Африканский трипаносомоз человека – инфекция, причиной которой являются простейшие рода Trypanosoma brucei, передающиеся человеку при укусе мухи цеце. Симптомы включают характерные поражения кожи, пароксизмальную лихорадку, головную боль, озноб, временный отек, генерализованную лимфаденопатию и часто смертельный менингоэнцефалит. Диагностируется идентификацией возбудителя в крови, при анализе пунктата лимфоузла или спинномозговой жидкости или иногда серологическими тестами. Лечение проводится фексинидазолом, сурамином, пентамидином, меласорполом или эфлорнитином в зависимости от разновидности инфекционного подвида, клинической стадии и доступности препарата.
Африканский трипаносомоз человека в Западной и Центральной Африке вызывается Trypanosoma brucei gambiense, а в Восточной Африке - T. brucei rhodesiense; оба вида являются эндемичными возбудителями заболевания в Уганде. Trypanosoma brucei gambiense составляет 98% всех случаев африканского трипаносомоза, и T. brucei rhodesiense составляет 2%. Всемирная организация здравоохранения поставила цель ликвидировать африканский трипаносомоз и в результате усилий по борьбе с ним количество зарегистрированных случаев во всем мире резко сократилось (> 95%). В 2021 году в ВОЗ было зарегистрировано около 800 комбинированных случаев, более 90% из которых были вызваны T. b. gambiense (см. ВОЗ: "Африканский трипаносомоз человека" (WHO: Human African trypanosomiasis). В среднем в США ежегодно диагностируется 1 случай, как правило в путешественников, которые возравщаются к США из эндемических регионов.
Возбудители переносятся мухами цеце и могут передаваться пренатально от матери к плоду. Изредка инфекция передается при переливании крови; теоретически, она может передаваться при трансплантации органов.
Еще один вид трипаносомоза, Trypanosoma cruzi, эндемичный для Южной и Центральной Америки, вызывает Болезнь Шагаса (Американский трипаносомоз).
Патофизиология африканского трипаносомоза
После укуса и передачи зараженными мухами це-це метациклические трипомастиготы преобразуются в кровотоке в трипомастиготы, которые размножаются делением и распространяются через лимфо- и кровоток после инокуляции. Трипомастиготы кровотока размножаются до тех пор, пока появившиеся антитела, продуцируемые хозяином, резко не уменьшают уровни паразита. Однако множество паразитов избегают иммунного разрушения изменением вариабельного поверхностного гликопротеина и начинают новый цикл размножения. Циклы размножения и лизиса повторяются.
Позже в ходе африканского трипаносомоза трипаносомы появляются в межклеточной жидкости многих органов, включая миокард и в конечном счете – в центральной нервной системе. Цикл передачи возбудителя возобновляется, когда муха цеце кусает зараженного человека или животное.
Люди являются основным резервуаром T. b. gambiense, но этот вид может также находиться в организме животных. Основным резервуаром T. b. rhodesiense являются дикие звери
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Симптомы и признаки африканского трипаносомоза
Африканский трипаносомоз имеет 3 стадии:
Кожная
Гемолимфатическая
Центральная нервная система.
Кожная
Папула может развиться на месте укуса мухи цеце в течение нескольких дней до 2 недель. Она развивается в красный, болезненный, плотный узелок, который может изъязвляться (трипаносомный шанкр).
Гемолимфатическая
В течение нескольких месяцев при инфицировании T. b. gambiense и нескольких недель - при заражении T. b. rhodesiense возникают симптомы, а именно: перемежающаяся лихорадка, головные боли, озноб, мышечные и суставные боли и преходящий отек лица. Может развиться непродолжительная кольцевидная эритематозная сыпь. Это лучше видно у светлокожих пациентов. Часто происходит генерализованное увеличение лимфатических узлов.
Симптом Уинтерботтома (увеличение лимфоузлов в заднем шейном треугольнике) характерен для сонной болезни вызванной T. b. gambiense.
Центральная нервная система (ЦНС)
При гамбийской форме ЦНС поражается в период от нескольких месяцев до нескольких лет после начала острой болезни. При родезийской форме болезнь более быстрая, и поражение ЦНС часто происходит в течение нескольких недель.
Поражение ЦНС может проявляться постоянной головной болью, неспособностью сконцентрироваться, изменениями личности (например, прогрессирующей усталостью и безразличием), дневной сонливостью, тремором, атаксией и терминальной комой.
Без лечения смерть наступает в течение нескольких месяцев от начала заболевания в случае T. b. rhodesiense и в течение 2-3 лет в случае T. b. gambiense. Пациенты без лечения умирают в коме от недостаточного питания или вторичных инфекций.
