Плавающие помутнения представляют собой не соотносящиеся с внешними предметами непрозрачные объекты, которые перемещаются в поле зрения пациента.
Патофизиология плавающих "мушек" в глазах
С возрастом стекловидное тело может сокращаться и отделяться от сетчатки. Возраст этих измений индивидуально варьируется, но, как правило, находится в диапазоне 50–75 лет. Во время этого отделения стекловидное тело может периодически тянуть за собой сетчатку в месте прикреплений. Механическое воздействие стимулирует сетчатку, которая шлет сигнал в головной мозг, что воспринимается им как вспышки света. Полная отслойка стекловидного тела ведет к появлению плавающих помутнений, сохраняющихся годами.
Однако, тракции сетчатки могут привести к образованию отверстий (разрывам) и, в случае проникновения внутриглазной жидкости в разрыв, сетчатка может отслаиваться. Отслойка сетчатки может возникать и вследствие других причин (травма, первичные заболевания сетчатки). Световые вспышки, часто возникающие при разрывах и отслойках сетчатки, называются фотопсиями. Фотопсии также могут возникать при интенсивном трении глаз или после пробуждения.
Этиология "плавающих помутнений"
Самой частой причиной появления плавающих помутнений в стекловидном теле является:
Идиопатическое сокращение стекловидного тела
Менее распространенные причины перечислены в таблице Некоторые причины плавающих помутнений.
Редкие причины появления плавающих помутнений включают внутриглазные опухоли (например, лимфому) и витрит (воспаление стекловидного тела). Внутриглазные инородные тела могут вызывать появление плавающих помутнений, однако чаще проявляются другими симптомами, такими как снижение остроты зрения, глазная боль или покраснение глаза.
Некоторые причины плавающих помутнений
Причина | Проявления* | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Доброкачественные заболевания | ||
Идиопатические плавающие помутнения в стекловидном теле | Небольшие, стабильные плавающие помутнения, периодически попадающие в поле зрения и двигающиеся соответственно движениям глазного яблока Часто имеют форму клеток или ниточек Прозрачные Могут быть более заметны при определенном освещении (например, ярком дневном свете) Нормальная острота зрения Могут появляться в обоих глазах, хотя и не синхронно Нормальные результаты общего офтальмологического осмотра | Анамнез и физикальный осмотр, в том числе офтальмологический осмотр, если диагноз неясен |
Серьезные патологии сетчатки и стекловидного тела | ||
Внезапный, ничем не спровоцированный продолжительный «дождь» из вспышек (фотопсии) Потеря части зрительного поля (эффект «занавески»), дефект поля зрения (обычно начинается с периферии) Патология сетчатки, видимая при осмотре (например, отделенная сетчатка выглядит как бледный трепещущий парашют) Наличие возможных факторов риска (например, недавняя травма, офтальмологические операции, миопия высокой степени) | Непрямая офтальмоскопия на расширенном зрачке (производится офтальмологом) | |
Разрыв сетчатки | Внезапный, ничем не спровоцированный продолжительный «дождь» из вспышек (фотопсии) Может произойти на периферии сетчатки и в этом случае разрыв визуализируется только при непрямой офтальмоскопии | Непрямая офтальмоскопия на расширенном зрачке (производится офтальмологом) |
Отслойка стекловидного тела | Внезапное увеличение количества плавающих помутнений в одном глазу у пациентов в возрасте 50–75 лет Плавающие помутнения, в виде паутины Часто одно большое плавающее помутнение, периодически появляющееся в поле зрения Спонтанные фотопсии | Непрямая офтальмоскопия на расширенном зрачке (производится офтальмологом) |
Кровоизлияние в стекловидное тело | Пролиферативная диабетическая ретинопатия или травма в анамнезе Потеря зрения вплоть до целого поля зрения Потеря рефлекса глазного дна | Непрямая офтальмоскопия на расширенном зрачке (производится офтальмологом) |
Воспаление стекловидного тела (например, цитомегаловирус, Toxoplasma, грибковый хориоретинит) | Боль Снижение остроты зрения Потеря целого поля зрения Поражения сетчатки (иногда хлопкоподобные), которые не соответствуют ходу артерий или вен Факторы риска (например, нарушение иммунитета, употребление инъекционных наркотиков) Снижение рефлекса глазного дна Может быть двусторонним | Офтальмологическое обследование и анализы по схеме, назначенной офтальмологом в зависимости от индивидуального случая |
Неофтальмологические заболевания | ||
Глазная мигрень | Двустороннее, синхронное развитие, вспышки света часто пересекают зигзагами периферическую часть поля зрения в течение 10-20 минут Возможная нечеткость центрального зрения Возможное появление головной боли после развития офтальмологических симптомов Приступы мигрени в анамнезе | Анамнез и физикальный осмотр, в том числе офтальмологическое обследование |
*Одностороннее поражение, если не указано иначе. | ||
Обследование при деструкции стекловидного тела глаза
При дифференциальной диагностике причин возникновения плавающих помутнений стекловидного тела в первую очередь необходимо идентифицировать тяжелые расстройства стекловидного тела и сетчатки. Если эти нарушения нельзя исключить, то, при возможности, офтальмолог должен осмотреть пациента с использованием непрямого офтальмоскопа после расширения зрачков пациента. Также полезно выяснить, не является ли глазная мигрень причиной увеличения количества плавающих помутнений.
