Внутрибольничная пневмония развивается не менее чем через 48 часов после госпитализации. Наиболее распространенными возбудителями являются грамотрицательные бациллы и Staphylococcus aureus; значительную опасность представляют микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам. Симптомы и признаки включают общее недомогание, лихорадку, озноб, дрожь, кашель, диспноэ и боль в груди. Подозрение на внутрибольничную пневмонию формируется на основе клинических проявлений и данных визуализации грудной клетки и подтверждается бактериологическим исследованием крови или образцов, взятых из нижних отделов дыхательных путей при бронхоскопии. Лечение проводится с использованием антибиотиков. Общий прогноз неблагоприятный, отчасти это обусловлено сопутствующей патологией.
(См. также Обзор пневмонии (Overview of Pneumonia)).
К внутрибольничной пневмонии относится пневмония, которая не находилась в инкубационном периоде на момент поступления в больницу и развилась не ранее чем через 48 часов после поступления в больницу у пациентов, не получающих механическую вентиляцию и не экстубированных в течение последних 48 часов. К госпитальной пневмонии относится послеоперационная пневмония, однако ИВЛ-ассоциированная пневмония к данному виду заболевания не относится.
Этиология внутрибольничной пневмонии
Наиболее частой причиной внутрибольничной пневмонии является микроаспирация бактерий, колонизирующих ротоглотку и верхние дыхательные пути, а также, в некоторой степени, верхние отделы желудочно-кишечного тракта, у тяжелобольных пациентов. Реже причиной является занесение инфекции в легкие вследствие бактериемии или вдыхания зараженных аэрозолей (т. е. частиц воздуха, содержащих представителей легионеллы, представителей аспергилл или вирусы гриппа).
Факторы риска
Факторы риска развития внутрибольничной пневмонии включают пожилой возраст, угнетенное сознание, аспирацию, предшествующее лечение антибиотиками, высокий рН желудка (из-за профилактики стрессовой язвы или терапии H2-блокаторами или ингибиторами протонной помпы), а также сопутствующую сердечную, легочную, печеночную или почечную недостаточность.
Основными факторами риска послеоперационной пневмонии является
Возраст > 70 лет
Хирургические вмешательства на верхних отделах брюшной полости или грудной клетки
Функциональное истощение
Возбудители
Возбудители и спектр их устойчивости к антибиотикам разнятся в разных учреждениях и могут меняться в пределах одного учреждения за короткий период (например, ежемесячно). Регулярно обновляемые местные исследования на резистентность к антибиотикам на институциональном уровне имеют основное значение в определении соответствующей эмпирической антибиотикотерапии. В целом, наиболее важными патогенами являются
Кишечные грамотрицательные бациллы, особенно Pseudomonas aeruginosa
Грамположительные кокки, особенно метициллин-чувствительные Staphylococcus aureus и метициллин-резистентный S. aureus (МРЗС)
К другим важным возбудителям относятся кишечные грамотрицательные бактерии, включая представителей рода Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, представителей родов Proteus и Acinetobacter. Анаэробы существенно не влияют на заболеваемость внутрибольничной пневмонией.
Метициллин-чувствительные S. aureus, Streptococcus pneumoniae, и Haemophilus influenzae чаще всего вовлечены, если пневмония развивается в течение 4–7 суток после госпитализации, тогда как P. aeruginosa, МРЗС (метициллин-резистентный золотистый стафилококк), являются кишечными грам-отрицательными микроорганизмами, которые становятся все более распространенными при увеличении длительности госпитализации.
Факторы риска инфицирования мультирезистентными (multidrug-resistant — MDR) патогенами включают предварительное внутривенное лечение антибиотиками (в течение предыдущих 90 дней), структурное заболевание легких, колонизацию MDR-патогенами и высокие показатели распространенности этих возбудителей в местной внутрибольничной среде (1). Инфицирования резистентными микроорганизмами заметно повышает летальность и осложняет течение заболевания.
Большие дозы кортикостероидов повышают риск инфекций, вызванных Legionella и Pseudomonas. Хронические гнойные заболевания легких, такие как муковисцидоз и бронхоэктазы, увеличивают риск заражения грамотрицательными возбудителями, в том числе устойчивыми к антибиотикам штаммами.
Все чаще признается роль вирусов в качестве причины внутрибольничной пневмонии у иммунокомпетентных пациентов и вирусов и грибков – у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Справочные материалы по этиологии
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Симптомы и признаки госпитальной пневмонии
Симптомы и признаки внутрибольничной пневмонии у неинтубированных пациентов, в общем, такие же, что и при внебольничной пневмонии, и включают общую слабость, лихорадку, озноб, дрожь, кашель, одышку и боль в груди.
Диагностика внутрибольничной пневмонии
Рентгенография или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и клинические критерии (ограниченая точность)
В некоторых случаях – бронхоскопия или посев культуры крови
Обычно диагноз ставится на основании нового инфильтрата в легких, выявленного при визуализации, в сочетании с клиническими признаками инфекции, которые включают возобновление лихорадки, гнойную мокроту, лейкоцитоз и снижение оксигенации. Однако, клиническая диагностика несовершенна. Ни один симптом, признак или результат рентгенографии не является чувствительным или специфичным для постановки диагноза госпитальной пневмонии, поскольку все симптомы могут быть вызваны ателектазом, эмболией легочной артерии, or отеком легких.
