Цель лечения – уменьшение симптомов и восстановление функции легких. Лечение включает:
Ингаляционные бронхолитики (бета-2-агонисты и холинолитики)
Системные кортикостероиды
(См. также Астма [Asthma] и Медикаментозное лечение астмы [Drug Treatment of Asthma].)
При обострении бронхиальной астмы пациенты самостоятельно делают 2–4 вдоха альбутерола или другого бета-агониста короткого действия (не более 3 раз с интервалом 20 минут) и по возможности измеряют пиковую скорость выдоха (ПСВ). Если лечение эффективно (уменьшение симптомов, ПСВ > 80% от исходного), госпитализация не требуется. При неэффективности лечения, выраженных симптомах, постоянном значении ПСВ < 80% необходимо следовать программе лечения, предложенной врачом, или обратиться в отделение неотложной помощи (для получения информации по конкретной дозировке см. таблицу Медикаментозная терапия обострений астмы).
Лекарственная терапия обострений астмы*, †
Лекарственный препарат | Лекарственная форма | Дозировка у детей | Дозировка у взрослых | Примечания |
|---|---|---|---|---|
Системные бета-2 агонисты | ||||
Адреналин | Раствор для инъекций: 1 мг/мл (1:1000) | 0,01 мл/кг/доза подкожно (максимум 0,4-0,5 мл каждые 20 минут 3 дозы или каждые 4 часа при необходимости) | 0,2-0,5 мг подкожно каждые 20 минут (максимум 3 дозы) или каждые 2 часа при необходимости | Подкожное введение не является более эффективным по сравнению с ингаляционным, однако может иметь больше нежелательных явлений. Применение у взрослых неоднозначно и противопоказано пациентам с тяжелой сердено-сосудистой патологией. |
Тербуталин | Раствор для инъекций: 1 мг/мл | < 12 лет: 0,005-0,01 мг/кг каждые 20 мин до 3 доз; возможно повторение через 2 – 6 ч по мере необходимости ≥ 12 лет: так же, как для взрослых | 0,25 мг подкожно однократно Можно повторить через 15-30 минут (максимум 0,5 мг в течение 4 часов) | — |
Бета-2-агонисты короткого действия | ||||
Альбутерол | ГФА: 90мкг/вдох | Так же, как для взрослых | 4–10 впрыскиваний каждые 20 минут (в целом 3 дозы), затем до 6–10 доз каждые 1–2 часа. | Дозируемый аэрозольный ингалятор так же эффективен, как раствор для небулайзера, если пациент умеет обращаться с ингалятором. |
Раствор для небулайзера: 5 мг/мл и 0,63, 1,25 и 2,5 мг/3 мл | 0,15 мг/кг (минимум 2,5 мг) каждые 20 минут, 3 дозы, затем 0,15-0,3 мг/кг до 10 мг каждые 1-4 часа при необходимости Альтернативно: 0,5 мг/кг/час непрерывной ингаляции | 2,5-5 мг каждые 20 минут, 3 дозы, затем 2,5-10 мг каждые 1-4 часа при необходимости Альтернативно: 10 – 15 мг/ч непрерывной ингаляции является также эффективным, но это увеличивает частоту побочных эффектов. | — | |
Левалбутерол | ГФА: 90мкг/вдох | Так же, как для взрослых | 4-8 вдохов каждые 20 минут, 3 дозы, затем каждые 1-4 часа при необходимости | Левалбутерол - это R-изомер альбутерола. 0,63 мг соответствует 1,25 мг рацемического альбутерола. Левалбутерол может иметь меньше нежелательных явлений, чем альбутерол. |
Раствор для небулайзера: 0,63 и 1,25 мг/3 мл | 0,075 мг/кг (минимум 1,25 мг) каждые 20 минут, 3 дозы, затем 0,075-0,15 мг/кг до 5 мг каждые 1-4 часа при необходимости В качестве альтернативы, 0,25 мг/кг/час непрерывного распыления | 1,25–2 мг каждые 20 минут, 3 дозы, затем 1,25–5 мг каждые 1–4 часа при необходимости В качестве альтернативы, 5-7,5 мг/час непрерывной ингаляции | — | |
Антихолинергические препараты | ||||
Ипратропия бромид | Раствор для небулайзера: 500 мкг/2,5 мл (0,02%) | 0,25-0,5 мг каждые 20 минут, 3 дозы, затем каждые 2-4 часа при необходимости | 0,5 мг каждые 20 минут, 3 дозы, затем каждые 2-4 часа при необходимости | Ипратропий следует использовать в сочетании с бета-2-агонистами, он не применяется в качестве терапии 1-й линии Можно смешать в одном небулайзере с альбутеролом. При использовании дозируемого аэрозольного ингалятора доза препарата низкая; ее применение при обострениях не изучено. |
Комбинированные препараты | ||||
Ипратропия бромид и альбутерол | Ультрамелкодисперсные аэрозольные ингаляторы: 20 мкг ипратропия и 100 мкг альбутерола/впрыскивание | Так же, как для взрослых | 1 вдох каждые 30 минут, 3 дозы, затем каждые 2-4 часа при необходимости | Ипратропия бромид пролонгирует эффект альбутерола. |
Раствор для небулайзера: 0,5 мг ипратропия бромида и 2,5 мг альбутерола во флаконе 3 мл | 1,5 мл каждые 20 минут, 3 дозы, затем каждые 2-4 часа при необходимости | 3 мл каждые 30 минут, 3 дозы, затем каждые 2-4 часа при необходимости | ||