Анамнез
Сбор анамнеза текущего заболевания включает выяснение следующих вопросов: когда возникли симптомы, сколько длились и как быстро развивались, двусторонний или односторонний характер поражений, и были ли они вызваны травмой. Необходимо дифференцировать плавающие помутнения от световых вспышек (фотопсий) или зигзагообразных линий, пересекающих периферическую часть поля зрения (мигрень). Значимыми сопровождающими это состояние симптомами являются снижение остроты зрения (и его распределение по полям зрения) и глазная боль.
При обследовании других систем необходимо обращать внимание на симптомы возможных причин, таких как головная боль (глазная мигрень) и покраснение глаз (воспаление стекловидного тела).
При сборе анамнеза жизни необходимо обратить внимание на наличие следующих патологий: диабет (в т. ч. пролиферативная диабетическая ретинопатия), мигрень, офтальмологические операции в анамнезе, миопия высокой степени, инъекционное употребление наркотиков, любые заболевания, поражающие иммунную систему.
Объективное обследование
Обследование глаза должно быть достаточно полным. Измеряется максимально корригированная острота зрения. Проводится осмотр глаз на наличие покраснения. Поля зрения оцениваются у всех пациентов. Тем не менее, выявление дефектов поля зрения при исследовании при боковом освещении является очень нечувствительным методом, поэтому невозможность выявить такой дефект не является доказательством того, что пациент имеет полные поля зрения. Также оценивается объем движений глазных яблок и реакция зрачков на свет. Если наблюдается покраснение глаз или глазная боль, то проводится исследование роговицы под увеличением микроскопа после флуоресцеиновой пробы и биомикроскопия, при возможности. Также при физикальном обследовании измеряют ВГД (тонометрия).
Самой важной частью обследования является офтальмоскопия; она проводится после расширения зрачков. Чтобы расширить зрачки, врач сначала регистрирует размер зрачка и реакцию на свет, затем капает капли, обычно по 1 капле alpha-адренергического агониста короткого действия и циклоплегического средства. Обычно для максимального расширения зрачков требуется около 20 минут после инстилляции капель. Прямая офтальмоскопия может проводиться специалистом общего профиля. Офтальмолог проводит непрямую офтальмоскопию, которая обеспечивает более полное представление о сетчатке, особенно ее периферической части.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Внезапное увеличение количества плавающих помутнений
Фотопсии
Диффузная или очаговая потеря зрения (дефекты поля зрения)
Недавно перенесенная травма глаза или офтальмологическая операция
Глазная боль
Потеря рефлекса глазного дна
Патологии сетчатки
Интерпретация результатов
Диагноз отслойки сетчатки предполагают при внезапном увеличении количества плавающих помутнений, фотопсиях, или при любых из его других, более специфических характеристик (например, дефекты поля зрения, аномалии сетчатки). Двусторонние синхронные симптомы предпологают наличие глазной мигрени, хотя пациенты часто испытывают трудности в расшифровке латерализации их симптомов (например, двустороннюю мерцающую скотому, находящуюся в левой части поля с обеих сторон они могут трактовать как одностороннюю на левом глазу). Отсутствие рефлекса глазного дна может свидетельствовать о помутнении стекловидного тела (например, кровоизличние в стекловидное тело или воспаление), но также это может быть вызвано прогрессирующей катарактой. Потеря зрения предполагает наличие тяжелого расстройства, которое вызывает дисфункцию стекловидного тела или сетчатки.
Обследование
Некоторым пациентам может потребоваться квалифицированный осмотр у офтальмолога и применение специализированных методов исследования. Однако, схема исследований обычно назначается офтальмологом или после его консультации. Например, пациентам с хориоретинитом может потребоваться микробиологическое исследование.
Лечение плавающих помутнений
Идиопатические плавающие помутнения стекловидного тела лечения не требуют. Другие нарушения, вызывающие данные симптомы, лечатся.
Основные положения
Плавающие помутнения сами по себе редко указывают на серьезное заболевание.
Пациенты с любой патологией, выявленной при обследовании, должны быть направлены к офтальмологу.
Если плавающие помутнения стекловидного тела сопровождаются прочими симптомами (например, постоянные вспышки света перед глазом, снижение зрения, симптом «занавески» при потере зрения) или они обнаруживаются внезапно, пациент должен быть направлен к офтальмологу вне зависимости от результатов исследований.
