ВИЧ-ассоциированная деменция характеризуется хроническим ухудшением когнитивных функций в результате поражения головного мозга ВИЧ-инфекцией.
(См. также Обзор делирии и деменции и Деменция).
Деменция – это хроническое, как правило, необратимое снижение когнитивных функций, затрагивающее все аспекты познавательной деятельности. ВИЧ-ассоциированная деменция (комплекс СПИД-деменция) может развиваться на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. В отличие от других видов деменции, она наблюдается, в основном, у молодых людей.
Деменцию не следует путать с делирием, хотя когнитивные функции нарушены при обоих состояниях. Следующие признаки позволяют различить их:
Деменция влияет в основном на память, как правило, вызванаанатомическими изменениями в головном мозге, имеет более медленное начало иобычно необратима.
Делирий затрагивает в основном внимание, обычно развивается при остром заболевании или в результате токсического воздействия (иногда представляющего угрозу для жизни) и часто является обратимым.
Другие специфические характеристики также помогают различить эти два вида нарушений (см. таблицу Дифференциальная диагностика делирия и деменции).
Первичная ВИЧ-ассоциированная деменция развивается вследствие поражения нейронов ВИЧ-инфекцией. Тем не менее, у ВИЧ-инфицированных пациентов деменция может быть результатом других заболеваний, некоторые из них могут поддаваться лечению. Эти расстройства включают другие инфекции, такие как вторичная инфекция вирусом JC, вызывающим прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию и лимфому центральной нервной системы (ЦНС). Другие оппортунистические инфекции (например, криптококковый менингит, другие грибковые менингиты, некоторые бактериальные инфекции, туберкулезный менингит, вирусные инфекции, токсоплазмоз) также могут внести свой вклад.
При первичной ВИЧ-ассоциированной деменции наблюдается инфильтрация макрофагами и клетками микроглии серого вещества глубоких отделов головного мозга с повреждением соответствующих подкорковых структур (в том числе, базальных ядер, таламуса) и белого вещества.
Распространенность деменции на поздних стадиях ВИЧ-инфекции колеблется от 7 до 27%, при этом 30–40% больных могут иметь умеренные когнитивные нарушения. Заболеваемость обратно пропорциональна количеству СD4.
Симптомы и признаки ВИЧ-ассоциированной деменции
Симптомы и признаки ВИЧ-ассоциированной деменции могут быть похожи на таковые при других видах деменции. Ранние проявления заболевания включают:
Замедленное мышление и экспрессию
Трудности с концентрацией внимания
Апатия
Понимание сохраняется и проявления депрессии нечасты/незначительны. Могут отмечаться замедление при выполнении движений, а также явления атаксии и мышечной слабости.
Патологические неврологические симптомы могут включать
Парапарез
Спастику нижних конечностей
Атаксия
Разгибательные подошвенные знаки
Иногда наблюдаются мания и психозы.
Диагностика ВИЧ-ассоциированной деменции
Клиническая оценка
Измерение CD4 и вирусной нагрузки ВИЧ
Немедленное обследование, включая МРТ и, обычно, люмбальную пункцию, при остром ухудшении
ВИЧ-ассоциированною деменцию следует подозревать у пациентов, которые имеют
Симптомы деменции
Известную ВИЧ-инфекцию, симптомы или факторы риска, предполагающие ВИЧ-инфекцию
Если пациенты, известные как ВИЧ-инфицированные, имеют симптомы, предполагающие деменцию, общий диагноз деменции подтверждается на основании обычных критериев, в том числе следующих:
Когнитивные или поведенческие (психоневрологические) симптомы, которые влияют на способность функционировать на работе или на выполнение обычной ежедневной активности.
Эти симптомы представляют собой явное снижение в отличие от предыдущих уровней функционирования.
Эти симптомы не объясняются наличием делириума или крупного психического расстройства.
Оценка когнитивных нарушений включает анамнез как от самого пациента, так и от его знакомых плюс так называемое прикроватное обследование психического статуса или, если результаты неоднозначны, формальные нейропсихологические тесты.
Если неизвестно, есть ли у пациентов с симптомами деменции ВИЧ-инфекция, но имеются факторы риска для нее, они проходят тестирование на ВИЧ.
У пациентов с ВИЧ-инфекцией или с подозрением на ВИЧ-ассоциированную деменцию измеряют количество CD4 и вирусную нагрузку ВИЧ. У пациентов с подозреваемым или подтвержденным ВИЧ и деменцией эти значения помогают определить, насколько велика вероятность того, что именно ВИЧ-ассоциированная деменция (и лимфома ЦНС, и другие ВИЧ-ассоциированные инфекции ЦНС) является определяющим фактором в развитии слабоумия. У ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых нет слабоумия, эти значения помогают определить, насколько велика вероятность развития ВИЧ-ассоциированной деменции.
Если пациенты имеют деменцию и ВИЧ-инфекцию, другие процессы могут вызвать или усугубить симптомы слабоумия. Таким образом, причина снижения когнитивных функций, особенно внезапного, резкого ухудшения, будь то в связи с ВИЧ или с другой инфекцией, должна быть идентифицирована как можно скорее.
МРТ, с и без контраста, должна быть проведена для выявления других причин деменции, и, если МРТ не определяет каких-либо противопоказаний, поясничная пункция, также должна быть проведена.
На поздних стадиях ВИЧ-ассоциированной деменции изменения могут включать диффузные гиперинтенсивные участки поражения белого вещества, церебральную атрофию и увеличение боковых желудочков.
Лечение ВИЧ-ассоциированной деменции
Антиретровирусная терапия
Первичным лечением деменции, связанной с ВИЧ, является проведение антиретровирусной терапии, способствующей увеличению числа клеток CD4 и улучшению когнитивных функций. Воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВСВИС [IRIS]) может вызвать парадоксальное ухудшение неврологического и психического статуса при начале антиретровирусной терапии; это нужно предвидеть и соответствующим образом лечить.
Поддерживающая терапия схожа с таковой при других вариантах деменции. Например, окружение должно быть ярким, веселым и знакомым, и оно должно быть направлено на укрепление ориентации (например, размещение больших часов и календарей в комнате). Меры по обеспечению безопасности пациентов (например, системы мониторинга сигналов для пациентов, которые могут заблудиться) должны быть реализованы.
Лечение симптомов проводится сообразно обстоятельствам.
Прогноз при ВИЧ-ассоциированной деменции
Прогноз для ВИЧ-инфицированных пациентов с нелеченной деменцией хуже (средняя ожидаемая продолжительность жизни составляет 6 месяцев), чем для таковых без деменции.
Проблемы, возникающие у пациентов в конце жизни
В связи с тем, что критика и мышление у пациентов с деменцией неуклонно ухудшаются, может возникнуть необходимость в назначении члена семьи, опекуна или адвоката для управления финансовыми делами. На ранних стадиях деменции, до того как пациент становится недееспособным, необходимо выяснить его пожелания относительно опекунства и привести в необходимый порядок его финансовые и юридические дела (в том числе, обеспечить долгосрочный договор с адвокатом и доверенным лицом, ведущим медицинские дела). После того, как эти документы подписаны, необходимо оценить дееспособность пациента, а результаты этой оценки зафиксировать. Следует также заранее принять решение относительно искусственного питания и тактики в случае развития какого-либо острого нарушения.
На поздних стадиях деменции, могут быть предпочтительнее паллиативные меры, нежели агрессивные вмешательства или больничная помощь.
