Опоясывающий лишай или опоясывающий герпес – инфекция, которая проявляется, когда вирус опоясывающего лишая реактивируется после латентного состояния в расположенном рядом дорсальном корне ганглия. Симптомы обычно начинаются с боли вдоль пораженного дерматома, сопровождаемой в течение 2–3 дней везикулярным высыпанием, которое является обычно диагностическим. Лечение – противовирусные препараты назначаются в течение 72 часов после появления поражений на коже.
(См. Обзор инфекций, вызванных герпесвирусами (Overview of Herpesvirus Infections)).
Ветряная оспа и опоясывающий лишай вызываются вирусом Varicella zoster (герпесвирус человека 3-го типа); ветряная оспа – острая первичная фаза вирусной инфекции, а опоясывающий лишай представляет собой реактивацию вируса из скрытой фазы.
Опоясывающий лишай поражает сенсорные корни ганглия, кожу связанного дерматома, а иногда задние и передние роговидные отростки серого вещества, мягкие мозговые оболочки, дорсальные и вентральные корни. Опоясывающий герпес часто возникает у пожилых людей и людей, живущих с ВИЧ, и более часто и тяжело протекает у пациентов с ослабленным иммунитетом, поскольку у этих пациентов снижен клеточный иммунитет. Не существует четких факторов, провоцирующих обострение.
Симптомы и признаки опоясывающего герпеса
В пораженном месте развивается стреляющая, дизестетическая или другая разновидность боли, обычно сопровождаемая через 2–3 дня сыпью, обычны скопления пузырьков на эритематозной основе. Обычные места – один или более смежных дерматомов в грудной или поясничной области, хотя несколько сопутствующих очагов могут также появляться. Поражения являются типично односторонними и не пересекают срединной линии тела. Место обычно характеризуется повышенной чувствительностью, и боль может быть тяжелой. Поражения обычно продолжают формироваться в течение приблизительно 3–5 дней.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Опоясывающий лишай может распространяться на другие области кожи и к внутренним органам, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Коленчатый опоясывающий лишай (синдром Рамсея-Ханта, синдром коленчатого узла) является результатом поражения коленчатого ганглия. Появляются боль в ушах, паралич лицевого нерва и иногда головокружение. В наружном слуховом проходе появляются пузыри; в передних двух третях языка могут пропасть вкусовые ощущения.
Глазной опоясывающий лишай является следствием поражения тригеминального (Гассерова) ганглия, сопровождается болью и везикулярным высыпаниями вокруг глаза и на лбу, распространяется по ходу глазного нерва – ветви V1 5-го (тройничного) черепного нерва. Глазные болезни могут быть очень серьезными. Пузырьки на кончике носа (признак Хатчинсона) указывают на поражение носоресничного нерва и высокий риск развития тяжелой формы болезни глаз. Однако глаза могут быть затронуты и в отсутствие поражений на кончике носа. При распространении опоясывающего лишая в области V1 следует проконсультироваться у офтальмолога.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Опоясывающий лишай ротовой полости нераспространенное явление, но может манифестировать как острое одностороннее поражение. Никаких продромальных признаков нет.
Справочные материалы по симптоматике
1. Yawn BP, Wollan PC, Kurland MJ, St Sauver JL, Saddier P. Herpes zoster recurrences more frequent than previously reported. Mayo Clin Proc 86(2):88-93, 2011. doi:10.4065/mcp.2010.0618
Постгерпетическая невралгия
До 6% пациентов с опоясывающим герпесом испытывают еще один эпизод заболевания (1), хотя этот процент может быть выше у людей с ослабленным иммунитетом. Тем не менее, у многих пациентов, особенно пожилых, в течение 3-х месяцев и дольше от момента заживления герпетических высыпаний в пораженном участке может сохраняться локализованная боль различной интенсивности (постгерпетическая невралгия).
Здравый смысл и предостережения
|
Боль при герпетической невралгии может быть острой и нестабильной или постоянной и изматывающей. Она может сохраняться в течение нескольких месяцев или лет или навсегда.
Диагностика опоясывающего герпеса
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Опоясывающий лишай подозревается у пациентов с характерной сыпью и иногда даже до появления сыпи у пациентов с типичной болью в области дерматома. Диагноз обычно основан на патогномоничной сыпи.
Если диагноз сомнителен, выявление многоядерных гигантских клеток анализом по Тзанку может подтвердить инфекцию, но анализ по Тзанку положителен как при опоясывающем лишае, так и при простом герпесе. Вирус простого герпеса может вызывать почти идентичные поражения, но в отличие от опоясывающего лишая, вирус простого герпеса имеет тенденцию к рецидиву и не является дерматомным. Вирусы могут быть дифференцированы с помощью клеточных культур или полимеразной цепной реакции (ПЦР). Определение антигена из биоптата также может быть использовано для выявления опоясывающего герпеса.
Лечение опоясывающего герпеса
Симптоматическое лечение
Противовирусные средства (ацикловир, фамцикловир, валацикловир), особенно для пациентов с ослабленным иммунитетом
Влажные компрессы успокаивают, но системные анальгетики часто необходимы.
При лечении глазного опоясывающего герпеса нужно консультироваться с офтальмологом. При лечении опоясывающего лишая герпеса ушей нужно консультироваться с отоларингологом.
Противовирусная терапия
Лечение пероральными противовирусными препаратами уменьшает тяжесть и продолжительность острого высыпания и снижает частоту серьезных осложнений у пациентов с ослабленным иммунитетом; может уменьшить частоту возникновения постгерпетической невралгии. У иммунокомпетентных пациентов противовирусная терапия часто назначается лицам старше 50 лет, у которых польза от лечения наиболее выражена. Лечение также показано пациентам с сильной болью, сыпью на лице, особенно вокруг глаз, и пациентам с ослабленным иммунитетом.
