Столбняк - это острое отравление, вызванное нейротоксином, вырабатываемым бактериями вида Clostridium tetani. Симптомами являются неустойчивые тонические судороги произвольно-сокращающихся мышц. Спазм поперечно-полосатой мускулатуры жевательных мышц спровоцировал название «блокировка челюсти» (lockjaw). Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение включает человеческий противостолбнячный иммуноглобулин и интенсивную терапию.
(См. также Обзор анаэробных (Overview of Anaerobic Bacteriaбактерий) и Обзор клостридиальных инфекций (Overview of Clostridial Infections))
Бациллы столбняка формируют устойчивые споры, которые находятся в почве и экскрементах животных и остаются жизнеспособными в течение многих лет.
По оценкам, в 2019 году столбняк стал причиной смерти 34 700 человек в мире, в основном в Южной Азии и Африке к югу от Сахары (1), однако информация о случаях заболевания поступает настолько редко, что эта цифра является лишь приблизительной. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2015 году от неонатального столбняка умерло около 34 тыс. новорожденных, что на 96% меньше, чем в 1988 году (2). Такое снижение было связано с усилением иммунизации.
В Соединенных Штатах с 1947 года число зарегистрированных случаев заболевания столбняком снизилось более чем на 95%, а число смертей от столбняка – более чем на 99% (3). С 2009 по 2017 год было зарегистрировано 264 случая и 19 смертей в результате заболевания столбняком. Возрастное распределение по случаям составило 23% у людей ≥ 65 лет, 64% у людей в возрасте 20-64 лет и 13% у людей < 20 лет, в том числе 3 случая столбняка у новорожденных; все случаи смерти от столбняка произошли у людей > 55 лет (4).
Заболеваемость непосредственно связана с уровнем иммунизации среди населения, что может свидетельствовать об эффективности профилактических мер. В Соединенных Штатах уровни иммунитета в старших возрастных группах, как правило, ниже.
Особенно предрасположены к развитию столбняка пациенты с ожогами, хирургическими ранами или с инъекционным употреблением наркотиков в анамнезе. Однако столбняк может последовать за тривиальными или даже бессимптомными ранами. Инфекция может также развиваться постнатально в матке (maternal tetanus, материнский столбняк) и в пупке новорожденного (столбняк новорожденных, tetanis neonatorum) в результате антисанитарных условий при родах и ухода за пуповиной. Диабет и иммуносупрессия в анамнезе могут быть факторами риска для столбняка.
Общие справочные материалы
1. Centers for Disease Control and Prevention: Why CDC is Working to Prevent Global Tetanus. Page last reviewed: 03/22/2022.
2. World Health Organization: Tetanus. 05/09/2018.
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Tetanus: Surveillance. Page last reviewed: 03/07/2023.
4. Faulkner A, Tiwari T: Chapter 16: Tetanus. In Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases, edited by SW Roush, LM Baldy, MA Kirkconnell Hall. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Immunization and Respiratory Diseases. Page last reviewed: February 6, 2020.
Патофизиология столбняка
Споры C. tetani, как правило, попадают в организм посредством контаминации ран. Проявления столбняка вызваны действием экзотоксина (тетаноспазмина), который продуцируется при лизисе бактерий. Токсин поступает в периферические нервные окончания, необратимо связывается там, затем движется в обратном направлении вдоль аксонов и синапсов и в итоге поступает в центральную нервную систему (ЦНС). Как результат, блокируется секреция ингибиторных медиаторов из нервных окончаний, тем самым приводя к беспрепятственной мышечной стимуляции ацетилхолином и спастичности, обычно с наложением периодических тонических судорог. Растормаживание вегетативных нейронов и потеря контроля над процессами высвобождения катехоламинов надпочечниками приводит к нестабильности вегетативной нервной системы и гиперсимпатическому состоянию. После вступления в связь токсин не может быть нейтрализован.
Чаще всего столбняк генерализован, поражает скелетные мышцы по всему телу. Однако иногда столбняк ограничивается мышцами у входа в рану.
Здравый смысл и предостережения
|
Симптомы и признаки столбняка
Инкубационный период варьируется от 2 до 50 дней (в среднем 5–10 дней).
