Тонзиллофарингит – это острое инфекционное воспаление глотки и/или нёбных миндалин. Симптомы могут включать боль в горле, боль при глотании, шейный лимфаденит и лихорадку. Диагноз ставится на основании клинического осмотра, также выполняется посев на флору и экспресс анализ на стрептококк (Стреп-тест). Лечение зависит от симптоматики, а в случае выявления бета-гемолитического стрептококка группы А необходимо применение антибиотиков.
Миндалины участвуют в обеспечении системного иммунного надзора. К тому же, локальные защитные функции нёбных миндалин включают и выстилку антиген-продуцирующего плоского эпителия, отвечающего за В-клеточные и Т-клеточные иммунные реакции.
Тонзиллофарингит всех разновидностей является очень распространенной причиной всех обращений к врачам первичной медико-санитарной помощи.
(См. также Стрептококковые инфекции.)
Этиология тонзиллофарингита
Тонзиллофарингит, как правило, имеет вирусную этиологию (чаще всего аденовирус, риновирус, гемофильная палочка, коронавирус и РС-вирус), но также может вызываться вирусом Эпшетйн – Барр, герпесвирусом, ЦМВ и ВИЧ.
Около 30% тонзиллофарингитов имеет бактериальное происхождение (1). Чаще всего выявляется бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) (см. Стрептококковые инфекции), но также иногда встречаются Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Изредка причинами являются коклюш, инфекции, вызванные Fusobacterium, дифтерия, сифилис и гонорея.
БГСА чаще всего встречается в возрасте от 5 до 15 лет и нехарактерен до 3 лет. Это менее распространено среди пожилых людей.
Справочные материалы по этиологии
1. Pichichero ME: Group A streptococcal tonsillopharyngitis: cost-effective diagnosis and treatment. Ann Emerg Med 25 (3):390–403, 1995. doi: 10.1016/s0196-0644(95)70300-4
Симптомы и признаки тонзиллофарингита
Боль при глотании является отличительной чертой тонзиллофарингита и часто отдает в уши. Дети раннего возраста не могут пожаловаться на боль при глотании и часто отказываются от еды. Часто тонзиллофарингит сопровождается высокой температурой, слабостью, головной болью, дисфункцией кишечника, неприятным запахом изо рта и гнусавым голосом. При фарингоскопии нёбные миндалины отечны и гиперемированы, могут иметь гнойные налеты. Может также появляться шейный лимфаденит. Лихорадка, аденопатия, петехии неба и экссудат несколько чаще встречаются при БГСА, чем при вирусном тонзиллофарингите, но между ними имеется много общего; как тонзиллофарингит, так и БГСА могут вызывать петехии. При БГСА может присутствовать скарлатиноподобная сыпь.
Фото предоставлено г-ном Кларенсом Т. (Clarence T.). Sasaki, MD.
БГСА обычно проходит в течение 7 дней с применением антибиотиков или без них. При несвоевременном и неадекватном лечении БГСА может приводить к локальным гнойным осложнениям (например, паратонзиллярный абсцесс и паратонзиллит), а иногда может приводить к ревматической лихорадке или гломерулонефриту.
Диагностика тонзиллофарингита
Клиническая оценка
Бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), исключенный с помощью экспресс-теста на антиген, культуры или обоих методов, рутинно или выборочно
Фарингит сам по себе легко распознается при осмотре. Однако причину заболевания распознать гораздо сложнее. Ринорея и кашель, как правило, свидетельствуют о вирусной этиологии. При наличии задней шейной или генерализованной лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии, недомогания и слабости более 1 недели можно подозревать инфекционный мононуклеоз, на который также могут указывать петехии мягкого нёба или густое слизистое отделяемое с миндалин. При наличии грязно-серых кровоточащих при отделении пленок на поверхности миндалин следует думать о дифтерии (редко встречается в США).
