Нокардиоз – острая или хроническая, часто диссеминированная, гнойная или гранулематозная инфекция, вызываемая различными анаэробными почвенными сапрофитами грам-позитивной бациллы рода Nocardia. Типичным проявлением является пневмония, но также могут развиваться инфекции кожи и центральной нервной системы. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием и специфическим окрашиванием препаратов. Наиболее распространенной группой АБП для лечения являются сульфаниламиды.
Nocardia – облигатные аэробы, частично кислотоустойчивые, четкообразные, разветвляющиеся, грамположительные бациллы. Род Nocardia насчитывает множество видов, и всё большее их число признаётся причинами заболеваний человека.
N. asteroides – обычно вызывает пневмонии и диссеминированные инфекции.
N. brasiliensis наиболее часто вызывает инфекционное поражение кожи, особенно в тропическом климате. Заражение происходит через дыхательные пути или при непосредственном повреждении кожи.
Другие подвиды Nocardia иногда вызывают локальные, и очень редко системные инфекции.
Нокардиоз встречается во всем мире у людей различных возрастных групп, но наиболее часто в группе риска находятся пожилые люди, особенно мужчины, и пациенты с ослабленным иммунитетом. Передача инфекции от человека к человеку практически не встречается.
Nocardia встречается в стоячей воде, разлагающихся растениях и почве. Заражение происходит путем вдыхания пыли, содержащей бактерии, или путем прямого контакта с кожей, когда загрязнённая почва или вода попадает на порез или царапину.
Факторы риска
Предрасполагающие факторы риска возникновения нокардиоза включают:
Лимфоретикулярные опухоли
Трансплантация органов
Высокодозная кортикостероидная или другая иммуносупрессивная терапия
Основные заболевания легких
Тем не менее около 20–30% пациентов с нокардиозом не имеют выявленных предшествовавших заболеваний или патологических состояний. Первичный кожный нокардиоз обычно возникает у здоровых пациентов через 1–3 недели после получения какой-либо местной травмы.
Нокардиоз – также оппортунистическая инфекция у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией.
Симптомы и признаки нокардиоза
Нокардиоз обычно начинается как подострая легочная инфекция, которая напоминает актиномикоз, но чаще Nocardia носит локальный характер или распространяется по кровяному руслу. Распространение с формированием абсцесса может произойти в любом внутреннем органе, но чаще поражаются мозг, кожа, мочки, кости или мышечная система.
Image courtesy of Dr. Libero Ajello via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Наиболее распространенные симптомы легочного поражения – кашель, лихорадка, озноб, боль в груди, слабость, анорексия и потеря веса не специфичны и могут быть приняты за туберкулез или бактериальную пневмонию. Может наблюдаться плевральный выпот. Метастатические абсцессы головного мозга, имеющие место в 30–50% случаев, обычно вызывают сильные головные боли и фокальные неврологические отклонения. Инфекция может быть острой, подострой или хронической.
Часто возникают кожные и подкожные абсцессы, иногда в виде локальных, точечных очагов. Они могут проявляться как
Плотная флегмона
Лимфокожный синдром
Актиномицетома
Лимфокожный синдром – первичное гнойное поражение кожи и лимфатических узлов, напоминающий споротрихоз.
Актиномицетома в результате нокардиоза начинается как узелковое утолщение, приобретающее гнойный характер, и распространяется вдоль фасциальных пространств, дренируется через хронические свищи.
Диагностика нокардиоза
Микроскопическое исследование или посев с выделением культуры
Диагноз нокардиоз устанавливается при обнаружения возбудителей рода Nocardia в тканях или в культуре образцов из локализованных поражений, выявленных при объективном обследовании, с помощью рентгенографии или других методов визуализации. При микроскопии видны скопления чёткообразных разветвленных нитей грамположительных бактерий (которые могут быть слабокислотостойкими).
Лечение нокардиоза
Триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК)
Назначают триметоприм/сульфаметоксазол 15 мг/кг/день (по компоненту триметоприму) перорально каждые 6 - 12 часов или высокие дозы одного сульфонамида (например, сульфадиазин 1 г перорально каждые 4 - 6 часов). Поскольку в большинстве случаев отмечается медленный ответ на антибактериальную терапию, доза, которая может поддерживать концентрацию сульфонамида в крови от 12 до 15 мг/дл в течение 2 часов после последнего приема, должна назначаться в течение длительного времени. Продолжительность терапии зависит от типа инфекции и предрасполагающих факторов риска у инфицированного пациента. В ожидании видовой идентификации микроорганизмов и результатов тестов на чувствительность к антибактериальным препаратам пациентам с иммунодефицитом или с диссеминированным заболеванием TMП/СМК следует назначать с амикацином, имипенемом или меропенемом.
Если наблюдается гиперчувствительность к сульфонамидам или устойчивость возбудителя, применяются амикацин, тетрациклин (особенно миноциклин), имипенем/циластатин, меропенем, цефтриаксон, цефотаксим, фторхинолоны расширенного спектра (например, моксифлоксацин) или дапсон. Назначение тигециклина может быть эффективной альтернативой. Данные чувствительности in vitro должны быть приняты во внимание при выборе альтернативных антибиотиков.
Для локализованных абсцессов обычно необходим разрез, дренирование и хирургическая санация.
Прогноз при нокардиозе
Без лечения легочный нокардиоз и диссеминированный нокардиоз, как правило, имеют летальный исход.
Среди пациентов, которые лечатся соответствующими антибиотиками, уровень смертности наиболее высок (> 50%) среди пациентов с ослабленным иммунитетом и диссеминированными инфекциями, а среди иммунокомпетентных пациентов с заболеваниями, которые ограничиваются легкими, он составляет около 10%.
Показатели эффективности лечения для пациентов с инфекцией кожи обычно > 95%.
Основные положения
Снижение иммунитета и хронические заболевания легких являются предрасполагающие факторами, однако у около 30% пациентов отсутствуют предшествующие заболевания.
Пневмония является типичным проявлением, однако поражение кожи и центральной нервной системы также встречаются часто, за счет гематогенного распространения может быть вовлечен практически любой орган.
Лечение включает триметоприм/сульфаметоксазол (или один из многочисленных альтернативных вариантов) в течение продлённого времени.