Лечение опоясывающего герпеса должно начаться как можно скорее, идеально во время продромального периода, и, вероятно, будет менее эффективно через > 72 часа после того, как появляются поражения кожи, особенно если не появляются новые элементы ссыпи. Фамцикловир и валацикловир имеют лучшую биодоступность при пероральном приеме, чем ацикловир, и поэтому для опоясывающего герпеса они, как правило, предпочтительнее. Кортикостероиды не снижают частоту возникновения постгерпетической невралгии.
Пациентам с менее серьезной формой иммунодефицита является обоснованным назначение пероральных форм фамцикловира, валацикловира или ацикловира; предпочтительными являются фамцикловир и валацикловир. Пациентам с тяжелым иммунодефицитом рекомендуется внутривенное введение ацикловира. Некоторые эксперты рекомендуют лечение для пациентов с ослабленным иммунитетом в течение 7-10 дней, длящееся до тех пор, пока все поражения не покроются коркой.
Несмотря на то, что данные о безопасности приема ацикловира и валацикловира во время беременности обнадеживают, безопасность противовирусной терапии во время беременности четко не утановлена. Врожденная ветряная оспа может возникнуть в результате заболевания матери, но редко возникает по причине опоясывающего герпеса у матери. Следовательно, потенциальная польза терапии беременных должна превышать возможные риски для плода. Беременным пациентам с тяжелой сыпью, сильной болью или опоясывающим герпесом глаз можно назначать лечение, предпочтительно ацикловиром, поскольку существует более длительный опыт применения его во время беременности по сравнению с другими препаратами, хотя валацикловир тоже остается вариантом лечения. Существует мало данных касательно безопасности фамцикловира при беременности, поэтому он рутинно не рекомендуется беременным женщинам.
Лечение постгерпетической невралгии
Контроль герпетической невралгии может быть особенно трудным. Лечение включает габапентин, прегабалин, циклические антидепрессанты, капсаицин местно или мазь лидокаина и инъекцию ботулинического токсина. Анальгетики опиатного ряда могут быть необходимыми. Может быть полезен метилпреднизолон интратекально.
Профилактика опоясывающего герпеса
Рекомбинантная вакцина против опоясывающего герпеса рекомендуется взрослым в возрасте ≥ 50 лет, независимо от того, перенесли ли они опоясывающий лишай, получили ли они старую живую аттенуированную вакцину или нет; 2 дозы рекомбинантной вакцины против опоясывающего герпеса вводятся с интервалом от 2 до 6 месяцев (дополнительную информацию см. Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации при использовании вакцин против опоясывающего герпеса). Рекомбинантная вакцина против опоясывающего герпеса также рекомендуется взрослым ≥ 19 лет, которые имеют или будут иметь иммунодефицит или иммуносупрессию вследствие заболевания или терапии, включая тех, у кого в анамнезе имеется ветряная оспа, вакцинация против ветряной оспы или опоясывающий герпес (для получения дополнительной информации см. Использование рекомбинантной вакцины против опоясывающего герпеса у взрослых с ослабленным иммунитетом в возрасте ≥ 19 лет: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации - Соединенные Штаты, 2022 г.).
Постмаркетинговое обсервационное исследование выявило повышенный риск синдрома Гийена-Барре в течение 42 дней после вакцинации рекомбинантной вакциной против опоясывающего герпеса, в результате чего некоторые врачи избегают применения рекомбинантной вакцины против опоясывающего герпеса у пациентов, ранее перенесших синдром Гийена-Барре (см. FDA требует, чтобы предупреждение о синдроме Гийена-Барре (СГБ) было включено в инструкцию для медицинского применения Шингрикса).
Созданная ранее живая аттенуированная вакцина в США более не доступна, но во многих других странах она по-прежнему остается доступной. Новая рекомбинантная вакцина обеспечивает гораздо лучшую и долговременную защиту, чем более старая, живая аттенуированная зостерная вакцина (которая является высокодозной версией вакцины против ветряной оспы). В крупном клиническом исследовании рекомбинантная вакцина против опоясывающего герпеса была на 97% эффективна в профилактике опоясывающего герпеса (1). Живая аттенуированная вакцина противопоказана больным с ослабленным иммунитетом.
Справочные материалы по профилактике
1. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al: Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med 372(22):2087-96, 2015. Epub 2015 Apr 28. PMID: 25916341. doi: 10.1056/NEJMoa1501184
Основные положения
Опоясывающий лишай обусловлен реактивацией varicella-zoster вируса (причина развития ветрянки) из латентной фазы.
Болезненная сыпь, как правило, обилие везикул на эритематозной основе, развивается на одном или нескольких прилегающих дерматомах.
Менее 4% больных имеют еще одно обострение опоясывающего лишая, однако у многих, особенно пожилых людей, отмечаются постоянные или периодические боли в течение нескольких месяцев или лет (постгерпетическая невралгия).
Противовирусные средства (ацикловир, фамцикловир, валацикловир) являются эффективными, особенно у пациентов с иммунодефицитом.
Часто необходимо назначить анальгетики.
Взрослым ≥ 50 лет и взрослым ≥ 19 лет с ослабленным иммунитетом и подверженным риску заражения опоясывающим герпесом следует вводить рекомбинантную вакцину против опоясывающего герпеса независимо от того, болели ли они опоясывающим герпесом или нет.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
