Холера – острая инфекция тонкой кишки, вызванная грамотрицательной бактерией Vibrio cholerae. V. cholerae выделяет токсин, который вызывает обильную водянистую диарею, приводящую к обезвоживанию, олигурии и сосудистой недостаточности. Инфицирование, как правило, происходит через зараженную воду или молюсков. Диагноз ставится на основании посева фекалий или серологического исследования. Лечение – обильная регидратация с возмещением электролитов, антимикробная терапия, доксициклин.
Возбудитель V. cholerae является короткой изогнутой подвижной аэробной грамотрицательной бациллой, вырабатывающей энтеротоксины – белки, вызывающие гиперсекрецию изотонического электролитного раствора слизистой оболочкой тонкого кишечника. Человек – единственный известный естественный хозяин для V. cholerae. После проникновения в слизистый слой V. cholerae заселяют эпителий кишечника и выделяют токсин холеры. Эти возбудители не поражают стенку кишечника, поэтому в стуле находят мало лейкоцитов или вовсе не находят.
Причинами эпидемий холеры являются только представители вида V. cholerae из серогрупп O1 и O139. И El Tor, и классические биотипы V. cholerae O1 могут вызывать тяжелые болезни. Тем не менее легкие или бессимптомные инфекции намного чаще вызываются преобладающими в настоящее время биотипами El Tor и не-O1 и не-O139-серогруппами V. cholerae.
Холера передается при употреблении воды, молюсков или других продуктов, зараженных экскрементами людей с симптоматической или бессимптомной инфекцией. Домашние больных холерой имеют высокий риск инфицирования, которое, вероятно, происходит через общие источники загрязненной пищи и воды. Передача инфекции от человека к человеку менее вероятна, потому что для нее требуется большое количество материала возбудителя.
Холера является эндемичной в отдельных частях Азии, Ближнего Востока, Африки, Южной Америки и Центральной Америки и северной части побережья Мексиканского залива США. Вспышка заболевания началась на Гаити в 2010 году и продолжалась до 2017 года. Позднее он распространился на Доминиканскую Республику и Кубу. Во время этой вспышки более 820 000 человек заболели и около 10 000 умерли. Инфекция, завезенная в Европу, Японию и Австралию, вызвала локальные вспышки. Вспышка в Йемене началась в 2016 году и еще не закончилась. Эта вспышка имела еще более разрушительные последствия. В Йемене заболело более 2,5 миллионов и почти 4000 из них умерли. Она считается самой крупной, быстро распространяющейся вспышкой холеры в современной истории, и на пике в 2019 году на ее долю приходилось более 90% случаев заболевания холерой в мире. На Гаити также произошла новая вспышка заболевания, начавшаяся в конце 2022 года после того, как страна была объявлена свободной от холеры в течение 3 лет (1). И эта вспышка все еще продолжается.
Во всем мире с 2021 года увеличилась частота вспышек холеры, а количество зарегистрированных ВОЗ случаев удвоилось с 2021 по 2022 годы. В 2022 году семь стран в Африке и Азии сообщили о вспышках с > 10 000 случаев (2, 3).
В эндемичных областях вспышки обычно происходят в течение теплых месяцев. Заболеваемость наиболее высока у детей, в особенности у детей младшего возраста и/или детей с недостаточностью питания. В недавно пострадавших регионах эпидемии могут происходить в любое время года, при этом все возрасты одинаково восприимчивы.
Более легкая форма гастроэнтерита вызывается нехолерными серогруппами O1 и O139 V. cholerae, которые не вырабатывают токсин холеры.
Восприимчивость к инфекции варьирует; она выше среди людей с группой крови O. Поскольку вибрионы чувствительны к кислоте желудочного сока, гипохлоргидрия и ахлоргидрия являются предрасполагающими факторами, в том числе у пациентов, принимающих препараты, подавляющие кислотность желудочного сока.
Люди, проживающие в эндемичных областях, постепенно приобретают иммунитет к возбудителю.
