Актиномикоз – хроническая очаговая или гематогенная анаэробная инфекция, вызванная Actinomyces israelii и другими видами Actinomyces. Результатами инфекции являются локальный абсцесс с множественными дренирующими свищами, пневмония, подобная туберкулезному поражению легких, и симптомы системного поражения в начальной степени. Диагноз ставится на основании типичного внешнего вида и данных лабораторных исследований. Лечение включает длительный курс антибиотиков и хирургическое вмешательство.
(См. также Обзор анаэробных бактерий).
Болезнетворные организмы вида Actinomyces (обычно A. israelii) часто в качестве комменсалов находятся на деснах, миндалинах и зубах и могут присутствовать в кишечнике и во влагалище. Однако многие, если не большинство инфекций, являются полимикробными, и другие бактерии (оральные анаэробы, стафилококки, стрептококки, Aggregatibacter [ранее Actinobacillus] actinomycetemcomitans, Enterobacterales [ранее Enterobacteriaceae]) часто культивируются одновременно.
Актиномикоз чаще всего регистрируется у взрослых мужчин и протекает в нескольких формах:
Шейно-лицевая (актиномикоз челюсти): наиболее распространенная возможность заражения – заболевания периодонта.
Торокальный: пневмония развивается после аспирации выделений ротовой полости.
Абдоминальная: болезнь, по-видимому, является результатом разрыва в слизистой оболочке дивертикула или аппендикса или травмы.
Актиномикоз половых и мочевых органов: эта очаговая тазовая форма является осложнением, связанным с установкой внутриматочных устройств определенного типа.
Генерализованная: изредка инфекция распространяется от первичных мест, предположительно путем гематогенной диссеминации.
Симптомы и признаки актиномикоза
Характерное поражение при актиномикозе представляет собой отвердевшую область множественных небольших сообщающихся абсцессов, окруженных грануляционной тканью. Поражения имеют тенденцию формировать свищи, которые сообщаются с кожей и дренируют гнойные выделения, содержащие гранулы «серы» (округлые или сферические, обычно желтоватые, ≤1 мм в диаметре). Серные гранулы серу не содержат, но названы так из-за их желтого цвета. Они состоят из спутанных разветвленных нитей Actinomyces. Инфекция распространяется по смежным тканям, но гематогенным путем – редко.
Шейно-лицевая форма обычно начинается как маленькая, плоская, твердая опухоль, с болью или без, под слизистой оболочкой ротовой полости или кожей шеи или как поднадкостничная опухоль челюсти. Впоследствии появляются области размягчения, которые опорожняются через пазухи и свищи с выделением характерных гранул серы. Могут быть затронуты щека, язык, глотка, слюнные железы, кости черепа, мягкие мозговые оболочки или головной мозг, обычно контактным путем.
При абдоминальной форме поражаются кишечник (обычно слепая кишка и аппендикс) и брюшина. Характерны боль, лихорадка, рвота, диарея или запор и истощение организма. Происходит развитие одного или более образований в области брюшины, что вызывает признаки частичной кишечной непроходимости. Может развиться опорожнение кишечных свищей с распространением процесса на внешнюю брюшную стенку.
При очаговой тазовой форме у пациенток, которые используют внутриматочную спираль, наблюдаются выделения из влагалища и боль в области таза или нижней брюшной части.
При торакальной форме поражение легких напоминает туберкулез. Обширная инвазия может произойти до того, как появятся боль в области грудной клетки, лихорадка и продуктивный кашель. Заболевание может вызвать перфорацию стенки грудной клетки с хроническими дренажными свищами.
При генерализованной форме инфекция распространяется гематогенно во многие области, включая кожу, позвоночную костную ткань, головной мозг, печень, почки, мочеточники, а у женщин – и органы таза. В связи с локализацией могут проявляться разные симптомы (например, боль в пояснице, головная боль, боль в животе).
Диагностика актиномикоза
Микроскопия
Культуральное исследование
Предварительный диагноз актиномикоза выставляется на основании клинических данных и подтверждается выявлением A. israelii или других Actinomyces при помощи микроскопии и посева мокроты (в идеале, полученной эндоскопически), гноя или биоптата. Методы визуальной диагностики (например, рентген грудной клетки, КТ брюшной или грудной полости) проводятся в зависимости от полученных данных.
В гное или ткани микроорганизм проявляется как отдельные гранулы или как комплексные массы разветвленных и неразветвленных волнистых бактериальных нитей, клеток гноя, окруженных внешней зоной, которая лучеобразно расходится (булавовидная, гиалиновая) или как преломляющиеся нити, которые впитывают гематоксилин-эозин, но положительны при грамокрашивании. Лаборатория должна быть уведомлена о подозрении на актиномикоз, поскольку для выделения и идентификации этих организмов требуются специальные процедуры.
Поражения в любом месте необходимо дифференцировать от злокачественных опухолей. Поражения легких следует отличать от поражений при туберкулезе и раке. Большинство абдоминальных поражений локализуются в илеоцекальной области и представляют трудности при диагностике (требуют лапароскопии), кроме случаев, когда дренажные свищи появляются на брюшной стенке.
Лечение актиномикоза
Высокие дозы пенициллина
Большинство пациентов с актиномикозом реагирует на антибиотики, но ответ обычно медленный из-за обширного уплотнения ткани и относительно бессосудистой природы повреждений. Поэтому лечение должно длиться по крайней мере 8 недель, а иногда ≥1 год, пока симптомы и признаки не исчезнут.
Большие дозы бензилпенициллина (например, 3–5 миллионов единиц каждые 6 часов) обычно эффективны. Пенициллин V по 1 г 4 раза в день перорально может быть использован в качестве заменителя приблизительно после 2–6 недель. Вместо пенициллина можно назначать тетрациклин по 500 мг перорально каждые 6 часов или доксициклин по 100 мг каждые 12 часов. Миноциклин, клиндамицин и эритомицин также давали положительные результаты. Режимы по приему антибиотиков могут быть расширены, чтобы охватить другие болезнетворные микроорганизмы, культивируемые в поражениях.
Лечение ВМС-ассоциированного актиномикоза таза также включает удаление ВМС. При диссеминированном патологическом процессе в области таза может потребоваться дренирование внутрибрюшных абсцессов, иногда в комплексе с гистерэктомией и сальпингоофореэктомией.
По отдельным сообщениям предполагается, что гипербарическая кислородная терапия является полезной.
Могут потребоваться обширные и повторные операции. Иногда маленькие абсцессы могут быть аспирированы; большие дренируются, а фистулы удаляются хирургическим путем.
Прогноз при актиномикозе
Актиномикоз прогрессирует медленно. Прогноз имеет отношение непосредственно к раннему диагнозу и является самым благоприятным при шейно-лицевой форме и прогрессивно ухудшается при торакальных, абдоминальных и генерализованных формах, особенно если поражается центральная нервная система.
Основные положения
Актиномикоз, как правило, проявляется несколькими небольшими смежными абсцессами со свищевыми ходами, с гнойным отделяемым.
Инфекционный процесс обычно распространяется на шею и лицо, легкие, органы брюшной полости и малого таза.
При микроскопическом исследование Actinomyces выглядят как своеобразные "сернистые" гранулы (округлые или сферические частицы, как правило, желтоватые, ≤ 1 мм в диаметре) или как спутанные массы разветвленных и неразветвленных волнистых бактериальных нитей.
Как правило эффективны высокие дозы пенициллина, но они должны быть назначены на долгое время (от 8 недель до 1 года).
Может потребоваться хирургическое вмешательство для дренирования абсцессов и удаления свищей.