Мометазон и формотерол | HFA: 100 мкг или 200 мкг мометазона и 5 мкг формотерола; 50 мкг мометазона и 5 мкг формотерола для детей < 12 лет | < 6 лет: Не рекомендуется в качестве купирующей терапии ≥ 6 лет: 2 ингаляционных дозы по требованию; максимальная суточная доза базисной терапии и терапии по требованию составляет 8 ингаляционных доз (36 мкг) для детей и 12 ингаляционных доз для взрослых | 2 впрыскивания 2 раза в день и по мере необходимости Максимальная суточная доза базисной терапии и терапии по требованию составляет 12 ингаляционных доз (54 мкг) | |
Будесонид и формотерол | ГФА: 80 или 160 мкг будесонида и 4,5 мкг формотерола | 6– 11 years: Budesonide 80 mcg/formoterol 4.5 mcg 1–2 puffs as needed; may repeat up to a maximum total daily maintenance and rescue dose of 8 puffs/day (36 mcg of formoterol) 6–11 лет: будесонид 80 мкг/формотерол 4,5 мкг 1–2 ингаляции по требованию; можно повторять до достижения максимальной суточной дозы базисной терапии и терапии по требованию 8 ингаляций в день (36 мкг формотерола) ≥ 12 лет: 2 ингаляционных дозы по требованию; максимальная суточная доза базисной терапии и терапии по требованию составляет 8 ингаляционных доз (36 мкг) | 2 впрыскивания вдвое больше необходимого Максимальная суточная доза базисной терапии и терапии по требованию составляет 12 ингаляционных доз (54 мкг) | |
Системные кортикостероиды | ||||
Метилпреднизолон | Таблетки: 2, 4, 8, 16 и 32 мг | Стационарно: 1 мг/кг каждые 6 часов в течение 48 часов, затем 0,5-1,0 мг/кг 2 раза в день (максимум 60 мг/день) до тех пор, пока ПСВ не достигнет 70% от должной или лучшего значения для данного пациента Амбулаторно: 0,5–1,0 мг/кг 2 раза в день (максимум 60 мг в день в течение 3–5 дней) | При стационарном лечении: 40-60 мг каждые 6 часов или каждые 8 часов в течение 48 часов, затем 60-80 мг/день до тех пор, пока ПСВ не достигнет 70% от должного или лучшего значения для данного пациента Амбулаторно: 40–60 мг в одной или 2 отдельных дозах в течение 5–7 дней | Внутривенный путь введения не имеет преимуществ перед пероральным применением при сохранной функции желудочно-кишечное тракта. При тяжелых обострениях более высокие дозы не повышают эффективность лечения. Ежедневно используют по несколько доз препарата до тех пор, пока ОФВ1 или ПСВ не достигнет 50% от должной или лучшего результата для данного пациента. Затем кратность применения снижают до 2 раз в день, как правило, в течение 48 часов. После госпитализации или лечения в палате интенсивной терапии, терапию продолжают в течение 5–10 дней. Постепенное снижение дозы не требуется, если пациент получает ингаляционные кортикостероиды. |
Преднизолон | Таблетки: 5 мг Перорально распадающиеся таблетки: 10, 15 и 30 мг | |||
Раствор: 5, 10, 15, 20 и 25 мг/5 мл | ||||
Преднизон | Таблетки: 1; 2,5; 5; 10; 20 или 50 мг | |||
Раствор: 5 мг/мл или 5 мг/5 мл | ||||
* Для всех возрастных групп, если нет специального указания. | ||||
†Количество и сроки текущих доз определяются клиническим ответом. | ||||
ОНП = отделение неотложной помощи; ОФВ1 = объем форсированного выдоха за 1 секунду; ГФА = гидрофторалкан; ДАИ = дозированный аэрозольный ингалятор; ПСВ = пиковая скорость выдоха; SMI = ингалятор с "мягким" аэрозолем. | ||||
Adapted from National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. August 28, 2007. Available at www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf. | ||||
Отделения неотложной помощи
Ингаляционные бронхолитики (бета-2-агонисты и холинолитики) – основа лечения бронхиальной астмы в БИТ. У взрослых и детей старшего возраста ингаляции альбутерола с помощью дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) и спейсера так же эффективны, как при использовании небулайзера. Лечение аэрозолем является предпочтительным для детей младшего возраста из-за трудностей при согласовании дозирующих ингаляторов и спейсеров. Следует подчеркнуть, что вопреки распространенному мнению, данные в пользу постоянного лечения распылением бета-2 агониста по сравнению с его периодическим применением отсутствуют. данные свидетельствуют об улучшении бронхолитического отвеа, когда прибор работает со смесью гелия и кислорода (гелиокс), а не с кислородом. Учитывая более низкую плотность гелия, считается, что он помогает доставлять бронхолитики в дистальные отделы дыхательных путей. Однако технические аспекты использования гелия для распыления (доступность, калибровка концентрации гелия, необходимость использования специальных масок для избежания разбавления комнатным воздухом) ограничивают его широкое распространение.