Справочные материалы
1. Vega Ocasio D, Juin S, Berendes D, et al. Cholera Outbreak - Haiti, September 2022-January 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(2):21-25. Опубликовано 13 января 2023 г. doi:10.15585/mmwr.mm7202a1
2. Larkin H. WHO Report: Cholera Resurgent in 2022 After Years of Decline. JAMA. 2023;329(3):200. doi:10.1001/jama.2022.23551
3. World Health Organization = Organisation mondiale de la Santé: Weekly Epidemiological Record, 2023, vol. 98, 38 [full issue]. Weekly Epidemiological Record = Relevé épidémiologique hebdomadaire, 98 (38), 431-452.
Симптомы и признаки холеры
Инкубационный период холеры составляет 1–3 дня. Холера может протекать субклинически, в виде легкого и неосложненного эпизода диареи, а также как быстрое и потенциально смертельное заболевание.
Резкая, безболезненная, водянистая диарея и рвота обычно представляют начальные симптомы. Явная тошнота обычно отсутствует. Объем стула у взрослых может превысить 1 л/час, но обычно намного меньше. Часто испражнения состоят из белого жидкого фекального материала (стул по типу рисового отвара).
Встречающаяся как следствие большая потеря жидкости и электролитов приводит к интенсивной жажде, олигурии, мышечным спазмам, слабости и явному снижению упругости ткани, запавшим глазам и сморщенной коже на пальцах. Возможны гиповолемия, гемоконцентрация, олигурия и анурия, а также тяжелый метаболический ацидоз с потерей калия (но нормальной концентрацией натрия в сыворотке). Если лечение не проводится, то может последовать сосудистая недостаточность, алгид, кома. Длительная гиповолемия может вызвать острый тубулярный некроз.
Нелеченная холера вызывает смерть у > 50% людей, но при своевременной регидратации смерть наступает примерно у 1% (1).
Большинство пациентов избавляется от V. cholerae через 2 недели после прекращения диареи; хроническое носительство микроорганизмов в желчных протоках встречается редко.
Справочные материалы по симптоматике
1. Fournier JM, Quilici ML. Choléra [Cholera]. Presse Med. 2007;36(4 Pt 2):727-739. doi:10.1016/j.lpm.2006.11.029
Диагностика холеры
Посев кала и серогруппирование/подтипирование
Диагноз холера подтверждается посевом кала (рекомендуется использовать селективные среды) с последующим определением серогруппы/подтипа.
Исследования для выявления V. cholerae доступны в референс-лабораториях; вариантом также является проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР). В учреждениях государственного здравоохранения, расположенных в районах с ограниченным доступом к лабораторным исследованиям, доступны для использования диагностические экспресс-тесты с индикаторными бумажками для выявления холерных вибрионов, но специфичность этих тестов субоптимальна, поэтому их результаты должны быть подтверждены посевом, если это возможно.
Холеру нужно дифференцировать с клинически похожим заболеванием, вызванным энтеротоксин-продуцирующими штаммами Escherichia coli, иногда Salmonella и Shigella.
Необходимо определить электролиты сыворотки, уровень азота мочевины и креатинина.
Лечение холеры
Восстановление жидкости
Доксициклин, азитромицин, фуразолидон (недоступен в США), триметоприм/сульфаметоксазол (TMP/SMX) или ципрофлоксацин, в зависимости от результатов теста на чувствительность
Восстановление жидкости
Восстановление потери жидкости важно. Легкую форму заболевания можно лечить стандартными формулами пероральной регидратации. Быстрая коррекция тяжелой гиповолемии является мероприятием по спасению жизни. Предотвращение или коррекция метаболического ацидоза и гипокалиемии важны. Для пациентов с гиповолемией и тяжелой дегидратацией следует использовать внутривенное замещение изотоническими жидкостями (см. пероральная регидратация). Воду также следует давать неограниченно через рот.
Чтобы восстановить потери калия, можно добавлять 10–15 мЭкв/л (10–15 ммоль/л) калия хлорида к внутривенным растворам или давать перорально 10% калия бикарботат в виде раствора с концентрацией 100 г/л в дозе 1 мл/кг 4 раза в день. Замещение калия особенно важно для детей, которые плохо переносят гипокалиемию.