Симптомы столбняка включают
Неподвижность челюсти (наиболее часто)
Затруднение глотания
Беспокойство
Раздражительность
Неподвижность шеи, рук или ног
Дугообразный изгиб туловища (опистотонус)
Головная боль
Боль в горле
Тонические судороги
Позже пациенты испытывают трудности при открывании челюсти (тризм).
Спазмы
Спазм лицевых мышц приводит к характерному выражению с неподвижной улыбкой и поднятыми бровями (сардоническая улыбка – risus sardonicus). Может возникнуть ригидность или спазм в мышцах живота, шеи и спины, а иногда и опистотонус (генерализированная ригидность тела с выгибанием спины и шеи). Спазм сфинктеров приводит к задержке мочеиспускания или запору. Дисфагия может мешать питанию.
Характерны болезненные, генерализованные тонические судороги с обильным потением, провоцируемые незначительными нарушениями, такими как шум или движение. Психическое состояние обычно ясное, но кома может последовать за повторяющимися приступами. Во время генерализованного судорожного приступа пациенты не в состоянии говорить или кричать из-за ригидности стенки грудной клетки или спазма глотки. В редких случаях длительные спазмы могут стать причиной переломов.
Спазмы также нарушают дыхание, вызывая цианоз или фатальную асфиксию.
Вегетативная нервная система
Температура лишь слегка повышена, если нет осложнения инфекцией, такой как пневмония. Частота дыхания и частота пульса повышены. Рефлексы часто преувеличены. Затяжной столбняк может проявиться как очень неустойчивая и сверхактивная реакция симпатической нервной системы, включая периоды гипертонии, тахикардии и нарушений ритма и проводимости.
Причины смерти
Дыхательная недостаточность является наиболее частой причиной смерти. Ларингоспазм, ригидность и судороги мышц брюшной стенки, диафрагмы и грудной стенки приводят к удушью. Гипоксемия может также вызвать остановку сердца, а глоточный спазм приводит к аспирации секрета ротовой полости с последующим воспалением легких, способствуя гипоксемической смерти. Также возможна тромбоэмболия легочной артерии. Однако непосредственная причина смерти не всегда очевидна.
Локализованный столбняк
При локализованном столбняке присутствует мышечная спастичность у входа в рану, но нет никакого тризма; спастичность может сохраняться неделями.
Головной столбняк Бруннера (бульбарный столбняк) – форма локального столбняка, который поражает черепные нервы. Более распространен среди детей; у них может протекать с хроническим отитом среднего уха или может быть следствием ранения в голову. Уровень является самым высоким в Африке и Индии. Все черепные нервы могут быть поражены, особенно 7. Бульбарный столбняк может стать генерализованным.
Столбняк новорожденных (неонатальный столбняк)
Столбняк у новорожденных обычно генерализованный и часто фатальный. Часто начинается в плохо обработанном пуповинном остатке у детей, родившихся от неправильно привитых матерей.
Начало заболевания – во время первых 2 недель жизни, характеризуется ригидностью, судорогами и вялым сосанием. Двусторонняя глухота может сформироваться среди выживших детей.
Диагностика столбняка
Клиническая оценка
Столбняк следует подозревать, когда у пациентов возникает внезапная необъяснимая ригидность мышц или спазмы, особенно если в анамнезе есть недавняя рана или факторы риска для столбняка.
Столбняк можно перепутать с менингоэнцефалитом бактериального или вирусного происхождения, но на столбняк указывают следующие комбинации признаков:
Ясность сознания
Нормальный тип спинномозговой жидкости
Мышечные спазмы
Тризм следует отличать от перитонзиллярного или ретрофарингиального абсцесса или другой локальной причины. Фенотиазины могут спровоцировать подобную столбняку ригидность (например, дистоническая реакция, злокачественный нейролептический синдром).
C. tetani иногда может быть культивирован при выделении из раны, но посев не информативен; только 30% пациентов со столбняком имеют положительные результаты посева. Кроме того, у пациентов при отсутствии столбняка могут быть ложноположительные результаты бакпосева.
Лечение столбняка
Симптоматическое лечение, особенно респираторная поддержка
Санация раны
Антитоксин столбнячный
Бензодиазепины для спазм мышц
Антибиотики
Иногда препараты для лечения вегетативной дисфункции
Терапия столбняка требует поддержания соответствующих параметров вентиляции.
