Отслойка сетчатки -это отделение слоя нейросенсорных клеток сетчатки от нижележащего слоя пигментного эпителия. Наиболее распространенной причиной является разрыв сетчатки (отрыв или, менее часто, дырчатый разрыв) (регматогенная отслойка). Клинически отслойка сетчатки проявляется снижением центрального или периферического зрения, которое часто описывается как появление темной пелены, закрывающей поле зрения. Другие симптомы включают безболезненные нарушения зрения, такие как вспышки или резкое увеличение плавающих пятен перед глазами. Тракционная и серозная отслойки сетчатки (без ее разрыва) вызывают потерю центрального либо периферического зрения. Диагноз ставится при офтальмоскопии. При ее неэффективности, наличие и вид отслойки можно определить с помощью ультразвукового исследования. Если регматогенная отслойка сетчатки развилась остро и значимо нарушает центральное зрение, необходимо проведение экстренного лечения. Лечение регматогенной отслойки сетчатки может включать закрытие разрывов сетчатки с помощью лазерной или криотерапии, поддерживание сетчатки в области разрыва методом склерального вдавления, пневматической ретинопексии и/или витрэктомии.
Этиология отслойки сетчатки
Выделяют 3 вида отслойки сетчатки: регматогенную (связанную с ее разрывом), тракционную и серозную (экссудативную). Тракционная и серозная отслойки сетчатки не связаны с разрывом и называются нерегматогенными.
Регматогенная отслойка встречается наиболее часто. Выделяют следующие факторы риска (1):
Миопия
Предшествующее хирургическое лечение катаракты
Травма глаза
Решетчатая дегенерация сетчатки
Отслоение сетчатки в семейном анамнезе
Тракционная отслойка может возникать при натяжении в области витреоретинальных сращений, образующихся при пролиферативной диабетической или серповидно-клеточной ретинопатии.
Серозная отслойка возникает при транссудации жидкости в субретинальное пространство. Причины включают тяжелый увеит, особенно при болезни Фогта – Каянаги – Харада, хориоидальные гемангиомы, а также первичный или метастатический рак сосудистой оболочки глаза (см. Онкологические заболевания, поражающие сетчатку).
Справочные материалы по этиологии
1. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al: Posterior vitreous detachment, retinal breaks, and lattice degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology 127(1):P145-P181, 2020.
Симптомы и признаки отслойки сетчатки
Отслойка сетчатки происходит безболезненно. Ранними симптомами регматогенной отслойки являются множественные темные или стекловидные, неправильной формы, плавающие пятна перед глазами (особенно их резкое увеличение), вспышки света (фотопсии), а также затуманенное зрение. По мере прогрессирования отслойки пациенты часто отмечают появление завесы, пелены серого цвета в поле зрения. При вовлечении желтого пятна отмечается значимое ухудшение центрального зрения. Возможно одновременное развитие кровотечения в полость стекловидного тела. Тракционная и серозная (экссудативная) отслойка на ранних стадиях могут протекать бессимптомно, иногда вызывая затуманивание зрения.
PAUL PARKER/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Диагностика отслойки сетчатки
Непрямая офтальмоскопия при расширенном зрачке
Отслойку сетчатки следует подозревать у всех пациентов (особенно, находящихся в группе риска), предъявляющих следующие жалобы:
Внезапное увеличение числа плавающих точек перед глазами
Фотопсии
Пелена, застилающая поле зрения
Внезапная необъяснимая потеря зрения
Кровоизлияние в стекловидное тело, загораживающее сетчатку
Непрямая офтальмоскопия визуализирует отслойку сетчатки и позволяет определить тип отслоения почти во всех случаях. При прямой офтальмоскопии с помощью портативного офтальмоскопа иногда можно не увидеть отслойку сетчатки, например, периферическую. Поэтому для осмотра периферичеких зон глазного дна необходимо выполнить непрямую офтальмоскопию со склеральным поддавливанием, осмотр с помощью щелевой лампы при крайнем отведении глаза либо с помощью трехзеркальной линзы.