Как только внутрисосудистый объем восстановлен (фаза регидратации), количество жидкости для восполнения продолжающихся потерь должно равняться измеряемому объему стула (поддерживающая фаза). Соответствие регидратации подтверждается частой клинической оценкой (частота пульса и его сила, тургор кожи, диурез). Плазму, плазмозамещающие и сосудосуживающие (вазопрессоры) средства не следует использовать вместо воды и электролитов.
Глюкозо-солевой раствор для оральной регидратации является эффективным средством для замены потерь жидкости и электролитов со стулом и может быть использован после первоначальной внутривенной регидратации, такой раствор может быть единственным регидратирующим средством в эпидемических районах, где обеспечение парентеральными жидкостями ограничено. Пациентам, у которых есть легкое или умеренное обезвоживание и кто может пить, проводится восстановление объема жидкости пероральным раствором (приблизительно 75 мл/кг за 4 часа). Те, у кого имеется более тяжелое обезвоживание, нуждаются в получении жидкости через назогастральный зонд.
Раствор для оральной регидратации (РОР), рекомендуемый Всемирной Организации Здравоохранени (WHO), содержит 13,5 г глюкозы, 2,6 г натрия хлорида, 2,9 г тринатрия цитрата дигидрата (или 2,5 г калия бикарбоната) и 1,5 г калия хлорида на литр питьевой воды. Этот раствор лучше всего готовить, используя широкодоступные, предварительно отмеренные, запечатанные пакеты с глюкозой и солями; один пакет смешивают с 1 л чистой воды. Использование таких подготовленных пакетов с РОР сводит к минимуму возможность ошибки при приготовлении раствора неподготовленными людьми. Если пакеты с РОР не доступны, приемлемая замена может быть приготовлена путем смешивания половины чайной ложки соли и 6 чайных ложек сахара с 1 л чистой воды. РОР нужно применять и после стартовой регидратации в количестве, по крайней мере, равном по объему стулу и рвотным массам.
Здравый смысл и предостережения
|
Твердую пищу нужно давать только после прекращения рвоты и восстановления аппетита.
Антибактериальные препараты
Раннее лечение эффективным пероральным противомикробным препаратом уничтожает вибрионы, уменьшает объем стула на 50% и обычно останавливает диарею в течение 48 часов. Выбор антибактериального препарата должен быть основан на данных о чувствительности V. cholerae, выделенного из местности (1).
Доксициклин рекомендуется в качестве первой линии лечения для взрослых (включая беременных женщин) и детей. Если резистентность к доксициклину документально подтверждена, то альтернативными вариантами являются азитромицин и ципрофлоксацин (см. также "Рекомендации по использованию антибиотиков для лечения холеры" Центров по контролю и профилактике заболеваний [CDC] Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera).
Рекомендуемая пероральная доза (см. также разработанные ЦКЗ Рекомендации по применению антибиотиков для лечения холеры) для чувствительных штаммов составляет
Доксициклин: для пациентов ≥ 12 лет, включая беременных, 1 разовая доза – 300 мг; для детей < 12 лет – 1 разовая доза от 2 до 4 мг/кг.
Азитромицин: для пациентов ≥ 12 лет, включая беременных, 1 разовая доза – 1 г; для детей < 12 лет – 1 разовая доза 20 мг/кг (максимум 1 г)
Ципрофлоксацин: для пациентов ≥ 12 лет, включая беременных, 1 разовая доза – 1 г; для детей < 12 лет – 1 разовая доза – 20 мг/кг (максимум 1 г)
Добавки с цинком снизили тяжесть и продолжительность заболевания у детей в регионах с ограниченными ресурсами (2).