Дополнительные вмешательства включают раннее и правильное применение противостолбнячного иммуноглобулина человека (ПСЧИ) для нейтрализации нефиксированного токсина; предотвращение дальнейшей выработки токсина; успокоение; купирование судорожных приступов, контроль гипертонии и жидкостного баланса, а также исключение случайной инфекции; постоянный уход. Внутривенный иммунноглобулин (IVIG), который содержит столбнячный антитоксин, может быть использован, если человеческий столбнячный иммуноглобулин недоступен.
Общие принципы
Пациент должен содержаться в тихой комнате. Все терапевтические вмешательства должны руководствоваться несколькими принципами:
Для предотвращения дальнейшего выброса токсинов проводят хирургическое удаление омертвевших тканей раны и назначают антибиотики.
Нейтрализуют несвязанный токсин, находящийся вне ЦНС, противостолбнячным иммуноглобулином (TIG).
Иммунизацию следует проводить столбнячным анатоксином, место введения должно отличаться от места введения антитоксина.
Минимизируют влияние токсина в ЦНС.
Уход за раной
Поскольку загрязнение раны и мертвые ткани способствуют росту C. tetani, важна быстрая и тщательная санация раны, особенно глубокой колотой раны. Антибиотики не являются заменителем соответствующей санации и иммунизации, но обычно назначаются.
Антитоксин и анатоксин
Положительное воздействие от полученного человеком антитоксина зависит от того, насколько тетаноспазмин уже вступил в связь с синаптическими мембранами – нейтрализуется только свободный токсин. Для взрослых внутривенно введение TIG 500 единиц внутримышечно выглядит столь же эффективным, как и более высокие дозы в диапазоне от 3000 до 6000 единиц, и вызывает меньший дискомфорт. Некоторые медицинские эксперты рекомендуют инфильтрацию части дозы локально вокруг раны, но эффективность этого не была доказана.
Антитоксин животного происхождения значительно менее предпочтителен, потому что он не поддерживает уровень антитоксина в сыворотке пациента должным образом, и риск сывороточного заболевания значителен. При использовании лошадиной сыворотки обычная доза составляет 50 000 единиц внутримышечно или внутривенно. (ВНИМАНИЕ: см. Кожные пробы).
При необходимости, ВВИГ или анатоксин можно вводить непосредственно в рану, но эти инъекции не так важны, как хороший уход за раной.
Столбнячная инфекция не дает иммунитета, поэтому, если в анамнезе вакцинации нет соответствующих данных, пациенты должны получить полный цикл первичных прививок от столбняка с использованием препарата, соответствующего их возрасту (см. ниже Профилактика [Prevention]). Антитоксин и вакцина должны вводиться в различные участки тела во избежание нейтрализации вакцины.
Лечение мышечных спазмов
Для борьбы с судорогами применяются лекарственные препараты.
Бензодиазепины – стандарт терапии при контроле ригидности и судорог. Они блокируют абсорбцию эндогенного ингибирующего нейромедиатора, гамма-аминомасляную кислоту (GABA), в рецепторе GABAA.
Диазепам может помочь в контроле приступа противостоять ригидности мышц и вызвать успокоение. Дозировка варьируется и требует тщательного титрования и пристального наблюдения.
Диазепам используется наиболее широко, но мидазолам является водорастворимым и предпочтителен для длительной терапии. Мидазолам снижает риск лактоацидоза из-за растворителя пропиленгликоля, который требуется для диазепама и лоразепама, и уменьшает риск аккумуляции метаболитов длительного действия и развития комы.
Бензодиазепины могут не предотвратить остановку дыхания; для эффективного дыхания может потребоваться нейромышечная блокада векурониумом или другими препаратами и механическая вентиляция. Применялся панкурониум, но он может усилить вегетативную неустойчивость. Векурониум не отягощен неблагоприятным сердечно-сосудистым воздействием, но обладает коротким действием. Препараты длительного действия (например, пипекурониум, рокурониум) также работают, но не было проведено никаких рандомизированных клинических сравнительных исследований.
Интратекальный баклофен (агонист GABAA[ГАМК]) эффективен при лечении рефлекторных спазмов, но не имеет явного преимущества перед бензодиазепинами. Кома и угнетение дыхания, требующее вентиляционной поддержки – потенциальные побочные явления.
Дантролен может вводиться вначале в виде инфузии и затем в течение 60 дней. Гепатотоксичность и цена лимитируют его применение.