Раствор подкожного адреналина в разведении 1 мг/мл (1:1000) или тербуталин являются альтернативой для использования у детей. Использование тербуталина может быть предпочтительнее адреналина из-за его меньшего воздействия на сердечно-сосудистую систему и более длительного эффекта, однако он является дорогостоящим и больше не производится в больших количествах.
Подкожное введение бета-2-агонистов у взрослых повышает риск нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако клинически значимых побочных эффектов немного и подкожное введение может быть преимущественным у пациентов, не реагирующих на ингаляционную терапию в максимальных дозах, либо у таких, которые не могут получить эффективную небулайзерную терапию (например, пациенты с сильным кашлем, имеющие плохую вентиляцию или неконтактные пациенты).
Небулизированный ипратропий можно назначать совместно с небулизированным альбутеролом пациентам, которые недостаточно реагируют на альбутерол в качестве монотерапии. Некоторые данные свидетельствуют в пользу одновременного использования бета-2-агонистов в высоких дозах и ипратропия в качестве терапии 1-й линии.
Системные кортикостероиды (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) следует назначать всегда, кроме случаев обострений в легкой степени. Пациенты, чья ПСВ нормализуется после использования 1 или 2 доз бронходилататора, в них не нуждаются. Внутривенный и пероральный пути введения, вероятно, одинаково эффективны. Метилпреднизолон для внутривенного введения может быть назначен, если система для внутривенного введения уже установлена и может быть переключена на пероральное дозирование в тех случаях, когда это необходимо или удобно. В целом более высокие дозы (преднизон 50–60 мг один раз в день) рекомендованы для лечения более тяжелых обострений, требующих стационарной помощи, в то время как более низкие дозы (40 мг один раз в день) предназначены для амбулаторного лечения более легких обострений. Хотя данных об оптимальной дозе и продолжительности терапии недостаточно, согласно большинству клинических руководств рекомендуемая достаточная продолжительность лечения составляет от 3 до 5 дней у детей и от 5 до 7 дней у взрослых и должна учитывать тяжесть и продолжительность обострения (1, 2).
Теофиллин практически не используется при обострении астмы.
Сульфат магния расслабляет гладкие мышцы, но его эффективность в лечении обострений астмы в отделение неотложной помощи находится в стадии обсуждения.
Антибиотики показаны только в том случае, когда анамнез, осмотр или рентгенография грудной клетки указывают на лежащую в основе заболевания бактериальную инфекцию. Большинство инфекций, обусловливающих обострение астмы имеют, вероятно, вирусную этиологию.
Дополнительный кислород показан при гипоксемии и должен подаваться через носовую канюлю или лицевую маску при скорости потока или концентрации, достаточных для поддержания насыщения кислородом > 90%.
Успокоить и приободрить пациента является лучшим подходом в том случае, когда причиной обострения астмы послужило его беспокойство. Анксиолитики и морфин относительно противопоказаны, поскольку они ассоциированы с респираторной недостаточностью, и морфин может вызвать анафилактоидную реакцию вследствие высвобождения гистамина тучными клетками; эти препараты могут повысить смертность и необходимость иискусственной вентиляции.
Госпитализация
Госпитализация обычно требуется в случаях, если пациенты не вернулись к исходному уровню в течение 4 часов после проведения интенсивной неотложной помощи. Критерии госпитализации различны, однако конкретными показаниями являются
Отсутствие улучшения
Прогрессирование усталости
Рецидив после повторной терапии бета-2-агонистами
Значительное снижение PaO2 (< 50 мм рт. ст.)
Значительное повышение PaCO2 (> 40 мм рт. ст.)
Значительное повышение давленияСО2 указывает на прогрессирующую респираторную недостаточность.
