых пациентов острота зрения несколько снижается даже после созревания зрительной системы.
Справочные материалы по прогнозу
1. Scheiman M, Hertle R, Beck R, et al: Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol 123(4):437–447, 2005. doi: 10.1001/archopht.123.4.437
Основные положения
Амблиопия – потеря зрения в одном глазу, вызванная отсутствием четко сфокусированного, правильно совмещенного изображения от каждого глаза в зрительной зоне коры головного мозга, что возникает в раннем детстве до момента полного формирования зрительных путей.
Диагностика осуществляется в основном с помощью скрининговых исследований, в том числе фотоскрининга.
Лечение направлено на причину (например, коррекция аномалий рефракции, удаление катаракты, лечение косоглазия) и проводится в дополнение к наложению глазной повязки или закапыванию атропиновых капель в здоровый глаз, чтобы обеспечить зрительное преимущество глазу, пораженному амблиопией.
Решающее значение для успешного исхода имеют ранняя диагностика и раннее начало лечения.