Окрашивание по Граму и полуколичественный анализ культуры из образцов мокроты, хотя и не являются подтверждающими для выявления инфекции, должны быть выполнены, поскольку служат основанием для назначения эмпирической терапии. Бронхоскопический отбор секрета нижних дыхательных путей для количественного посева позволяет получить более надежные образцы, которые могут способствовать дифференцированию колонизации от инфекции. Информация, полученная от образцов бронхоскопии, уменьшает использование антибиотиков и помогает перейти от антибиотика с более широким спектром действия к более узкому спектру активности. Однако не доказано, что такие мероприятия улучшают исходы заболевания.
Не доказана надежность измерения медиаторов воспаления в жидкости бронхоальвеолярного лаважа или сыворотке для принятия решения по применению антибиотиков. Единственным результатом, который позволяет надежно идентифицировать вид пневмонии и возбудителя, является посев плевральной жидкости (полученный при помощи торакоцентеза у пациентов с экссудативным плевритом) с положительным результатом относительно возбудителя инфекции дыхательных путей.
Культура крови относительно специфична при обнаружении возбудителя, но не чувствительна. В последнее время начинают появляться и могут быть информативны при назначении лечения молекулярные тесты, которые идентифицируют патогены и паттерны резистентности в секрете дыхательных путей.
Лечение внутрибольничной пневмонии
Эмпирически подбираемые антибиотики, действующие на резистентные микроорганизмы
Если подозревается внутрибольничная пневмония, проводят лечение антибиотиками, которые подбираются эмпирически на основе следующих факторов:
Характеристики локальной чувствительности;
Факторы риска для пациента антибиотикорезистентных патогенов;
Предварительные результаты микробиологических исследований образцов пациента, свидетельствующие о колонизации антибиотикорезистентными патогенами
Окраска по Граму образца мокроты хорошего качества
В руководстве 2007 года Американское общество инфекционистов и Американское торакальное общество использовали очень широкие критерии для определения группы риска заражения антибиотикорезистентными патогенами, в результате чего большинству пациентов с внутрибольничной пневмонией (ВБП) понадобилось лечение антибиотиками широкого спектра, активных против МРЗС и устойчивых штаммов Pseudomonas. В рекомендациях 2016 года от Американского общества инфекционистов и Американского торакального общества подчеркивается необходимость использования антибиотиков более узкого спектра действия при их эмпирическом назначении, когда это возможно (1). Для эмпирической терапии госпитальной пневмонии при отсутствии факторов повышенного риска инфицирования антибиотикорезистентными микроорганизмами во время предшествующего (в период 90 дней) внутривенного лечения антибиотиками в учреждении, где случаи выявления МРЗС составляют < 20% (выделены из S. aureus) и устойчивость к P. aeruginosa< 10%, обычно используют один из следующих эмпирических антибиотиков действующих на синегнойную палочку:
Пиперациллин/тазобактам
Цефепим
Левофлoксацин
Имипенем
Меропенем
В лечебных учреждениях, где уровень МРЗС составляет > 20%, дополнительно назначают ванкомицин или линезолид. Для пациентов, имеющих факторы риска инфицирования антибиотикорезистентными микроорганизмами или при отсутствии достоверных местных антибиограмм, рекомендации включают тройную терапию с использованием 2 антибиотиков, активных против представителей рода Pseudomonas и 1 антибиотика, активного против МРЗС:
Антипсевдомонадный цефалоспорин (цефепим или цефтазидим) или антипсевдомонадный карбапенем (имипенем, меропенем) или ингибитор бета-лактама/бета-лактамазы (пиперациллин/тазобактам)
Антипсевдомонадный фторхинолон (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или аминогликозиды (амикацин, гентамицин, тобрамицин)
Линезолид или ванкомицин
Беспорядочное использование антибиотиков является одной из основных причин развития резистентности к антибактериальным препаратам; адекватность исходных эмпирических антибиотиков является основным фактором, определяющим благоприятный исход заболевания. Поэтому лечение должно начинаться с первоначального назначения антибиотиков широкого спектра действия, особенно у пациентов с признаками сепсиса или септического шока. Пациенты должны быть повторно обследованы через 2–3 дня от начала лечения, после чего антибиотики меняются на другие максимально узкого спектра действия, основанного на клиническом ответе и результатах посевов и тестов микроорганизмов на чувствительность.
Для профилактики послеоперационной пневмонии рекомендует побудительная спирометрия. Также полезно приподнять изголовье кровати и свести к минимуму прием седативных препаратов и антибиотиков.
Справочные материалы по лечению
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Прогноз при внутрибольничной пневмонии
Смертность, обусловленная внутрибольничной пневмонией, высокая, несмотря на наличие эффективных антибиотиков. Адекватность начальной антимикробной терапии явно улучшает прогноз. Заражение резистентными к антибиотикам грамотрицательными или грамположительными бактериями ухудшает прогноз. Однако не все случаи смерти обусловлены только пневмонией; многие случаи смерти связаны с сопутствующими заболеваниями пациента.
Основные положения
Внутрибольничная пневмония развивается не менее чем через 48 часов после госпитализации у пациентов, которые не находятся на искусственной вентиляции легких.
Скорее всего, эти патогенные микроорганизмы отличаются от тех, которые вызывают внебольничную пневмонию, они могут потребовать начальной эмпирической антибактериальной терапии, действующей на резистентные к антибиотикам микроорганизмы.
Диагностика затруднена; более конкретные результаты получают при посевах и выделении потенциального патогена из плевральной жидкости или крови.
Повторную оценку состояния пациентов проводят через 2-3 дня после инициации лечения, и меняют антибиотики на основе имеющихся результатов посева и клинических данных.
