Для контроля за артериальной пункцией и проволочным направителем (метод Сельдингера) при проведении катетера через бедренную артерию и дистальный отдел аорты, при канюляции бедренной артерии под ультразвуковым контролем используется динамическое ультразвуковое исследование в режиме реального времени.
Ультразвуковой контроль полезен при катетеризации непальпируемых артерий (например, из-за ожирения пациента или маленьких размеров артерии). При наличии ультрасонографии и обученного персонала можно использовать ультразвуковой контроль.
(См. также Сосудистый доступ и Центральная венозная катетеризация).
Показания к катетеризации бедренной артерии под контролем УЗИ
Для применения у тяжелобольных, нестабильных пациентов, особенно с рефрактерным шоком и дыхательной недостаточностью:
Постоянное измерение артериального давления
Повторные исследование газового состава крови (PO2, PCO2, pH)
Непрерывное измерение функции сердца вместо катетеризации легочной артерии
Повторные образцы крови для лабораторных исследований
Артериальную катетеризацию также применяют в случаях значительного нарушения баланса жидкости или кровопотери (например, при крупном хирургическом вмешательстве), при инотропной поддержке и гипотермии (включая индуцированную), а также при ангиографии и терапевтической эмболизации.
Противопоказания к катетеризации бедренной артерии при УЗ-контроле
Абсолютные противопоказания
Нетренированный или неопытный оператор УЗИ
Неподходящая артерия, тромбированная, сильно атеросклеротическая или недоступная по данным УЗИ
Артерия, которая не пальпируется и не обнаруживается ультразвуком (т.е., если артерия не обнаруживается, то данный участок артерии никогда не должен быть канюлирован)
Нарушение кровообращения (например, синдром Рейно, болезнь Бюргера)
Глубокие ожоги
Локальная инфекция в месте введения
Катетер, пропитанный антибиотиком, для пациента с аллергией
Относительные противопоказания
Коагулопатия, включая терапевтическую антикоагуляцию*
Локальные искажения анатомических структур, травматические или врожденные, или выраженное ожирение
Хирургическое вмешательство в анамнезе или катетеризация, уже проводившаяся в этом месте†
Атеросклероз
Неадекватный коллатеральный кровоток
Неконтактные пациенты: таким пациентам при необходимости проводят седацию.
* Антикоагулянтная терапия (например, при тромбоэмболии легочной артерии) увеличивает риск кровотечения при катетеризации бедренной артерии, однако это должно сопоставляться с повышенным риском тромбоза (например, инсульта) при отмене антикоагулянтной терапии. Обсудите все предполагаемые изменения с лечащим врачом, назначившим антикоагулянтную терапию, а затем с пациентом.
† Следует постараться не затрагивать бедренную артерию после хирургического шунтирования сосудов (из-за возможной травмы шунта) и у пациентов с сосудистой недостаточностью в дистальных отделах конечностей (чтобы избежать провоцирующей ишемии).
Осложнения катетеризации бедренной артерии под УЗ-контролем
Осложнения включают:
Гематому
Инфекцию
Повреждение артерии
Тромбоз (из-за самого катетера)
Эмболия (холестерин) во время введения проволочного направителя
Ишемия
Артериальная пункция
Повреждение нерва
Воздушная эмболия (например, возникающая при промывании катетеров)
Смещение катетера
Перфорация мочевого пузыря или кишечника
Чтобы уменьшить риск сепсиса, катетеры бедренной артерии должны быть удалены, как только в них отпадает необходимость.
Частота тромбоза и дистальной ишемии здесь значительно ниже, чем при лучевой артериальной катетеризации.
Редкие осложнения включают ишемию и некроз конечности, псевдоаневризму и артериовенозную фистулу. Также редко встречается эмболия проволочным направителем, катетером или холестерином.