Поскольку БГСА требует антибактериальной терапии, диагностика должна быть своевременной. Критерии для проведения исследования является спорными. Многие специалисты рекомендуют проводить экспресс-тесты или посевы у всех детей. Экспресс-тесты с антигеном являются специфичными, но слабочувствительными, и иногда приходится брать мазок из зева, кототорый обладает 90%-ной специфичностью и 90%-ной чувствительностью. При обследовании взрослых многие специалисты рекомендуют использовать 4 критерия модифицированной шкалы Сентор (1):
Характер лихорадки
Наличие экссудата на миндалинах
Отсутствие кашля
Лимфаденопатия и болезненность передних шейных лимфоузлов
Если у пациента отмечается лишь 1 из перечисленных критериев или вовсе отстутствуют таковые, то скорее всего речь не идет о БГСА и нет необходимости в дополнительных анализах. А при наличии у пациента 2 критериев следует провести дополнительные исследования. Пациентов с 3 или 4 критериями нужно дополнительно обследовать либо импирически назначать терапию против БГСА.
Справочные материалы по диагностике
1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 172 (11):847–852, 2012. doi: 10.1001/archinternmed.2012.950
Лечение тонзиллофарингита
Симптоматическое лечение
Антибиотики, активные в отношении БГСА
При рецидивирующей БГСА инфекции рекомендуется тонзиллэктомия
Поддерживающее лечение при тонзиллофарингите включает обезболивание, гидратацию и отдых. Можно использовать местные или системные антибиотики. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), как правило, являются эффективными системными анальгетиками. Некоторые врачи также назначают кортикостероиды в разовой дозе (например, дексаметазон 10 мг, в/м), что может уменьшить продолжительность симптомов без увеличения частоты рецидивов или нежелательных эффектов (1). Кортикостероиды обычно используются для лечения тонзиллофарингита, потому что они могут помочь облегчить боль и увеличить количество потребляемой пищи. Некоторые клиницисты не используют кортикостероиды из-за их побочных эффектов.
В состав топических анальгетиков входят бензокаин, фенол, лидокин и др. Анальгетики местного действия доступны в виде спреев и пастилок для рассасывания. Топические анальгетики позволяют снизить болевой синдром, но их нужно часто использовать и они нарушают вкусовые ощущения. Известно несколько случаев, когда в результате применения бензокаина развивалась метгемоглобинемия. Дозы местных анальгетиков иногда должны быть ограничены.
Феноксиметилпенициллин обычно рассматривается как антибиотик выбора для лечения тонзиллофарингита, вызванного БГСА (2). Для пациентов весом < 27 кг используется дозировка 250 мг перорально 2 раза в день в течение 10 дней, при весе > 27 кг – 500 мг. Амоксициллин также эффективен и более удобен при необходимости использования жидкой формы. Если есть вероятность несоблюдения режима лечения пациентом, можно с успехом использовать бензатина бензилпенициллин в разовой дозировке 1,2 млн единиц, в/м (600 000 ЕД для детей с весом ≤27 кг). Другие пероральные антибиотики включают макролиды для пациентов с аллергией на пенициллин, цефалоспорины первого поколения и клиндамицин. Разведение отпускаемой без рецепта перекиси водорода с водой в соотношении 1:1 и полоскание горла этим раствором способствует санации и соблюдению гигиены ротоглотки.
Лечение можно начать незамедлительно, а можно дождаться результатов бакпосева. Если лечение было начато без результатов посева, то при получении отрицательного бакпосева лечение следует прекратить. Последующие посевы из глотки рутинно не выполняются. Они полезны при многочмсленных рецидивах инфекции БГСА или в случаях распространения фарингита среди контактных детей дома или в школе.
