Для осмотра верхних отделов желудочно-кишечного тракта, от глотки до проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, от ануса до слепой (в ряде случаев – и терминального отдела подвздошной) кишки, применяется эндоскопия гибким эндоскопом, оснащенным видеокамерами. Более глубокие части тощей и подвздошной кишки можно оценить с помощью специализированных, более длинных энтероскопов.
Некоторые другие диагностические и лечебные процедуры также могут выполняться с помощью эндоскопа. Возможность сочетать диагностику и терапию в одной процедуре дает эндоскопии существенное преимущество перед исследованиями, которые обеспечивают только визуализацию (например, рентгеноконтрастные исследования, КТ, МРТ) и часто перевешивают ее из-за ее высокой стоимости и потребности в седации.
GASTROLAB/SCIENCE PHOTO LIBRARY
DAVID M. MARTIN, MD/SCIENCE PHOTO LIBRARY
При эндоскопии обычно требуется внутривенная седация. Исключения составляют аноскопия и сигмоскопия, при которых потребность в седации отсутствует.
Общая частота осложнений эндоскопии – 0,1–0,2%, частота летальных исходов – около 0,03%. Осложнения чаще связаны с введением лекарственных препаратов (например, угнетение дыхания); осложнения самого вмешательства (аспирация, перфорация, выраженное кровотечение) более редки.
Другие осложнения, в том числе инфаркт миокарда, инсульт и серьезные осложнения со стороны лёгких после скрининга или диагностической колоноскопии редки и не выше, чем после других процедур низкого риска (таких, например, как инъекция в сустав или аспирация, литотрипсия, артроскопия, операции на канале запястья или удаления катаракты) (1, 2).
Общие справочные материалы
1. Wang L, Mannalithara A, Singh G, et al: Low rates of gastrointestinal and non-gastrointestinal complications for screening or surveillance colonoscopies in a population-based study. Gastroenterology 154(3):540–555, 2018. doi: 10.1053/j.gastro.2017.10.006
2. Vargo, JJ 2nd: Sedation-related complications in gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 25(1):147–158, 2015. doi: 10.1016/j.giec.2014.09.009
Диагностическая эндоскопия желудочно-кишечного тракта
Диагностические процедуры, выполняемые путем традиционной эндоскопии, включают в себя получение образцов клеток и тканей с помощью щеточной биопсии или биопсийных щипцов. Ряд специальных типов эндоскопов обеспечивают дополнительные диагностические и терапевтические функции. С помощью снабженного сонографом эндоскопа можно оценить кровоток или обеспечить визуализацию повреждений в слизистой оболочке, в подслизистой или экстралюминарной области. Эндоскопическое УЗИ дает информацию, которую невозможно получить с помощью обычной эндоскопии (например, относительно глубины и распространенности поражения). Кроме того, с помощью эндоскопа, дополненного ультразвуковым контролем, можно выполнить тонкоигольную аспирацию как внутрипросветных, так и внепросветных пораженных участков.
Обычные эндоскопы не способны визуализировать большую часть тонкого кишечника. Для энтероскопии методом проталкивания используется более длинный эндоскоп, который можно вручную продвигать в дистальный участок двенадцатиперстной кишки или в проксимальный участок тощей кишки.
Баллонная энтероскопия
Баллонная энтероскопия обеспечивает дополнительные возможности диагностики тонкого кишечника по сравнению с энтероскопией методом проталкивания. Для этой методики используется эндоскоп с одним или двумя надувными баллонами, присоединенными к тубусу, внутри которого находится и двигается эндоскоп. Когда эндоскоп выдвигается как можно дальше, баллон надувается и прикрепляется к слизистой оболочке кишечника. Оттягивание назад баллона при надувании натягивает тонкую кишку поверх тубуса, как рукав, таким образом укорачивая и распрямляя данный участок тонкого кишечника и открывая возможность для дальнейшего продвижения эндоскопа.
Баллонная энтероскопия может быть проведена антероградным (каудально) или ретроградным (краниально) способом, позволяя обследовать весь тонкий кишечник и потенциально осуществить терапевтическое воздействие на него.