Оборудование для катетеризации бедренной артерии под УЗ-контролем
Стерильные процедуры, барьерная защита
Раствор антисептика (например, спиртовый раствор хлоргексидина, хлоргексидин, повидон-йод, этаноловый спирт)
Большие стерильные хирургические простыни, полотенца
Стерильные головные уборы, маски, медицинские халаты, перчатки
Защитные лицевые щитки
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковой аппарат с высокочастотным (например, от 5 до 10 МГц) линейным матричным датчиком (преобразователем)
Контактный гель для ультразвуковых исследований, нестерильный и стерильный
Стерильный чехол для датчика для складывания в него датчика и шнура, а также стерильные эластичные ленты (в качестве альтернативы, датчик может быть помещен в стерильную перчатку, а шнур – в стерильную салфетку)
Техника Селдингера (замена катетера по проволочному направителю
Местный анестетик (например, 1% раствор лидокаина без адреналина, объёмом около 5 мл)
Небольшая игла для анестезии (например, 25–27 калибра, около 1 дюйма [3 см] длиной)
Большая игла для анестезии (22 калибра, около 1,5 дюйма [4 см] длиной)
Игла-интродьюсер для введения в бедренную артерию (например, 18 калибра, около 2 7/8 дюймов [7 см] длиной)
3- и 5-мл шприцы (используйте шприц с соответствующим наконечником для надевания иглы-интродьюсера)
Проволочный направитель (длиной 30 см)
Скальпель (#лезвия 11)
Бедренный артериальный катетер (4 французских [18 или 20 калибра] однопросветных, длиной ≥ 15 см)
Стерильная марля (например, квадраты 4 × 4 дюйма [10 × 10 см])
Стерильный физиологический раствор для промывки напорной трубки и артериального катетера
Невсасывающий шелк или нейлон (например, 3-0 или 4-0)
Хлоргексидиновый пластырь, прозрачная окклюзионная повязка
Контроль артериального давления
Трубка артериального катетера (жесткая трубка магистрали высокого давления)
Измеритель и монитор артериального давления (осциллограф)
2 трехходовых запорных крана
Непрерывная промывка физиологическим раствором (мешок объемом 0,5 или 1 л с физиологическим раствором, дозирующим насосом и устройством непрерывной промывки [позволяет проводить одновременный мониторинг артериального давления и медленное капание солевого раствора, чтобы поддерживать проходимость катетера])
Использование расширителя тканей не рекомендуется для катетеризации бедренной артерии, дабы предупредить избыточную кровопотерю из-за случайного расширения артерии или её повреждения. При использовании расширителя расширяйте только ткани и не пытайтесь провести расширитель в саму артерию.
Не используйте устройства катетера с внутренней иглой или катетера внутри иглы для катетеризации бедренной артерии.
Полезно иметь при операции одного или двух помощников.
Дополнительные факторы
Короткоосевую (кросс-секционную, поперечную) ультразвуковую проекцию легко получить, и она является лучшим изображением для идентификации вен и артерий и их ориентации относительно друг друга. Идентификация кончика иглы в поперечном сечении требует некоторого навыка, поскольку игла выглядит как эхогенная (то есть, белая) точка, и кончик можно отличить только по исчезновению и повторному появлению точки при перемещении кончика иглы назад и вперед через плоскость визуализации. Короткоосевая проекция обычно используется для определения подходящего места для пункции сосуда и направления введения иглы под большим углом (например, ≥ 45°).
Длинноосевую (продольную, в плоскости) ультразвуковую проекцию технически более трудно получить (необходимо держать датчик, артерию и иглу в одной плоскости), однако она показывает иглу в продольном направлении, так что вся игла, включая кончик, может непрерывно визуализироваться по мере приближения и вхождения в сосуд. Это помогает избежать неправильного размещения. Длинносевая проекция эффективна, если угол введения иглы небольшой (например, при канюляции подмышечной/подключичной вен) и для подтверждения правильного продольного расположения иглы при введении по короткой оси.
Если необходимо произвести новую попытку катетеризации, используйте новое оборудование (т.е., не используйте повторно иглы, катетеры или другое оборудование, потому что они могут быть забиты тканью или кровью).
Во время остановки сердца или даже при низком кровяном давлении и гипоксии артериальная кровь может быть темной и не пульсирующей, поэтому ошибочно может быть принята за венозную кровь.
Соответствующая анатомия для выполнения катетеризации бедренной артерии при ультразвуковом контроле
Бедренные артерия и вена доступны в пределах бедренного треугольника, который ограничен сверху паховой связкой, медиально длинной приводящей мышцей и латерально портняжной мышцей.
Паховая связка определяется как линия, проведенная между лонным сочленением и передней верхней подвздошной остью.
Бедренная артерия визуализируется ниже средней точки паховой связки.
Бедренная вена изображена медиально прилегающей к артерии. С увеличением расстояния от паховой связки вена проходит под артерией. Однако, часто наблюдается вариантное расположение этих сосудов.