Диагностика африканского трипаносомоза
Световая микроскопия крови (тонкий или толстый мазок) или образца другой жидкости
Диагноз африканский трипаносомиаз ставится по идентификации трипаносомы в пробе из шанкра, лимфоузла, крови, биопсии костного мозга или, во время поздней стадии инфекции– цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Предпочтительным источником являются мазки крови для T. b. rhodesiense и жидкость из увеличенного лимфатического узла для T. b. gambiense. Влажные препараты должны быть исследованы на подвижные трипаносомы, мазки должны быть зафиксированы, окрашены по методу Гимза (или Филд) и исследованы. Концентрация трипаносом в крови часто низкая, поэтому различные концентрационные методики (например, центрифугирование, миниатюрное анионообменное центрифугирование, количественное исследование лейкоцитарной пленки в центрифугате крови) увеличивают чувствительность диагностических методов.
Анализ на обнаружение антител не очень полезен клинически, потому что сероконверсия происходит после начала проявления симптомов. Однако реакция агглютинации на карте используется в программах массового скрининга на T. b. gambiense, чтобы определить кандидатов для микроскопического обследования.
Люмбальная пункция должна быть выполнена всем пациентам с африканским трипаносомозом. При вовлечении цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в патологический процесс может быть повышено давление открытия; также наблюдается повышение уровней лимфоцитов (≥ 6 клеток/мкл), общего белка и неспецифического IgM в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). В дополнение к трипаносомам могут присутствовать характерные клетки Moтта (клетки плазмы с цитоплазматическими вакуолями, которые содержат иммуноглобулин [тела Рассела]).
Другие неспецифические лабораторные явления включают анемию, моноцитоз и заметно повышенные уровни поликлонального IgM в сыворотке.
Лечение африканского трипаносомоза
Лечение африканского трипаносомоза проводится в зависимости от вида возбудителя и стадии заболевания.
Если нет вовлечения ЦНС - фексинидазол или, как альтернатива, пентамидин для T. b. gambiense; сурамин - для T. b. rhodesiense
При поражении ЦНС: фексинидазол при отсутствии тяжелой формы T. b. gambiense; только эфлорнитин (если доступен) или в комбинации с нифуртимоксом или меларсопрол (если эфлорнитин не доступен) - при тяжелом течении T. b. gambiense; меларсопрол - при заражении возбудителем T. b. rhodesiense
Фексинидазол является наиболее оптимальным вариантом при нетяжелом течении заболевания, вызванном T. b. gambiense, с или без поражения ЦНС. (See the World Health Organization.) Фексинидазол принимается перорально один раз в день в течение 10 дней в следующих дозах:
Пациентам массой тела ≥ 35 кг: 1800 мг/день в фазе нагрузки (4 дня), затем 1200 мг/день в поддерживающей фазе (6 дней)
Пациентам массой тела 20–34 кг: 1200 мг/день в фазе нагрузки (4 дня), затем 600 мг/день в поддерживающей фазе (6 дней)
Критерии для амбулаторного лечения фексинидазолом включают надежное соблюдение режима дозирования, отсутствие психических расстройств и массу тела ≥ 35 кг.
Критерии для стационарного лечения пациентов включают любую из следующих характеристик:
Масса тела < 35 кг
Повышенный риск нарушения комплаентности
Психические расстройства в анамнезе (для мониторинга психоневрологических реакций)
Пациентов с признаками и симптомами тяжелого заболевания необходимо обследовать с помощью люмбальной пункции и анализа спинномозговой жидкости (СМЖ). Пациенты с тяжелой формой заболевания (количество лейкоцитов ≥ 100 клеток/мкл в СМЖ), у которых люмбальная пункция невозможна, или те, кто не может лечиться фексинидазолом, должны получать описанное ниже лечение.
Без поражения центральной нервной системы (ЦНС)
Фексинидазол является препаратом первого выбора при нетяжелом течении T. b. gambiense (гамбийского трипаносомоза) без поражения ЦНС.
Пентамидин и сурамин эффективны против обоих подвидов T. brucei, когда возбудитель находится в кровотоке, но не эффективны для лечения инфекции ЦНС, так как они не проходят через гематоэнцефалический барьер.
Пентамидин используется при T. b. gambiense у пациентов, не получавших фексинидазол.
Сурамин является единственным препаратом, эффективным во время гемолимфатической стадии T. b. rhodesiense. Сурамин не используется для лечения T. b. gambiense, хотя и является потенциально эффективным, с его применением были связаны побочные эффекты, такие как тошнота, рвота, светобоязнь, гиперестезии, периферическая нейропатия, нефротоксичность, крапивница и зуд. Кроме того, серьезные аллергические реакции могут проявиться у пациентов, одновременно инфицированных Onchocerca volvulus, которая является эндемической для многих районов Западной Африки, где имеется также и T. b. gambiense.
Дозировка пентамидина – 4 мг/кг внутримышечно или внутривенно 1 раз в день в течение 7-10 дней.
Начальная пробная доза сурамина (доступно в Центрах по контролю и профилактике заболеваний [CDC]) - 100 мг в/в (для исключения гиперчувствительности) с последующим введением 20 мг/кг (до 1 г) в/в в дни 1, 3, 7, 14 и 21 от начала лечения препаратом.