Удаление миндалин
Тонзиллэктомию часто рекомендовали при частых рецидивах хронического тонзиллита, вызванного БГСА (> 6 обострений в год, > 4 обострений в год в течение 2 лет или > 3 обострений в год в течение 3 лет) или при тяжелом упорном течении острой инфекции на фоне антибиотикотерапии. Другими показаниями к тонзиллэктомии являются обструктивное апноэ во сне, рецидивирующие ператонзиллярные абсцессы и подозрение на рак. (См. также [обновленное] Практическое руководство по хирургии головы и шеи от Американской Академии отоларингологии: тонзилэктомия у детей). Решения должны приниматься на индивидуальной основе, с учетом возраста пациента, множественных факторов риска и ответа на лечение согласно частоте рецидивов инфекции (3).
На сегодняшний день известно множество эффективных хирургических подходов для выполнения тонзиллэктомии; они включают электрокаутерную диссекцию, использование микродебридера, радиочастотную кобляцию и острую диссекцию. Послеоперационная внутривенная регидратация необходима ≤ 3% пациентов, а возможно, и меньшему количеству среди пациентов, у которых была оптимальная предоперационная гидратация, периоперационный прием антибиотиков, анальгетиков и кортикостероидов. Значимое кровотечение в интраоперационном или постоперационном периоде возникает приблизительно < в 2% случаев, как правило, в течение 24 часов после операции или через 7 дней, когда происходит отторжение струпа. При кровотечении пациентам следует немедленно обратиться в стационар. Если кровотечение продолжается на момент поступления в стационар, то больного осматривают в операционной, где осуществляют гемостаз. При наличии тромбов в тонзиллярной нише они удаляются и пациент оставляется под наблюдение в течение 24 часов.
Послеоперационная обструкция дыхательных путей чаще всего возникает у детей < 2 лет, у которых ранее наблюдались тяжелые обструктивные нарушения сна, а также у пациентов с морбидным ожирением или неврологическими расстройствами, черепно-лицевыми аномалиями или значительным предоперационным обструктивным апноэ во сне. Более опасные и серьезные осложнения, как правило, встречаются у взрослых.
Накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что тонзиллотомия (частичное внутрикапсулярное удаление ткани миндалин), когда проводится для лечения различных заболеваний, столь же эффективна, как и традиционная тонзиллэктомия, и предпочтительнее из-за более благоприятных результатов, связанных с болью, послеоперационными осложнениями и удовлетворенностью пациента (4, 5).
Справочные материалы по лечению
1. Hayward G, Thompson MJ, Perera R, et al: Corticosteroids as standalone or add-on treatment for sore throat. Cochrane Database Syst Rev., 2012. doi: 10.1002/14651858.CD008268.pub2
2. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al: Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 15;55 (10):e86-102, 2012. doi: 10.1093/cid/cis629 Epub 2012 Sep 9.
3. Ruben RJ: Randomized controlled studies and the treatment of middle-ear effusions and tonsillar pharyngitis: how random are the studies and what are their limitations? Otolaryngol Head Neck Surg. 139(3):333-9, 2008. doi: 10.1016
4. Wong Chung JERE, van Benthem PPG, Blom HM: Tonsillotomy versus tonsillectomy in adults suffering from tonsil-related afflictions: a systematic review. Acta Otolaryngol 138(5):492-501, 2018. doi: 10.1080/00016489.2017.1412500
5. Blackshaw H, Springford LR, Zhang L-Y, et al: Tonsillectomy versus tonsillotomy for obstructive sleep-disordered breathing in children. Cochrane Database Syst Rev 4 (4):CD011365, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD011365.pub2
Основные положения
Сам фарингит легко распознается клинически; однако в 25–30% случаев, вероятно, потребуется тестирование, чтобы определить, является ли инфекция стрептококковой инфекцией (т. е. стрептококовым фарингитом).
Клинические критерии (модифицированная оценка вероятности наличия бактериального заболевания) могут помочь отдельным пациентам в дальнейшем тестировании или во время эмпирического лечения антибиотиками, хотя некоторые учреждения рекомендуют проверять всех детей используя экспресс-тест на антиген, а иногда бактериальный посев.
Пенициллин остается препаратом выбора для лечения стрептококковых фарингитов; цефалоспорины и макролиды являются альтернативой для пациентов с аллергией на пенициллины.