Бедренный нерв расположен сбоку от артерии.
Бедренная артерия широкая и залегает глубоко. Катетеризация ее, по сравнению с катетеризацией лучевой артерии, требует установки иглы под большим углом (45°), а также более длинных и большего диаметра игл и катетеров и проведения катетеризации по проволочному направителю (метод Сельдингера).
На кожу места введения влияют как визуализация, так и размеры наконечника датчика.
Искомое место прокола бедренной артерии находится проксимальнее ее бифуркации на поверхностную и глубокую бедренные артерии и ниже паховой связки. В данном случае, кровотечение, возникшее из-за сквозной травмы сосуда, можно контролировать путем наружного прижимания сосудов к головке бедренной кости.
Забрюшинное пространство расположено выше паховой связки. Сквозное травмирование сосудов в данном месте вызовет забрюшинное кровотечение, а их компрессия извне будет невозможна.
Положение пациента для выполнения катетеризации бедренной артерии при ультразвуковом контроле
Необходимо поднять кровать пациента на удобную для оператора высоту (чтобы во время выполнения процедуры можно было стоять прямо).
Положите пациента на спину.
Комфортно отведите и поверните ногу наружу путем вращения.
Отведите паннус или уретральный катетер от паховой области (используя пластырь или, при необходимости, помощь ассистента).
Пошаговое описание методики
Проверьте правильность настройки и работы ультразвукового аппарата: убедитесь, что изображение на экране соответствует пространственной ориентации датчика в тот момент, когда вы держите и перемещаете его. Боковая метка на кончике датчика соответствует синей маркерной точке на экране ультразвукового аппарата. При необходимости отрегулируйте настройки экрана и положение датчика для достижения точной ориентации влево-вправо.
Выполните нестерильное (т.е., с использованием датчика без чехла и нестерильного геля) ультразвуковое исследование бедренной вены на 2,5 см ниже паховой связки и определите, подходит ли она для катетеризации. Используйте короткоосевую проекцию (поперечного сечения). Кровеносные сосуды имеют гипоэхогенную структуру (на экране ультразвукового аппарата отображаются черным). Артерии, как правило, меньше, толстостенные и круглые (а не тонкостенные и яйцевидные) и труднее сдавливаются (при легком надавливании на верхлежащую кожу), чем их парные вены.
Используйте цветовой допплеровский режим для идентификации просветов и спектральный допплеровский режим – для идентификации пульсирующего кровотока в артерии. Канюлируйте бедренную артерию в месте её оптимальной короткоосевой визуализации (т.е., большой диаметр артерии в поперечном сечении без вышележащей вены).
Избыточные волосы в области проведения вмешательства можно состричь, но не сбривать. Бритье увеличивает риск инфицирования.
Подготовка оборудования
Поместите стерильное оборудование на стерильно закрытые лотки.
Оденьте стерильную одежду и используйте барьерную защиту.
Наберите местный анестетик в шприц.
Прикрепите иглу-интродьюсер для введения в бедренную артерию к 5-мл шприцу с 1–2 мл стерильного физиологического раствора.
Наберите стерильный солевой раствор в шприц на 3 или 5 мл, который будет использоваться для впрыскиваний.
Прикрепите трубку к датчику артериального давления и промойте трубку стерильным физиологическим раствором.
Подготовка стерильного поля
Обработайте тампоном с раствором антисептика обширный участок кожи от передне-верхней ости подвздошной кости до средней линии, охватывая участок на 15 см ниже паховой связки.
Дайте раствору антисептика высохнуть в течение по крайней мере 1 минуты.
Поместите стерильные полотенца вокруг места операции.
Постелите большие стерильные простыни (например, полноразмерную хирургическую простыню), чтобы создать большое стерильное поле.
Наденьте стерильный чехол на ультразвуковой датчик
Поручите своему ассистенту (не прошедшему стерильной обработки) покрыть кончик датчика нестерильным гелем для ультразвуковых исследований, а затем держите датчик кончиком вверх, вне стерильного поля.
Поместите свою доминирующую руку в перчатке в стерильный чехол для датчика.
Возьмитесь за кончик датчика доминирующей рукой (теперь он закрыт крышкой).
Недоминирующей рукой в перчатке откройте стерильный чехол датчика и полностью разверните шнур. Не прикасайтесь к непокрытому шнуру и не давайте ему прикасаться к стерильному полю до тех пор, пока не буде развернут чехол.
