При постоянной гемофильтрации и гемодиализе процедуры фильтрации и диализа крови проводятся непрерывно. (См. Обзор заместительной почечной терапии (Обзор заместительной почечной терапии) для других видов заместительной терапии при почечной недостаточности). Методы непрерывной гемофильтрации и гемодиализа фильтруют и диализируют кровь без прерывания; основное преимущество заключено в возможности удалить большие объемы жидкости, избегая эпизодов гипотензии, вызванных интермиттирующим гемодиализом. Именно поэтому процедуры показаны для лечения пациентов с острой почечной недостаточностью и гемодинамической нестабильностью, нуждающихся в массивных инфузиях (например, пациенты с мультиорганной системной недостаточностью, или шоком, которым требуется парентеральное питание и/или вазопрессорная поддержка).
При непрерывной гемофильтрации вода и растворенные вещества молекулярной массой до 20 000 дальтон удаляются из крови путем конвекции через водопроницаемую мембрану; фильтрат удаляется, и пациенту назначают инфузию физиологически сбалансированной воды и электролитов. Для улучшения клиренса растворенного вещества к фильтру может быть добавлен диализный цикл. Процедуры могут быть:
Артериовенозные
Веновенозные
При артериовенозной процедуре канюлируют бедренную артерию, под действием артериального давления кровь через фильтр фильтруется в бедренную вену. Скорость фильтрации обычно низкая, особенно при гипотензии. (См. также Артериовенозный свищ.)
При непрерывной веновенозной процедуре необходим насос для перекачивания крови из одной крупной вены через цикл диализа обратно в венозное крово-обращение. При использовании двухпросветного катетера, кровь вытекает из и возвращается в ту же вену.
Артериовенозный шунт имеет преимущество простой системы без необходимости использования насоса, однако может не обеспечить достаточный поток крови у пациентов с гипотензией. Преимущества включают лучший контроль артериального давления и скорости фильтрации с более плавным удалением жидкости. Кроме того, веновенозный шунт требует катетеризации только одного сосуда. Ни одну из этих процедур нельзя назвать эффективнее других.
Обе процедуры требуют применения антикоагулянтов, но чаще всего регионарных, а не системных. При регионарной цитратной антикоагуляции, в кровь, которая поступает от пациента, вливается цитрат, который связывает кальций для предотвращения коагуляции; затем производится реинфузия кальция, когда кровь возвращается с аппарата к пациенту. Этот метод позволяет избежать осложнений системной гепаринизации. Однако не все пациенты могут получать цитрат; особенно с острой печеночной недостаточностью, из-за снижения печеночного метаболизма цитратов, что вызывает повышенный риск цитратной токсичности (1).
Общие справочные материалы
1. Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl 2(1):89-115, 2012.
