Окклюзия центральной вены сетчатки (ЦВС) развивается при закрытии ее просвета тромбом. Это вызывает безболезненную потерю зрения, от легкой до тяжелой степени, и, как правило, возникает внезапно. Диагноз ставится при офтальмоскопии. Лечение может включать анти-VEGF препараты (например, ранибизумаб, бевацизумаб, пегаптаниб - последний в РФ не зарегистрирован), внутриглазную инъекцию имплантата с дексаметазоном или триамцинолоном, и лазерную коагуляцию.
Этиология окклюзии вены сетчатки
К основным факторам риска относятся:
Возраст
Другие факторы риска включают в себя:
Окклюзия также может быть идиопатической. Редко встречается у молодых людей. Окклюзия может наблюдаться как и основного ствола центральной вены сетчатки, так и ее ветвей.
Неоваскуляризация (патологическое образование сосудов) сетчатки или радужки (рубеоз радужной оболочки) развивается у 16% пациентов с оклюзией центральной вены сетчатки (1), и может привести к возникновению вторичной (неоваскулярной) глаукомы в течение нескольких недель или месяцев. Также ретинальная неоваскуляризация может привести к кровоизлиянию в стекловидное тело.
Справочные материалы по этиологии
1. The Central Vein Occlusion Study Group. Natural history and clinical management of central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol 115(4):486-91, 1997. doi: 10.1001/archopht.1997.01100150488006. Erratum in: Arch Ophthalmol 115(10):1275, 1997. PMID: 9109757
Симптомы и признаки окклюзии вен сетчатки
Обычно безболезненная потеря зрения происходит внезапно, но также может развиваться постепенно, в течение нескольких дней или недель. При офтальмоскопии выявляются множественные кровоизлияния в сетчатку, полнокровные (расширенные) и извитые вены и, как правило, выраженный отек сетчатки. Эти изменения, как правило, носят диффузный характер при окклюзии центральной вены сетчатки и ограничены одним квадрантом глазного дна при окклюзии ее ветви.
Paul Whitten/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Диагностика окклюзии вены сетчатки
Офтальмоскопия
Цветное фотографирование глазного дна
Флуоресцентная ангиография
Оптическая когерентная томография
Окклюзию вен сетчатки следует подозревать у всех пациентов с безболезненной потерей зрения, особенно при наличии факторов риска. Для подтверждения диагноза проводят фундоскопию и, при необходимости, флюоресцентную ангиографию. Оптическая когерентная томография применяется для определения степени макулярного отека и эффективности проводимой терапии. Данную группу пациентов также необходимо обследовать на предмет наличия артериальной гипертензии, глаукомы и сахарного диабета. Молодые пациенты тестируются на повышение вязкости крови (с помощью общего анализа крови и, при необходимости, оценки факторов коагуляции).
Лечение при окклюзии вены сетчатки
При макулярном отеке: внутриглазное введение анти-VEGF препаратов, имплантата с дексаметазоном и/или триамцинолона ацетонидом (в РФ не зарегистрирован)
В некоторых случаях отека макулы при окклюзии ветвей центральной вены сетчатки проводится фокальная лазерная коагуляция
При развитии неоваскуляризации показана панретинальная лазерная фотокоагуляция
Лечение окклюзии ветвей центральной вены сетчатки у пациентов с отеком макулы, в том числе в области ямки, обычно включает внутриглазное введение анти-VEGF препарата (например, ранибизумаба, афлиберцепта или бевацизумаба), интравитреальную инъекцию фарицимаба, внутриглазную инъекцию триамцинолона или имплантирование дексаметазона медленного высвобождения. Эти методы также могут быть использованы для лечения окклюзии центральной вены сетчатки у пациентов с макулярным отеком. При таком лечении зрение значительно улучшается у 50% пациентов с макулярным отеком вследствие окклюзии ветвей центральной вены сетчатки (1).
Фокальная лазерная коагуляция также может быть использована при окклюзии ветвей центральной вены сетчатки с отеком макулы (2), но данный метод менее эффективен, чем внутриглазное введение анти-VEGF препарата или имплантата с дексаметазоном. Фокальная лазерная коагуляция обычно не эффективна при лечении макулярного отека вследствие окклюзии центральной вены сетчатки.
Если неоваскуляризация сетчатки или переднего сегмента развивается после окклюзии центральной вены или ее ветвей, панретинальная лазерная коагуляция должна быть сделана как можно скорее, чтобы уменьшить кровоизлияние в стекловидное тело и предотвратить развитие неоваскулярной глаукомы.
Справочные материалы по лечению
1. Kim M, Lee DH, Byeon SH, et al: Comparison of intravitreal bevacizumab and dexamethasone implant for the treatment of macula oedema associated with branch retinal vein occlusion. Br J Ophthalmol 99(9):1271-1276, 2015. doi: 10.1136/bjophthalmol-2014-306236
2. The Branch Vein Occlusion Study Group: Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion. Am J Ophthalmol 98(3):271-282, 1984. doi: 10.1016/0002-9394(84)90316-7
Прогноз при окклюзии вены сетчатки
Большинство пациентов имеют нарушения зрения. В легких случаях может наблюдаться спонтанное улучшение, практически нормализация, зрения спустя определенный промежуток времени. Острота зрения при поступлении является прогностическим фактором для конечного зрения. Если острота зрения составляла минимально 20/40, то есть высокая вероятность того, что острота зрения останется на удовлетворительном уровне, в ряде случаев – практически нормальной. Если способность к зрению составляла меньше 20/200, то у 80% пациентов зрение останется на том же уровне либо ухудшится (1). Окклюзии центральной вены сетчатки редко рецидивируют.
Справочные материалы по прогнозу
1. La Spina C, De Benedetto U, Parodi MB, et al: Practical management of retinal vein occlusions. Ophthalmol Ther 1(1):3, 2012. doi: 10.1007/s40123-012-0003-y
Основные положения
Окклюзия вен сетчатки развивается вследствие их блокирования тромбом.
У пациентов развивается безболезненная потеря зрения, как правило, внезапная, особенно при наличии факторов риска (например, пожилого возраста, гипертонии).
Офтальмоскопия визуализирует макулярный отек с расширенными венами и кровоизлияниями; дополнительные методы исследования включают цветовое фотографирование глазного дна, флюоресцентную ангиографию и оптическую когерентную томографию.
Лечение пациентов с макулярным отеком включает внутриглазные инъекции анти-VEGF препаратов (ранибизумаба, афлиберцепта или бевацизумаба) или внутриглазное введение имплантата с дексаметазоном или триамцинолоном.
Фокальная лазерная коагуляция показана в некоторых случаях вторичного, после окклюзии ветви центральной вены, отека макулы, панретинальная лазерная коагуляции выполняется при неоваскуляризации сетчатки или переднего сегмента.