Если осмотр сетчатки затруднен из-за кровоизлияния в стекловидное тело (которое может сопровождать отслойку), катаракты, помутнения роговицы или травматического повреждения, то необходимо выполнить ультразвуковое сканирование глаза в В-режиме.
Лечение отслоения сетчатки
Устранение разрывов сетчатки
Склеральные вдавления
Пневматическая ретинопексия
Витрэктомия
Несмотря на то, что отслоение сетчатки вследствие ее разрывов, как правило, имеет локализованную форму, без своевременного лечения оно может распространиться на все глазное дно (1). Любой пациент с состоявшейся отслойкой сетчатки или подозрением на нее должен быть осмотрен офтальмологом.
Здравый смысл и предостережения
|
Лечение регматогенной отслойки происходит с помощью одной или нескольких нижеперечисленных методик, зависящих от локализации и причины отслойки. Эти методы предполагают закрытие разрывов сетчатки с помощью лазерной терапии или криотерапии. Процедура склерального вдавливания предусматривает размещение фрагмента силикона на склере, который вдавливает склеру и толкает сетчатку внутрь, понижая ее витреальное натяжение. Во время этой процедуры также удаляется жидкость из субретинального пространства. Также существуют другие методы лечения: пневматическая ретинопексия (введение воздуха в стекловидное тело) и витрэктомия. Разрыв сетчатки без отслойки может быть закрыт с помощью лазерной фотокоагуляции и трансконъюнктивальной криопексией. Практически все виды регматогенного отслоения сетчатки поддаются хирургическому лечению (повторное прикрепление сетчатки).
Нерегматогенную отслойку сетчатки вследствие витреоретинальной тракции можно лечить посредством витрэктомии; экссудативную отслойку сетчатки при увеите – с помощью системных кортикостероидов или иммуносупрессоров (например, метотрексата, азатиоприна, медикаментов, подавляющих активность фактора некроза опухоли [ФНО]). В качестве альтернативы, транссудативную отслойку, вследствие увеита, можно лечить местно периокулярными инъекциями кортикостероидов, интравитреальными инъекциями кортикостероидов, или с помощью интравитреального имплантата дексаметазона. Первичный и метастатический хориоидальный рак также требует лечения. Гемангиомы сосудистой оболочки глаза лечат с помощью локальной фотокоагуляции или фотодинамической терапии.
Справочные материалы по лечению
1. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al: Posterior vitreous detachment, retinal breaks, and lattice degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology 127(1):P145-P181, 2020.
Основные положения
Факторы риска регматогенного отслоения сетчатки включают близорукость, перенесенную операцию по поводу катаракты, травму глаза и решетчатую дегенерацию сетчатки.
Все формы отслойки сетчатки вызывают затуманенное зрение; ранние симптомы регматогенной отслойки могут включать стекловидные плавающие пятна неправильной формы (особенно с резким увеличением) и вспышки света (фотопсию).
Если пациент отмечает резкое увеличение или изменение плавающих пятен перед глазами, фотопсию, завесу или затуманенность полей зрения, внезапную необъяснимую потерю зрения, или кровоизлияние в стекловидное тело заслоняет сетчатку, необходимо организовать неотложную непрямую офтальмоскопию у офтальмолога, с целью диагностики отслойки сетчатки.
Лечение регматогенной отслойки сетчатки заключается в закрытии разрывов сетчатки (посредством лазерной или криотерапии), закрытии мест разрывов сетчатки с помощью склерального вдавливания, пневматической ретинопексии и/или витрэктомии.
Нерегматогенную отслойку из-за витреоретинальной тракции можно лечить с помощью витрэктомии, а транссудативную отслойку из-за увеита - местными или системными кортикостероидами или системными иммунодепрессантами.