Скрининговая колоноскопия
Скрининговая колоноскопия рекомендуется пациентам с высоким риском рака толстой кишки и для всех в возрасте ≥ 45 лет. В 2021 году Многосторонняя рабочая группа США по проблемам колоректального рака в ответ на растущую заболеваемость ранним колоректальным раком снизила этот возраст с 50 до 45 лет (1). При отсутствии дополнительных факторов риска и полипов в анамнезе колоноскопию следует проводить каждые 10 лет, и с более ранними интервалами, если обнаружены полипы (2).
Для получения дополнительной информации о рекомендациях по скринингу колоректального рака см. Скрининговые тесты на колоректальный рак и Колоректальный рак: рекомендации по скринингу-2021 от Американской многопрофильной целевой группы по колоректальному раку.
Диагностическая эндоскопия, ссылки
1. Patel SG, May FP, Anderson JC, et al: Updates on age to start and stop colorectal cancer screening: Recommendations from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 162(1):285–299, 2022. doi: 10.1053/j.gastro.2021.10.007. Clarification and additional information. Gastroenterology 163(1):339, 2022.
2. Gupta S, Lieberman D, Anderson JC, et al: Recommendations for follow-up after colonoscopy and polypectomy: A consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastrointest Endosc 91(3):463–485.e5, 2020. doi: 10.1016/j.gie.2020.01.014
Терапевтическая эндоскопия желудочно-кишечного тракта
Терапевтические эндоскопические процедуры включают:
Удаление инородных тел
Гемостаз проводится путем наложения гемоклипс, инъекций медикаментов, гемостатических спреев, термической коагуляции, лазерной фотокоагуляции, перевязки варикозного узла или склеротерапии
Иссечение опухолей с помощью лазера или биполярной электрокоагуляции
Абблятивую терапию предраковых образований
Удаление полипов
Резекция слизистого и/или подслизистого слоя тканей
Дилатацию атрезий или стриктур
Стентирование
Устранение заворота или инвагинации
Декомпрессию острой или подострой дилатации ободочной кишки
Установку зонда для искусственного кормления
Дренаж кист поджелудочной железы
Эндоскопические бариатрические процедуры (например, размещение внутрижелудочных баллонов, эндоскопическая рукавная резекция желудка)
Эндоскопическая миотомия (например, при ахалазии кардии, трудно поддающемся лечению гастропарезе)
Трансоральная фундопликация без разреза
Противопоказания к проведению эндоскопии желудочно-кишечного тракта
Абсолютные противопоказания к проведению эндоскопического вмешательства включают:
Шок
Острый инфаркт миокарда
Перитонит
Острую перфорацию;
Фульминантный колит
Относительные противопоказания включают отсутствие способности пациента к сотрудничеству с медперсоналом, состояние комы (за исключением случаев, когда пациент интубирован), сердечные аритмии и недавно перенесенную атака ишемии миокарда.
Если пациент принимает антикоагулянты или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) длительно с профилактической целью, проведение диагностической эндоскопии безопасно. Однако если есть вероятность проведения биопсии или фотокоагуляции, антикоагулянты должны быть отменены в течение надлежащего интервала перед процедурой (1). Прием пероральных железосодержащих препаратов должен быть прекращен от 4 до 5 дней до колоноскопии, поскольку некоторые зеленые овощи, взаимодействуя с железом, образуют липкий остаток, который трудно удалить с кишечника и который препятствует визуализации.
Американская кардиологическая ассоциация (ACC/AHA) и Американское кардиологическое общество больше не рекомендуют профилактику эндокардита у пациентов, перенесших стандартное эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта (см. 2020 guideline for the management of patients with valvular heart disease (Руководство от 2020 по ведению пациентов с вальвулярной болезнью сердца) от ACC/AHA). Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии (The American Society for Gastrointestinal Endoscopy) также выступает против профилактики антибиотиками перед любыми желудочно-кишечными процедурами у пациентов с синтетическими сосудистыми трансплантатами или другими неклапанными сердечно-сосудистыми устройствами (например, имплантируемыми электронными устройствами), или у пациентов с ортопедическими протезами (2). Тем не менее, антибиотики используются перед установкой зонда для чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ) для предотвращения инфицирования и могут принести пользу пациентам на перитонеальном диализе перед колоноскопией.
