Трансплантация почек является наиболее распространенным видом трансплантации цельных органов. (См. также Обзор трансплантации (Overview of Transplantation)).
Основное показание для трансплантации почек
Абсолютные противопоказания включают:
Сопутствующие заболевания, которые могут негативно повлиять на выживаемость трансплантата (например, тяжелые заболевания сердца, злокачественные новообразования) и выявляются при всестороннем обследовании
Относительные противопоказания включают в себя следующее:
Плохо контролируемый диабет, который может привести к быстрому отторжению трансплантата
Пациенты в возрасте 70 лет, а иногда и 80 лет, могут быть кандидатами на трансплантацию, если они в общем здоровы, функционально независимы, с хорошей социальной поддержкой, с относительно благоприятным прогнозом в отношении продолжительности жизни, и если ожидается, что трансплантация существенно улучшит качество жизни, благодаря избавлению их от диализа. Пациенты с диабетом I типа могут быть кандидатами на одновременную трансплантацию поджелудочной железы и почки или поджелудочной железы после почки (см. также Трансплантация поджелудочной железы).
Доноры почек
Более половины донорских почек получены от здоровых людей, находящихся в состоянии мозговой смерти. Около одной трети таких почек являются маргинальными с физиологическими нарушениями или нарушениями, связанными с процедурой трансплантации, но они используются, поскольку потребности в них очень велики.
Чаще используются почки от асистолических доноров (трансплантаты, полученные при, так называемом, донорстве после смерти сердца [ДПСС]). Эти почки могут быть повреждены ишемией до смерти донора, и их функция часто нарушена из-за острого тубулярного некроза; тем не менее, в течение длительного времени, они функционируют также хорошо, как и почки от доноров, которые отвечают стандартным критериям (так называемым стандартным критериям доноров [СКД]).
Остальные донорские почки (еще около 40%) берут у живых доноров; поскольку количество органов ограничено, то все больше используются аллотрансплантаты от тщательно подобранных живых неродственных доноров. У живых доноров может ослабнуть почечная функция, что связано с риском при процедуре забора органа, может ухудшиться состояние здоровья на длительное время, к тому же они могут испытывать психологические проблемы, связанные с донорством органа; поэтому доноры обследуются на подтверждение нормальной функции обеих почек, отсутствие системных заболеваний, тканесовместимость, эмоциональную устойчивость и дееспособность на информированное согласие относительно забора органа. Повышенное артериальное давление, сахарный диабет, онкопатология в перспективе живых доноров, как правило, препятствуют донорству почки.
Программы обмена почками часто сводят потенциального донора и реципиента, несовместимых с другими подобными несовместимыми парами. Когда идентифицируется множество таких пар, то возможны цепные обмены, значительно увеличивающие потенциал высокой степени совпадения между реципиентом и донором.
Если совпадение АВО не представляется возможным, иногда может быть сделана АВО-несовместимая трансплантация; при тщательном отборе доноров и реципиентов и с предварительной обработкой трансплантата (плазмообмен и/или внутривенно введенные иммуноглобулины [ИГВВ]), то результаты могут быть сопоставимы с пересадкой АВО-совместимого трансплантата.
Методика
Донорская почка удаляется посредством стандартной или роботизированной лапароскопической (или, редко, открытой) операции, при этом проводится перфузия охлажденными растворами, содержащими относительно высокие концентрации плохо проникающих веществ (например, маннитол, гидроксиэтилкрахмал) и концентрации электролитов, приближенные к внутриклеточному уровню; затем почка хранится в замороженном растворе. При таком способе подготовки функция почек хорошо сохраняется при условии, что трансплантация происходит в течение 24 часов. Хотя это обычно не используется, но можно увеличить жизнеспособность ex vivo до 48 часов с помощью непрерывной пульсирующей гипотермической перфузии оксигенированным, перфузионным плазменным раствором.
Реципиенту перед трансплантацией может потребоваться проведение диализа для обеспечения относительно нормального состояния метаболизма, но аллотрансплантаты живых доноров приживаются немного лучше у тех реципиентов, которым до трансплантации не начали проводить долгосрочный диализ.
Нефрэктомия реципиента обычно не требуется, если в собственных почках нет инфекционного процесса.
Эффективны ли трансфузии для пациентов с анемией, ожидающих аллотрансплантат, неясно; ведущие данные свидетельствуют о том, что трансфузии могут повышать чувствительность пациентов к аллоантигенам и, таким образом, их обычно, по возможности, следует избегать. Однако аллотрансплантат приживается лучше у реципиентов, прошедших трансфузию, но при этом не сенсибилизированных; возможно, это связано с тем, что трансфузии индуцируют некоторую форму толерантности.
Трансплантированную почку обычно располагают в подвздошной ямке. Формируют анастомозы сосудов почки с подвздошными сосудами, донорский мочеточник имплантируется в мочевой пузырь, или формируется анастомоз с мочеточником реципиента. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается у 30% реципиентов, но обычно не имеет нежелательных реакций.
Схемы применения иммуносупрессоров варьируют (см. таблицу Иммуносупрессанты, применяемые при лечении реакции отторжения трансплантата [Immunosuppressants Used to Treat Transplant Rejection]). Средство для вводного наркоза (например, антитимоцитарный глобулин, алемтузумаб) почти у всех реципиентов на пересадку почек вводится интраоперационно. Обычно назначается циклоспорин внутривенно во время или сразу после трансплантации, а после нее перорально в дозах, при которых токсичность и риск отторжения минимальны, и поддерживаемая его концентрация в крови достаточно высока, чтобы предотвратить отторжение. В день трансплантации также начинают давать глюкокортикоиды внутривенно или перорально; доза снижается до минимальной в течение последующих недель в зависимости от используемого протокола.