Плотно наденьте чехол на кончик датчика, чтобы удалить все пузырьки воздуха.
Оберните стерильные эластичные ленты вокруг датчика, чтобы зафиксировать чехол на месте.
Датчик с чехлом теперь можно класть на стерильные простыни.
Обезболивание места катетеризации
Смажьте наконечник датчика с надетым на него чехлом стерильным гелем для ультразвуковых исследований.
Следует использовать короткоосевое ультразвуковое наведение:
Следует добиться оптимального изображения поперечного сечения бедренной артерии примерно на 2,5 см ниже паховой связки.
По мере необходимости сдвигайте датчик в поперечном направлении, чтобы поместить визуализируемую артерию в центр ультразвукового экрана. Когда артерия визуализируется в центре экрана ультразвукового аппарата, средняя точка датчика становится поверхностным маркером, обозначающим середину просвета подлежащей артерии.
Держите датчик в этом месте.
На экране ультразвукового аппарата измерьте глубину до центра артерии. При использовании ультразвуковой визуализации по короткой оси, процедурные иглы (иглы для местной анестезии и проводниковые иглы) следует вводить в кожу в точке дистальнее и перпендикулярнее середины датчика на том же расстоянии, что и глубина артерии. Вначале введите иглу в кожу под углом 45° по направлению к средней точке датчика. По мере продвижения удерживайте небольшое отрицательное давление под поршнем шприца.
Нанесите каплю анестетика на место введения иглы, а затем введите анестетик в кожу и мягкие ткани иглой, находящейся под углом 45° к артерии.
Слегка наклоняйте датчик вперед и назад по мере продвижения иглы для анестезии, чтобы постоянно идентифицировать кончик иглы и держать его в безопасном отдалении от вены и артерии.
Введите иглу-интродьюсер в бедренную артерию с помощью ультразвукового наведения
Продолжайте использовать ультразвуковое наведение по короткой оси (как описано выше для инъекции местного анестетика).
Введите иглу-интродьюсер (скос иглы при этом должен быть направлен вверх).
С помощью ультразвука сохраняйте визуализацию кончика иглы при продвижении, постоянно наклоняя датчик немного вперед и назад (кончик иглы появляется и исчезает по мере того, как ультразвуковые колебания перемещаются вперед и назад).
Если кончик иглы отклоняется от артерии, отрегулируйте боковое направление иглы так, чтобы кончик иглы находился выше центра артерии. Если кончик иглы приближается к артерии слишком медленно, немного оттяните иглу назад, увеличьте угол введения и повторите попытку.
По мере приближения кончика иглы к артерии, уменьшите скорость её продвижения и угол введения, чтобы игла входила в артерию под максимально возможным контролем. Внешняя стенка артерии прогибается, когда кончик иглы сталкивается с ней. Затем игла проходит сквозь стенку, попадая в просвет сосуда, что сопровождается появлением ярко-красной (если она нормально оксигенирована) крови в цилиндре шприца.
Держите шприц неподвижно в этой точке и постоянно визуализируйте кончик иглы. Смещение является распространенной проблемой, и даже небольшое движение может сместить кончик иглы из артерии.
Снимите шприц с иглы, используя доминирующую руку. Обратите внимание на течение пульсирующей ярко-красной крови.
Затем немедленно прижмите большим пальцем разъем иглы, чтобы остановить кровотечение (которое может быть обильным при артериальной катетеризации) и предотвратить попадание воздуха в артериальную систему.
Необязательно: если доступный сегмент бедренной артерии достаточно длинный, чтобы разместить длинную ось датчика, можно использовать вид короткой оси (поперечное сечение), чтобы навести иглу на артерию, а затем повернуть датчик на 90° для достижения продольного (в плоскости, продольного) вида иглы и артерии, что обеспечивает лучшую визуализацию артериальной пункции. Перемещайте датчик по мере необходимости, чтобы держать иглу и артерию в поле зрения (в плоскости). Слегка надавите на кончик датчика, чтобы артерия оставалась под кончиком и не перекатывалась в сторону.
Вставьте проволочный направитель
Продолжайте держать иглу-интродьюсер в неподвижном положении.
