Диарея путешественников – гастроэнтерит, как правило вызываемый бактериями, эндемичными для данного региона и передающимися водным путем. К проявлениям относятся рвота и диарея. Диагностика основывается на клинических данных. Лечение – заместительная терапия и иногда антибиотики при умеренной и тяжелой диарее.
(См. также Обзор гастроэнтерита и информацию о подготовке путешественников к "диарее путешественников" от Центра по контролю и профилактике заболеваний [ЦКЗ]).
Этиология диареи путешественников
Причиной диареи путешественников могут быть несколько видов бактерий, вирусов, реже – паразитов.
Самой распространенной причиной диареи путешественников является
Энтеротоксигенная Escherichia coli (E. coli)
E. coli нередко обнаруживается в системах водоснабжения в областях с недостаточной системой очистки воды. Инфекция часто наблюдается при поездках и путешествиях в страны c низким уровнем ресурсов.
Норовирусный гастроэнтерит был особой проблемой на некоторых круизных судах.
Вода и пища могут послужить источником заражения. Даже если туристы избегают употребления воды из местных источников, возможно заражение через зубные щетки (при их недостаточном споласкивании), употреблении воды со льдом из бутылок местного розлива, употреблении продуктов при их неправильной обработке или мытье инфицированной водой. При приеме лекарств, снижающих секрецию соляной кислоты (антацидов, блокаторов H2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы), повышен риск более тяжелых форм заболевания.
Симптомы и признаки диареи путешественников
Спустя 12–72 часов после употребления контаминированной пищи или воды появляются тошнота, рвота, гиперактивные кишечные шумы и схваткообразные боли в животе. Выраженность симптомов различна. В ряде случаев отмечается лихорадка, миалгии. Диарея редко бывает кровянистой.
В большинстве случаев заболевание характеризуется нетяжелым, самоограничивающимся течением, хотя возможно развитие дегидратации (особенно в жарком климате).
Диагностика диареи путешественников
Клиническая оценка
Как правило, не возникает необходимости в специальных диагностических процедурах. Но при наличии признаков тяжелого течения – лихорадки, выраженной боли в животе, кровянистой диареи – необходимо незамедлительно оценить характер патологии.
Лечение диареи путешественников
Восстановление жидкости
Иногда антидиарейные (препятствующие моторике) препараты
Антибиотики (например, ципрофлоксацин, азитромицин) при умеренной и тяжелой диарее
Основой лечения диареи путешественников является заместительная терапия и антидиарейные препараты, такие как лоперамид. Дозировка лоперамида для детей < 12 лет основана на массе их тела. Альтернативой для взрослых пациентов является дифеноксилат/атропин.
Антидиарейные препараты не должны использоваться у взрослых с подозрением на инфекцию, вызванную C. difficile или E. coli O157:H7 (например, при недавнем применении антибиотиков, кровавой диарее, гемоположительном стуле или диарее с лихорадкой), или у детей, особенно в возрасте < 2 лет. Следует избегать назначения йодохлоргидроксикина, не смотря на о, что он доступен в некоторых странах с низким и средним уровнем доходов, так как он может вызвать неврологическое повреждение.
Здравый смысл и предостережения
|
Как правило, при диарее легкого течения назначения антибиотиков не требуется. Однако при среднетяжелой и тяжелой диарее (≥3 эпидозов неоформленного стула в течение 8 часов) назначают антибиотики, в особенности, при наличии рвоты, схваткообразной боли в животе, лихорадки или примеси крови в стуле. Взрослым рекомендуются пероральные антибиотики, включая ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 раза в день в течение 3 дней, либо левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз в день в течение 3 дней, однако в некоторых ареалах выявляется увеличение резистентности к фторхинолонам, особенно у Campylobacter. Как альтернативу можно применять азитромицин 500 мг 1 раз в день в течение 3 дней либо рифаксимин 200 мг 3 раза в день в течение 3 дней. Детям предпочтительно назначать азитромицин 5–10 мг/кг 1 раз в день в течение 3 дней. (См. также разработанные Группой экспертов 2017 guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea).
Профилактика диареи путешественников
Путешествующим целесообразно принимать пищу в заведениях с хорошей репутацией в отношении безопасности питания, избегать приобретения пищи и напитков у уличных торговцев. Следует употреблять пишу только после термической обработки, еще в горячем виде, фрукты – только те, которые можно чистить, газированные напитки без льда в запечатанных бутылках (в бутылках с негазированной водой может содержаться вода из-под крана, добавленная недобросовестными торговцами); нужно избегать употребления овощей, не прошедших тепловую обработку (в особенности стоящих на столе соусов). Повышен риск заражения в ресторанах быстрого питания и буфетах.
Некоторые пациенты могут нуждаться в профилактике, если у них есть основные заболевания, которые делают их особенно восприимчивыми к последствиям диареи путешественника. Это пациенты с иммунодефицитом, включая воспалительные заболевания кишечника или ВИЧ, реципиенты трансплантантов органов и пациенты с тяжелой сердечно-сосудистой или почечной недостаточностью. С профилактической целью у таких пациентов может применяться невсасывающийся антибиотик рифаксимин. Дозировка рифаксимина составляет 200 мг перорально 3 раза в день. Ранее назначались фторхинолоны; однако побочные эффекты, включая разрыв сухожилий и периферическую нейропатию, ограничивают их использование. Некоторые путешественники в качестве альтернативы для профилактики могут рассмотреть не являющийся антибиотиком субсалицилат висмута.
Основные положения
Диарея путешественников обычно вызывается энтеротоксигенной E. coli, однако причиной могут быть вирусы, паразиты и другие бактерии.
Диагноз ставится на основании клинических данных и тестирование обычно не требуется, за исключением случаев кровавой диареи, лихорадки или болей в животе.
Лечение заключается в заместительной терапии и, как правило, назначении антидиарейных препаратов, таких как лоперамид; однако антидиарейные препараты противопоказаны пациентам с лихорадкой или кровавым стулом и детям < 2 лет.
Пациентам, имеющим диарею путешественников в более тяжелой степени, назначают антибиотики: фторхинолон для взрослых и азитромицин для детей.
Наилучшей мерой является профилактика, которая включает тщательный выбор продуктов и напитков; антибиотики с профилактической целью обычно не используются, за исключением пациентов с ослабленным иммунитетом.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Centers for Disease Control and Prevention: Preparing international travelers for travelers’ diarrhea
Expert panel: Guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea (2017)