Для облегчения работы дыхания пациентам, состояние которых продолжает ухудшаться, несмотря на агрессивное лечение, может понадобиться неинвазивная вентиляция с положительным давлением (НВПД). При дыхательной недостаточности могут быть необходимы эндотрахеальная интубация и инвазивная искусственная вентиляция легких. В самом начале тяжелого обострения НВПД может использоваться для предотвращения интубации, необходимость ее применения нужно рассматривать у пациентов с острым респираторным дистрессом с неоправданно высоким по отношению к степени тахипноэ уровнем PaСО2. Процедуру следует оставить в качестве терапии резерва при обострениях, которые, несмотря на безотлагательную терапию бронходилататорами и системными кортикостероидами, приводят к респираторному дистрессу, руководствуясь при этом такими критериями, как тахипноэ (частота дыхания > 25 в минуту), задействована ли вспомогательная дыхательная мускулатура, PaСО2 > 40, но < 60 мм рт. ст. и гипоксемия. Механическая вентиляция легких вместо NIPPV должна применяться только в следующих случаях:
PaCO2 > 60 мм рт. ст.
Угнетение сознания
Чрезмерная секреция дыхательных путей
Аномалии лицевого отдела черепа (т.е., хирургические, травматические), которые могут препятствовать неинвазивной вентиляции
Если после 1 часа проведения НВПД не будет наблюдаться убедительного улучшения, следует внимательнейшим образом рассмотреть вопрос о проведении искусственной вентиляции.
В случае интубации и механической вентиляции легких можно проводить седативную терапию с целью уменьшения работы дыхания, но рутинного применения миорелаксантов следует избегать из-за возможного взаимодействия с кортикостероидами, что может вызывать длительную нервно-мышечную слабость. Кетамин можно использовать для интубации пациента в сознании, если медицинский работник осведомлен о его использовании и побочных эффектах (например, ларингоспазме, ригидности и бронхореи).
Обычно применяется объемная циклическая вентиляция в режиме ассист-контроля, поскольку она обеспечивает постоянную альвеолярную вентиляцию при высокой и изменяющейся резистентности дыхательных путей. Аппарат должен быть настроен на относительно низкую частоту дыхания и относительно высокую скоростью потока (> 80 л/минуту), что позволяет увеличить выдох и минимизировать автоматическое положительное давление в конце выдоха (авто-PEEP). Начальный дыхательный объем может быть установлен на 6–8 мл/кг идеальной массы тела, а для облегчения инициации пациентом аппаратного вдоха и минимизации десинхронизации аппарата с ним при автоматическом ПДКВ следует использовать наружное ПДКВ. Обычно встречаются высокие пиковые давления в дыхательных путях, потому что они являются результатом высокого сопротивления дыхательных путей и высокой скорости инспираторного потока. У таких больных пиковые давления в дыхательных путях не отражают степень расширения легких, вызванного альвеолярным давлением. Однако, если давление плато превышает 30–35 см вод. ст., то дыхательный объем аппарата должен быть уменьшен для ограничения риска возникновения пневмоторакса. При необходимости уменьшения дыхательных объемов умеренная гиперкапния является приемлемой («пермиссивная гиперкапния»), но если артериальный рН падает ниже 7,10, для поддержания рН между 7,20 и 7,25 может рассматриваться медленное введение бикарбоната натрия, особенно при наличии гемодинамической нестабильности. После устранения обструкции дыхательных путей и нормализации PaCO2 и pH артериальной крови пациенты обычно могут быть быстро отключены от аппарата искусственной вентиляции лёгких. (Подробнее см. Респираторная недостаточность и искусственная вентиляция лёгких с помощью аппарата ИВЛ [Respiratory Failure and Mechanical Ventilation]).
Другая терапия
Есть сообщения, что другие виды терапии также эффективны при обострениях астмы, но ни один из них не был тщательно изучен. Смесь гелия и кислорода (гелиокс) используется для уменьшения работы дыхания и улучшения вентиляции за счет уменьшения турбулентного потока, вызванного гелием, менее плотным газом, чем кислород. Несмотря на теоретические преимущества гелиокса, результаты исследования предоставляют противоречивые результаты, касающиеся его эффективности; его использование также может ограничивать отсутствие доступности и неспособность одновременно обеспечить высокую концентрацию кислорода (из-за того факта, что 70–80% вдыхаемого газа составляет гелий). Тем не менее, гелиокс может быть полезнен для лечения пациентов с дисфункцией голосовых связок.
Общая анестезия такими агентами как севофлуран и изофлуран у пациентов с астматическим статусом вызывает бронходилатацию, механизм которой неясен, возможно, благодаря прямому расслабляющему эффекту на гладкую мускулатуру дыхательных путей или ослаблению холинергической регуляции возбуждения.