Вставьте J-изогнутый конец проволочного направителя в иглу-интродьюсер так, чтобы J-образная кривая была направлена вверх. Вы можете использовать ультразвуковое наведение (по короткой или длинной оси), чтобы убедиться, что проволочный направитель входит в артерию.
Продвиньте проволочный направитель через иглу-интродьюсер и артерию. Не проталкивайте проволоку силой; она должна скользить плавно. Под ультразвуковым контролем по длинной оси вы можете осторожно сгладить угол введения иглы, удерживая кончик иглы в артерии, что облегчает прохождение проволочного направителя. Продвигайте проволочный направитель до тех пор, пока по крайней мере 8–10 см его длины не окажется внутри сосуда.
Если вы почувствовали любое сопротивление при продвижении проводника, остановитесь и с помощью УЗИ проверьте положения проводника и иглы. Следует постараться осторожно слегка извлечь проволочный направитель, немного повернуть его, а затем снова продвинуть его вперед, или попытаться осторожно извлечь проводник полностью, повторно установить кончик иглы в артерии (подтверждается венозным возвратом крови), а затем повторно ввести проволочный направитель.
{Однако при наличии какого-либо сопротивления, при извлечении проволочного направителя, следует остановить процедуру и вынуть иглу вместе с проволочным направителем (для предотвращения разрезания кончиком иглы проволочного направителя внутри пациента). Затем, для предотвращения кровотечения и гематомы удерживайте внешнее давление на эту область с помощью марлевых квадратов размером 4 × 4 в течение 10 минут.
После того, как проволочный направитель был введен, продолжайте одной рукой прочно удерживать его на месте и контролировать его положение в течение оставшейся части процедуры.
Выньте иглу-интродьюсер (после успешной установки проволочного направителя)
Во-первых, надежно удерживайте проволочный направитель дистальнее иглы во время вывода иглы из кожи.
Затем, плотно придерживая проволочный направитель у поверхности кожи, продвигайте иглу вдоль по оставшейся длине проволочного направителя до того момента, пока полностью не удалите иглу.
Увеличьте размер кожного участка введения
Чтобы увеличить размер участка введения и позволить разместить там бедренный артериальный катетер большего диаметра, с помощью скальпеля сделайте небольшой надрез (< 5 мм) в месте введения, избегая контакта с проволочным направителем.
Размещение катетера
Продвиньте катетер по проволочному направителю к поверхности кожи: удерживайте проволочный направитель неподвижно у поверхности кожи, протолкните наконечник катетера в проволочный направитель через дистальный конец проволочного направителя и продвигайте катетер вниз к поверхности кожи. Дистальный конец проволочного направителя теперь должен выступать из канюли порт-системы.
Если дистальный конец проволочного направителя не выступает из центра порта, медленно продвигайте его наружу от поверхности кожи, удерживая наконечник катетера близко к поверхности, пока проволочный направитель не начнет выступать.
Продвиньте катетер в артерию: возьмите и управляйте проволочным направителем там, где он выступает из канюли. Держа катетер возле кончика, введите его через кожу. Затем, при необходимости используя вкручивающие движения, постепенно введите бедренный артериальный катетер на всю длину.
Используйте УЗИ контроль для проверки расположения катетера внутри артерии.
Держите руку одновременно на проволочном направителе и на катетере.
Удаление проволочного направителя: извлеките проволочный направитель, надежно удерживая катетер установленным на поверхности кожи. Накройте канюлю большим пальцем.
Подсоедините трубку датчика артериального давления (предварительно промытую физраствором) к канюле катетера и проверьте кривую артериального давления на экране монитора.
Перевязка раны
Если пациент в сознании или ему дали успокоительное, чтобы обезболить кожу в местах наложения швов, используйте 1% раствор лидокаина.
Поместите пропитанный хлоргексидином диск на кожу в месте введения катетера.
Подшейте кожу к фиксирующему зажиму на катетере.
Наложите стерильную окклюзионную повязку. Обычно используются прозрачные мембранные повязки.
Предостережения и распространенные ошибки
Продолжайте удерживать проволочный направитель катетера все время данной операции.
Во время остановки сердца или даже при низком кровяном давлении и гипоксии артериальная кровь может быть темной и не пульсирующей, поэтому ошибочно может быть принята за венозную кровь.
Для предотвращения воздушной эмболии, центральные сосудистые катетеры должны быть введены (и удалены) с учётом положение точки канюляции сосуда в зависимости от положения относительно сердца.