Контроль вегетативной дисфункции
Морфин можно давать каждые 4–6 часов, чтобы контролировать вегетативную дисфункцию, особенно сердечно-сосудистую; полная ежедневная доза – 20–180 мг.
Бета-блокада применяется для контроля эпизодов гипертензии и тахикардии, но использование препаратов длительного действия, таких как пропранолол, не рекомендуется. Внезапная остановка сердца – характерная особенность столбняка и бета-блокада может увеличить риск; однако в практике успешно применяется эсмолол, бета-блокатор кратковременного воздействия. Внутривенно использовался атропин в больших дозах; блокада парасимпатической нервной системы заметно уменьшает чрезмерное потение и выделение других секретов. Более низкая смертность была зафиксирована среди пациентов, которых лечили клонидином по сравнению с теми пациентами, у которых применялась обычная терапия.
Магния сульфат, вводимый в/в путем непрерывной инфузии в дозах, которые поддерживают уровни в сыворотке в пределах 4–8 мЭкв/л, имеет стабилизирующий эффект, устраняя стимуляцию катехоламинами (1). Пателлярный рефлекс сухожилия используется для оценки передозировки. В случае нарушения дыхательного объема, должна быть доступна искусственная вентиляция легких. Должны тщательно контролироваться в течение всего периода инфузии уровень магния в сыворотке и электрическая сердечная активность .
Другие медикаменты, которые могут быть эффективны, включают следующее:
Пиридоксин, который снижает смертность у новорожденных
Вальпроевую кислоту, которая блокирует ГАМК-аминотрансферазу, подавляя катаболизм ГАМК
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, которые ингибируют ангиотензин II и снижают высвобождение норадреналина из нервных окончаний
Дексмедетомидин (высокоактивный альфа-2-адренергический агонист)
Аденозин, который уменьшает высвобождение пресинаптического норэпинефрина и антагонизирует инотропный эффект катехоламинов
Использование кортикостероидов не рекомендуется.
Антибиотики
Роль антибактериальной терапии является незначительной по сравнению с санацией раны и общей поддерживающей терапией.
Рекомендуемым антибиотиком является метронидазол.
Поддерживающая терапия
При средней тяжести и тяжелых формах пациенты должны быть интубированы. Механическая вентиляция важна, когда требуется преодолеть нейромышечную блокаду тех мышц, которые мешают дыханию.
По IV типу ухода избегают аспирации, связанной с кормлением через трубку в желудке. Поскольку запор – обычное явление, стул должен быть мягким. Ректальная трубка может контролировать вздутие. Катетеризация мочевого пузыря требуется, если происходит задержка мочеиспускания.
Физиотерапия грудной клетки, частое переворачивание и кашель с усилием важны, чтобы предотвратить пневмонию. Обезболивание опиатами часто необходимо.
Справочные материалы по лечению
1. Thwaites CL, Yen LM, Cordon SM, et al: Effect of magnesium sulphate on urinary catecholamine excretion in severe tetanus. Anaesthesia 63(7):719–725, 2008. doi: 10.1111/j.1365-2044.2008.05476.x
Прогноз при столбняке
Смертность больных столбняком широко варьирует между населением с богатыми ресурсами и бедными ресурсами. При использовании современных методов поддерживающей терапии, включая искусственную вентиляцию легких, большинство пациентов выздоравливает.
Среди нелеченных новорожденных детей и взрослых уровень смертности высокий (1).
Смертность наиболее высока в крайних возрастных группах и среди употребляющих инъекционные наркотики.
Прогноз хуже, если инкубационный период короткий и симптомы прогрессируют быстро или если лечение отсрочено. Заболевание протекает легче, когда нет подтвержденного очага инфекции.
Справочные материалы по прогнозу
1. Centers for Disease Control and Prevention: Why CDC is Working to Prevent Global Tetanus. По состоянию на 23.04.2023 г.
Профилактика столбняка
Вакцинация против столбняка необходима детям всех возрастов, начиная с грудного, а также подросткам и взрослым.
Детям вводят вакцину против дифтерии/столбняка/коклюша (АКДС) в возрасте 2 месяцев, 4 месяцев, 6 месяцев, 15–18 месяцев и 4–6 лет; они должны получить бустерную дозу вакцины против столбняка-дифтерии-коклюша (Tdap) в возрасте 11–12 лет и после этого столбнячный анатоксин с дифтерийным анатоксином (Td) каждые 10 лет. Лица в возрасте от 7 до 18 лет, не прошедшие полную вакцинацию, должны получить одну дозу вакцины Tdap с дополнительными дозами в соответствии с индивидуальным графиком, составленным на основе рекомендаций ЦКЗ.