Осложнения при трансплантации почки
(См. также Посттрансплантационные осложнения [Posttransplantation Complications]).
Отторжение
Несмотря на применение иммуносупрессантов, у 20% реципиентов трансплантата почки отмечаются один или более эпизодов отторжения. Большинство случаев легко лечатся кортикостероидными болюсами; однако, они способствуют развитию продолжительной недостаточности и/или повреждению трансплантата. Признаки отторжения варьируют в зависимости от его вида (см. таблицу Проявления отторжения почечного трансплантата по категориям [Manifestations of Kidney Transplant by Rejection Category]).
Проявления отторжения трансплантата почки по категориям
Категория отторжения | Проявления |
|---|---|
Сверхострое | Лихорадка, анурия |
Ускоренное | Лихорадка, олигурия, отек трансплантата и болезненность |
Острое | Лихорадка, повышение уровня сывороточного креатинина, гипертония, избыточный вес, отек трансплантата и болезненность Появление белка, лимфоцитов и клеток почечных канальцев в осадке мочи |
Хроническое | Протеинурия с гипертонией или без нее, нефротический синдром |
Если диагноз клинически неясен, то отторжение может быть диагностировано с помощью пункционной биопсии через кожу. Биопсия помогает дифференцировать опосредованное антителами отторжение от опосредованного Т-лимфоцитами, а также выявить другие причины осложнений трансплантации (например, интоксикация ингибиторами кальциневрина, диабетическая или гипертоническая нефропатия, инфицирование полиомавирусом I типа). Тесты, позволяющие уточнить диагноз отторжения, включают измерение в моче уровней медиаторов отторжения, кодирующих м-РНК, и профиль генной экспрессии в биоптатах с использованием технологии ДНК-микрочипов.
Интенсивная иммуносупрессивная терапия (например, с применением пульс-терапии высокими дозами глюкокортикоидов или антилимфоцитарного глобулина) обычно останавливает ускоренное или острое отторжение. Если иммуносупрессанты неэффективны, их доза снижается и гемодиализ возобновляется до тех пор, пока не будет доступен другой трансплантат.
Нефрэктомия трансплантированной почки необходима в случае гематурии, болезненности в области трансплантата или появления лихорадки после прекращения приема иммуносупрессантов.
Хроническая аллотрансплантантная нефропатия
Хроническая аллотрансплантационная нефропатия приводит к недостаточности или повреждению трансплантата через 3 месяца после трансплантации. Большинство случаев связано с такими причинами, как интоксикация ингибиторами кальциневрина, диабетическая или гипертоническая нефропатия или инфицирование полиомавирусом I типа. Некоторые эксперты предполагают, что этот термин следует применять к описанию недостаточности или повреждению трансплантата тогда, когда биопсия установит, что хронический интерстициальный фиброз и атрофия канальцев не возникают ни по какой другой причине.
Рак
По сравнению с общей популяцией, реципиенты почки в среднем имеют в 10–15 раз больше шансов заболеть некоторыми формами рака, вероятно поскольку ослабляется ответ модулированной иммунной системы на раковые клетки, а также на инфекционные заболевания. Рак лимфатической системы (лимфома) в 30 раз чаще встречается среди реципиентов с пересаженной почкой, чем в общей популяции, но лимфома все еще является редким заболеванием. Рак кожи становится распространенным среди пациентов с пересаженной почкой после многих лет иммуносупрессии.
Прогноз при трансплантации почки
Наибольшее число случаев отторжения и других осложнений имеет место в течение 3–4 месяцев после трансплантации; у большинства пациентов восстанавливается их нормальное состояние здоровья и активности, но принимать поддерживающие дозы иммуносупрессантов они должны постоянно.
В течение 1 года после трансплантации почки, выживаемость составляет:
Трансплантаты от живых доноров: 98% (пациенты) и 94% (трансплантаты)
Трансплантаты от мертвых доноров: 95% (пациенты) и 88% (трансплантаты)
В дальнейшем ежегодная гибель трансплантата составляет 3–5% при трансплантации почки от живых доноров и 5–8% при трансплантации почки от трупных доноров.
Из пациентов с выживаемостью трансплантатов более одного года, половина умирает от других причин (например, сердечно-ссосудистые заболевания, инфекции) при нормально функционирующем трансплантате; у половины развивается хроническая нефропатия аллотрансплантата на фоне нарушения функции трансплантата в течение 1–5 лет. Частота позднего развития проблем с трансплантатом выше у пациентов африканского происхождения.
Доплеровское ультразвуковое измерение пикового систолического и минимального конечного диастолического тока в почечных сегментарных артериях через 3 месяца и более после трансплантации может помочь оценить прогноз.
Лучшим клиническим предиктором остается
Последовательное определение сывороточного креатинина
У конкретного пациента, большинство недавно полученных уровней креатинина должны быть сравнимы с предыдущими уровнями; внезапное увеличение уровня креатинина указывает на необходимость рассмотрения реакции отторжения или другой проблемы (например, сосудистого повреждения, обструкции мочеточника). В идеале уровень креатинина в сыворотке крови должен быть нормальным у всех пациентов после трансплантации.