Сопровождающееся поражением центральной нервной системы (ЦНС)
Фексинидазол является препаратом первого выбора при нетяжелом заболевании с вовлечением ЦНС вследствие инфицирования T. b. gambiense.
Если доступно, то при тяжелом заболевании с поражением ЦНС, вызванном возбудителем T. b. gambiense, применяется эфлорнитин 100 мг/кг в/в каждые 6 часов в течение 14 дней (эфлорнитин неэффективен при инфицировании T. b. rhodesiense). ВОЗ рекомендует эфлорнитин в дозе 200 мг/кг в/в каждые 12 часов в течение 7 дней в комбинации с нифуртимоксом по 5 мг/кг перорально 3 раза в день в течение 10 дней (1). Если нифуртимокс не доступен или противопоказан, а также в случаях, когда нельзя назначить фексинидазол, может быть назначена монотерапия эфлорнитином (100 мг/кг внутривенно каждые 6 часов в течение 14 дней). Побочные эффекты эфлорнитина включают желудочно-кишечные расстройства, угнетение функции костного мозга и судороги. Наиболее частыми побочными эффектами нифуртимокса являются анорексия, потеря веса, полинейропатия, тошнота, рвота, головная боль, предобморочное состояние, головокружение.
Меларсопрол, органический оксид мышьяка, часто используется в африканских странах из-за ограниченной доступности эфлорнитина, несмотря на то, что его побочные эффекты могут быть серьезными и опасными для жизни. Дозировка меларсопрола следующая:
При инфицировании T. b. gambiense: 2,2 мг/кг (максимальная доза 180 мг) в/в 1 раз в день в течение 10 дней
При T. b. rhodesiense: 2-3,6 мг/кг внутривенно 1 раз в день на 3 дня; через 7 дней 3,6 мг/кг 1 раз в день на 3 дня, спустя 7 дней еще один 3-х дневный курс в той же дозе.
В США, эфлорнитин, нифертимокс и меларсопрол можно получить в Центрах по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention).
Альтернативные режимы были предложены для истощенных пациентов с серьезным поражением ЦНС. Регулярные последующие обследования, включая анализ спинномозговой жидкости, рекомендуются каждые 6 месяцев (раньше, если симптомы вернулись) на протяжении 2 лет.
Серьезные побочные эффекты меларсопрола включают энцефалопатическую реакцию, эксфолиативный дерматит, сердечно-сосудистую токсичность (гипертензия, аритмия, сердечная недостаточность), желудочно-кишечную и почечную токсичность препаратов, содержащих мышьяк.
Для снижения риска энцефалопатических реакций применяли кортикостероиды.
Не существует тестовой оценки излечения от заболевания. После лечения пациенты должны быть обследованы на предмет рецидива в течение 24 месяцев. Повторное появление симптомов требует повторного исследования СМЖ на наличие паразитов.
Справочные материалы по лечению
1. World Health Organization: WHO publishes new guidelines for the treatment of sleeping sickness; August 2019.
Профилактика африканского трипаносомоза
Для предотвращения африканского трипаносомоза необходимо избегать эндемичных районов и предохраняться от укусов мух цеце.
Посетителям игровых парков следует носить закрытую одежду, прикрывающую запястья и лодыжки (мухи цеце могут прокусить тонкую одежду) в нейтральных, сливающихся с фоном тонах, использовать репелленты, хотя эффективность репеллентов против мухи цеце может быть ограничена.
Пентамидин может предотвратить инфицирование T. b. gambiense, но может повредить бета-клетки поджелудочной железы, что приводит к высвобождению инсулина и гипогликемии с последующим развитием диабета; поэтому с целью профилактики он больше не используется
Основные положения
Африканский трипаносомоз вызывается Trypanosoma brucei gambiense в Западной и Центральной Африке и T. b. rhodesiense в Восточной Африке; мухи цеце являются основным переносчиком.
Выделяют 3 стадии заболевания: кожную, гемолимфатическую и ЦНС (сонная болезнь).
Диагностика включает световую микроскопию крови (тонкий или толстый мазок) или другой биологической жидкости.
Лечение африканского трипаносомоза зависит от вида возбудителя и стадии заболевания.
Если нет поражения ЦНС, то необходимо использовать фексинидазол или, в качестве альтернативы, пентамидин при T. b. gambiense и сурамин - при T. b. rhodesiense.
Если есть поражение ЦНС, то при нетяжелом течении T. b. gambiense необходимо назначать фексинидазол; эфлорнитин (если доступен) отдельно или в комбинации с нифуртимоксом, или меларсопрол (если эфлорнитин не доступен) при тяжелой форме T. b. gambiense; и меларсопрол при T. b. rhodesiense.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что "The manual" не несет ответственности за содержание этого ресурса.