Непривитым взрослым > 19 лет вводят одну дозу вакцины КДС как можно скорее, затем ДС или КДС каждые 10 лет.
Беременным женщинам следует ввести Tdap во время каждой беременности, предпочтительно на 27–36 неделях беременности, независимо от того, когда они проходили вакцинацию в прошлом; у плода может развиваться пассивный иммунитет от вакцин, полученных в это время.
Для получения дополнительной информации см. Вакцина против дифтерии-столбняка-коклюша, в том числе показания, противопоказания и меры предосторожности, дозировка и способы введения, а также побочные эффекты.
Для получения дополнительной информации, включая показания, противопоказания и меры предосторожности, дозирование и способы введения и побочные эффекты см. раздел Вакцина столбнячно-дифтерийная.
Поскольку инфекция столбняка не формирует стойкого иммунитета, пациенты, которые выздоровели от клинического столбняка, должны быть привиты, если они не получали полную первичную серию вакцин.
Пациентам, имеющим раны, которые представляют опасность в плане развития столбняка, необходимо проводить профилактику в зависимости от типа раны и анамнеза по вакцинации; также может быть показан противостолбнячный иммуноглобулин (см. таблицу Профилактика столбняка при плановом лечении ран).
Профилактика столбняка при травме (экстренная профилактика)
Наличие прививок против столбняка в анамнезе | Чистые небольшие раны | Все другие раны* | ||
|---|---|---|---|---|
АКДС, КДС или ДС† | ПСЧИ‡ | АКДС, КДС или ДС† | ПСЧИ‡ | |
Неизвестно или < 3 доз | Да | Нет | Да | Да |
≥ 3 дозы | Да, если > 10 лет после последней дозы | Нет | Да, если ≥ 5 лет после последней дозы | Нет |
* Раны загрязненные грязью, экскрементами, слюной, почвой, колотые, давленные, разрывы, результаты выстрелов, обморожения. | ||||
† АКДС рекомендуется для детей в возрасте < 7 лет. Для пациентов в возрасте ≥ 11 лет, которые ранее не получили дозу КДС, следует вводить однократную дозу КДС. Пациенты в возрасте ≥ 7 лет, не полностью иммунизированные против коклюша, столбняка или дифтерии, должны получить одну дозу КДС во время лечения раны и в рамках серии догоняющих прививок. | ||||
‡ Для взрослых: противостолбнячный иммуноглобулин 500 единиц в/м однократно. Лица с ВИЧ-инфекцией или тяжелым иммунодефицитом, которые имеют загрязненные раны (включая легкие раны), также должны получить TIG, независимо от анамнеза их прививок от столбняка. | ||||
АКДС = анатоксин дифтерийно-столбнячный с бесклеточным коклюшным компонентом (для детей); СД = анатоксин дифтерийно-столбнячный; АДС-М = анатоксин дифтерийно-столбнячный с бесклеточным коклюшным компонентом; ПСЧИ = противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. | ||||
Adapted from Centers for Disease Control and Prevention: Wound management for tetanus prevention. По состоянию на 5 июня 2023 года. | ||||
Основные положения
Причиной столбняка является токсин, продуцируемый Clostridium tetani в контаминированных ранах.
Столбнячный токсин блокирует высвобождение ингибиторных нейротрансмиттеров, приводя к развитию генерализованного напряжения мышц с периодическими судорогами; могут возникать судорожные приступы и нестабильность вегетативной нервной системы.
Для предотвращения дальнейшего выброса токсинов проводят хирургическое удаление омертвевших тканей раны и назначают антибиотик (например, метронидазол), также нейтрализируют несвязанный токсин с помощью человеческого противостолбнячного иммуноглобулина.
При мышечных судорогах назначают внутривенно бензодиазепины, проводят нервно-мышечную блокаду и, при необходимости, в случае развития дыхательной недостаточности из-за спазма мускулатуры, – механическую вентиляцию.
Смертность высока у нелеченных новорожденных и взрослых.
Профилактика столбняка включает рекомендации по проведению плановой иммунизации.