Справочные материалы по противопоказаниям
1. Acosta RD, Abraham NS, Chandrasekhara V, et al: The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy. Gastrointest Endosc 83(1):3–16, 2016. doi: 10.1016/j.gie.2015.09.035. Clarification and additional information. Gastrointest Endosc 83(3):678, 2016.
2. ASGE Standards of Practice Committee, Khashab MA, Chithadi KV, et al: Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 81(1):81–89, 2015. doi: 10.1016/j.gie.2014.08.008
Подготовка к эндоскопии желудочно-кишечного тракта
Стандартная подготовка к эндоскопии включает отказ от приема плотной пищи за 8 часов и жидкости за 2–4 часа до процедуры (см. Рекомендации Рабочей группы Американского общества анестезиологов 2017 года [1] и Рекомендации 2023 года [2]). Кроме того, необходимо очищение толстой кишки. Можно выбирать различные режимы очищения, но все они подразумевают употребление только жидкой пищи в течение 24–48 часов и прием некоторых типов слабительных, иногда дополняемый клизмами (3). Для очистки кишечника обычно используются препараты с большим количеством электролитсодержащей жидкости. Препараты доступны в различных объемах (обычно от 2 до 4 л) и имеют разную степень эффективности. Показано, что введение препаратов разделенными дозами, то есть половину объема за день до процедуры и половину объема в день процедуры, улучшает податливость пациента, повышает качество исследования и частоту выявления аденомы (4).
Пациентам, которые плохо переносят прием препаратов очистки кишечника, можно назначать цитрат магния, фосфат натрия, полиэтиленгликоль, лактулозу или другие слабительные. Очистительные клизмы можно проводить с фосфатом натрия или водопроводной водой. Препараты на основе фосфата не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью.
Справочные материалы по подготовке
1. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology 126(3):376–393, 2017. doi: 10.1097/ALN.0000000000001452
2. Joshi GP, Abdelmalak BB, Weigel WA, et al: 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for preoperative fasting: Carbohydrate-containing clear liquids with or without protein, chewing gum, and pediatric fasting duration—A modular update of the 2017 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for preoperative fasting. Anesthesiology 138(2):132–151, 2023. doi: 10.1097/ALN.0000000000004381
3. Gu P, Lew D, Oh SJ, et al: Comparing the real-world effectiveness of competing colonoscopy preparations: Results of a prospective trial. Am J Gastroenterol 114(2):305–314, 2019. doi: 10.14309/ajg.0000000000000057
4. ASGE Standards of Practice Committee, Saltzman JR, Cash BD, et al: Bowel preparation before colonoscopy. Gastrointest Endosc 81(4):781–794, 2015. doi: 10.1016/j.gie.2014.09.048
Капсульная видеоэндоскопия
При капсульной видеоэндскопии (беспроводной видеоэндоскопии) пациенту дают проглотить одноразовую капсулу, оснащенную камерой, которая передает изображения на внешнее записывающее устройство; капсулу не нужно извлекать. Эта неинвазивная технология позволяет получать диагностические изображения тонкого кишечника на всем протяжении, что весьма сложно сделать при обычных эндоскопических процедурах.
Такое исследование является особенно эффективным при наличии скрытого кровотечения из желудочно-кишечного тракта, а также при выявлении повреждений слизистой оболочки тонкого кишечника.
Выполнение капсульной эндоскопии в толстом кишечнике затруднено, и поэтому данный вид исследования не используется обычно в качестве метода для скрининга колоректального рака.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer: Colorectal Cancer: Screening (2021)
American Heart Association and American College of Cardiology: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines (2020)
American Society of Anesthesiologists Task Force: 2017 Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration (2017)
American Society of Anesthesiologists Task Force: 2023 Practice Guidelines for Preoperative Fasting: Carbohydrate-containing Clear Liquids with or without Protein, Chewing Gum, and Pediatric Fasting Duration—A Modular Update of the 2017 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Preoperative Fasting (2023)