Справочные материалы по лечению
1. Leibovici-Weissman Y, Neuberger A, Bitterman R, Sinclair D, Salam MA, Paul M. Antimicrobial drugs for treating cholera. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(6):CD008625. Опубликовано 19 июня 2014 г. doi:10.1002/14651858.CD008625.pub2
2. Roy SK, Hossain MJ, Khatun W, et al. Zinc supplementation in children with cholera in Bangladesh: randomised controlled trial. BMJ. 2008;336(7638):266-268. doi:10.1136/bmj.39416.646250.AE
Профилактика холеры
Для борьбы с холерой необходимо правильно утилизировать человеческие экскременты и очищать источники водоснабжения. В эндемичных регионах питьевую воду следует кипятить или хлорировать, а овощи и моллюсков следует подвергать тщательной термической обработке.
Антибиотикопрофилактика при бытовых контактах с больными холерой не рекомендуется, поскольку данных, подтверждающих ее эффективность, недостаточно. Кроме того, антибиотикорезистентность возникала и в предыдущих эпидемиях, когда антибиотикопрофилактика проводилась среди домашних контактов пациентов, заболевших холерой.
Вакцины против холеры
Доступны несколько оральных холерных вакцин.
Живая ослабленная однократная моновалентная вакцина против холеры, лиофилизированная V. cholerae CVD 103-HgR (Vaxchora), доступна в Соединённых Штатах для людей в возрасте от 2 до 64 лет, отправляющихся в районы, заражённые холерой. Он защищает от заболеваний, вызванных V. cholerae O1, снижающий вероятность развития умеренной и тяжелой диареи на 90% через 10 дней после вакцинации и на 80% — через 3 месяца после вакцинации (1). Эффективность этой вакцины при применении больше 3-6 месяцев неизвестна.
Три инактивированные цельноклеточные оральные вакцины, для детей и для взрослых, доступные для применения на международном рынке, но не в США:
Моновалентная вакцина (вакцина против диареи путешественников и вакцина против холеры [Dukoral]) содержит только бактерии V. cholera O1 и El Tor плюс небольшое количество нетоксичной b-субъединицы холерного токсина; перед приемом препарат должен быть смешан с буферной жидкостью (буферный пакет растворяют в 150 мл [5 унциях] холодной воды).
Две двухвалентные вакцины (ShanChol и Euvichol) содержат как серогруппы O1, так и O139 V. cholera, и не имеют дополнительных компонентов, исключающих потребность в жидкости во время вакцинации.
Эти 3 вакцины обеспечивают защиту от 60 до 85% на срок от 2 до 3 лет (2). Их вводят курсом из 2-х доз, а через 2 года после завершения вакцинации людям с постоянной риском заражения холерой рекомендуются бустерные дозы.
Инъекционная цельноклеточная парентеральная вакцина, ранее получавшаяся из фенол-инактивированных штаммов V. cholerae, больше не используется из-за ее низкой эффективности и побочных эффектов.
Справочные материалы по профилактике
1. Collins JP, Ryan ET, Wong KK, et al. Cholera Vaccine: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(2):1-8. Опубликовано 30 сентября 2022 г. doi:10.15585/mmwr.rr7102a1
2. Song KR, Lim JK, Park SE, et al. Oral Cholera Vaccine Efficacy and Effectiveness. Vaccines (Basel). 2021;9(12):1482. Опубликовано 15 декабря 2021 г. doi:10.3390/vaccines9121482
Основные положения
Серогруппы O1 и O139 V. cholerae выделяют энтеротоксин, который может вызвать тяжелые, иногда смертельные диарейные заболевания, которые часто возникают во время больших вспышек, вызванных массовым приемом загрязненной воды или пищи.
Другие серогруппы V. cholerae могут привести к более легким неэпидемическим болезням.
Диагноз устанавливают с помощью копрокультуры и серотипирования; экспресс-тест с индикаторными полосками полезен при выявлении вспышек в отдаленных районах.
Регидратация очень важна; раствор для оральный регидратации является приемлемым в большинстве случаев, но пациенты с тяжелой дегидратацией требуют внутривенного введения жидкостей.
До получения результатов теста на чувствительность инфицированным пациентам в возрасте ≥ 12 лет, включая беременных, следует назначить доксициклин, азитромицин или ципрофлоксацин.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera
