Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

Считается, что ДППГ вызвано перемещением кристаллов-отолитов (кристаллов карбоната кальция, обычно встроенных в сферический мешочек и перепончатый мешочек лабиринта внутреннего уха). Этот перемещенный материал стимулирует волосковые клетки чаще всего в заднем полукружном канале, иногда в боковом полукружном канале и редко в верхнем полукружном канале, создавая иллюзию движения. Этиологические факторы:

• Спонтанная дегенерация мембраны перепончатого мешочка лабиринта, в котором находятся отолиты

• Сотрясение лабиринта

• Средний отит

• Операции на ухе

• Недавно перенесенная вирусная инфекция (например, вирусный нейронит)

• Травма головы

• Длительная анестезия или постельный режим

• Вестибулярные нарушения в анамнезе (например, болезнь Меньера)

• Окклюзия передней вестибулярной артерии

Внутреннее строение уха

Головокружение возникает при движении головы в определенном направлении (при наклоне вперед, смены положения тела в постели). Острые пароксизмы головокружения длятся от нескольких секунд до нескольких минут; с максимальной силой симптомы проявляются утром с постепенным угасанием в течение дня. Могут возникать тошнота и рвота, однако для данного заболевания не характерны тиннитус и снижение слуха.

• Клиническая оценка

• При подозрении на поражение центральной нервной системы (ЦНС) рекомендовано проведение МРТ с контрастом (гадолиний)

Диагноз ДППГ основан на появлении характерных симптомов, таких как нистагм, вызванный маневром Дикса-Холлпайка (также называемый маневром Барани) и отсутствием других отклонений, которые могут обнаружиться при неврологическом обследовании. Дальнейшего обследования таких пациентов не требуется.

При проведении теста Дикса-Халлпайка (провокационная проба на позиционный нистагм) происходит следующее:

• Пациент сидит прямо на диагностическом столе, так что когда пациент ложится на спину, голова его оказывается за пределами диагностического стола.

• Пациенту помогают быстро занять такое горизонтальное положение, чтобы голова была запрокинута назад на 45° ниже горизонтали и повернута на 45° влево.

• Пациенту рекомендуют зафиксировать глаза в одном положении; зрительная фиксация может укорачивать или даже устранять нистагм, таким образом, поэтому в идеале этот маневр выполняется в линзах Френцеля, чтобы сделать зрительную фиксацию на чем-либо невозможной.

• Затем пациента возвращают в исходное положение и повторояют данную пробу с поворотом головы направо.

• Затем пациент ложится лицом вниз, чтобы его голова оставалась повернутой на 45° и свисала над диагностическим столом примерно на 20°.

• Головокружение и нистагм могут проявляться в течение 5–10 секунд (иногда до 30 секунд) (латентность). Симптомы длятся 10-30 секунд, затем уменьшаются и исчезают (например, из-за усталости).

Отмечается длительность нистагма и появление головокружения. Нистагм является торсионным и возникает, когда голова повернута к пораженному уху. Любое положение или маневр, вызывающий нистагм, следует повторить, чтобы убедиться, что нистагм истощился.

В отличие от позиционного нистагма, являющегося причиной ДППГ, позиционный нистагм, причиной которого является поражение ЦНС, имеет следующие характеристики:

• Не отмечается латентность, утомляемость и тяжелые субъективные ощущения

• Может продолжаться до тех пор, пока удерживается поза

• Может быть вертикальным или с изменением направления

• Ротаторные нистагмы часто имеют неожиданное направление

Если у пациента имеется нистагм, указывающий на поражение ЦНС, проводят МРТ головного мозга и внутреннего слухового прохода с гадолиниевым усилением.

• Применяют провокационные тесты для истощения симптоматики

• Маневры для репозиционирования отолитов

ДППГ, как правило, исчезает спонтанно в течение нескольких недель или месяцев, однако может длиться и годами.

Поскольку короткие эпизоды могут повторяться в течение длительного времени, не рекомендуется принимать лекарства (например, те, которые используются при болезни Меньера). Часто к побочным эффектами препаратам относится нарушение равновесия.

Поскольку ДППГ является истощающимся, один из терапевтических подходов заключается в том, чтобы пациент выполнял провокационные маневры в начале дня в безопасной обстановке. В этом случае в течение дня головокружение практически не появляется.

Репозиционные маневры при ДППГ (ДППГ также называется каналитом) (чаще всего маневр Эпли или, реже, маневр Семонта или упражнения Брандта-Дароффа) включают в себя перемещение головы через серию определенных положений, предназначенных для перемещения блуждающих каналолитов в перепончатый мешочек ушного лабиринта После выполнения маневра Эпли или Семонта пациент должен стараться избегать сгибания или разгибания шеи в течение 1-2 дней. При необходимости эти маневры можно повторить. Упражнения Брандта-Дароффа выполняются 5 раз подряд, 3 раза в день, в течение примерно 2 недель или до тех пор, пока головокружение не исчезнет во время выполнения упражнений. Все эти приемы могут быть выполнены пациентом в домашних условиях.

Маневр Эпли: простое лечение распространенной причины головокружения

Маневр выполняют по часовой стрелке, следуя красным стрелкам, как показано ниже.

При выполнении маневра Симонта пациент сидит на середине смотрового стола. Пациент поворачивает голову в сторону здорового уха. Затем пациент ложится боком на смотровой стол на сторону пораженного уха и направленным вверх носом. Через 3 минуты пациента быстро возвращают в исходное положение и кладут на противоположный бок, но уже с опущенной головой. Через 3 минуты пациента возвращают в исходное положение и выпрямляют голову.

Пациента можно обучить выполнению упражнения Брандта-Дароффа. Пациент сидит ровно, затем ложится на один бок, при этом голову поворачивает вверх, чтобы нос находился под углом 45 градусов. Пациент остается в этом положении в течение примерно 30 секунд или до утихания головокружения, а затем переходит обратно в положение сидя. Такие же движения повторяют на противоположном боку. Этот цикл повторяют 5 раз подряд 3 раза/день, в течение приблизительно 2 недель или до тех пор, пока во время выполнения упражнений не будет ощущаться головокружение.