Окклюзия центральной артерии сетчатки развивается из-за ее блокирования, как правило, эмболом. Это вызывает внезапную, безболезненную, одностороннюю, и, как правило, значительную потерю зрения. Диагноз ставится на основании анамнеза и данных офтальмоскопии. В первые 24 часа окклюзии можно снизить внутриглазное давление, чтобы попытаться удалить эмбол. В некоторых центрах в течение нескольких первых часов после окклюзии выполняется катетеризация сонной/глазной артерии с селективным введением тромболитических препаратов.
Этиология окклюзии артерии сетчатки
Причиной окклюзии артерии сетчатки может быть эмболия или тромбоз.
Эмболия может развиваться при следующих заболеваниях:
Атеросклеротические бляшки
Жир
Миксома предсердия
Системный васкулит, особенно гигантоклеточный артериит, является важной причиной артериальной окклюзии, которая требует быстрой диагностики и лечения. Окклюзия центральной артерии сетчатки также наблюдалась при других аутоиммунных заболеваниях, таких как системная красная волчанка.
Возможна как окклюзия ствола центральной артерии сетчатки, так и одной из ее ветвей.
В течение нескольких недель или месяцев после оклюзии, почти у 15-20% пациентов развивается неоваскуляризация (патологическое образование сосудов) сетчатки или радужки (рубеоз радужной оболочки) с вторичной (неоваскулярной) глаукомой (1). Также ретинальная неоваскуляризация может привести к кровоизлиянию в стекловидное тело.
Риск инсульта увеличивается после окклюзии артерии сетчатки, особенно в первые недели.
Справочные материалы по этиологии
1. Duker JS, Brown GC. Iris neovascularization associated with obstruction of the central retinal artery. Ophthalmology 95(9):1244-1250, 1988. doi: 10.1016/s0161-6420(88)33042-3
Симптомы и признаки окклюзии артерии сетчатки
Окклюзия артерии сетчатки вызывает внезапную, безболезненную, значительную потерю зрения или выпадение поля зрения, как правило, в одном глазу.
Реакция зрачка пораженного глаза на свет может быть снижена, однако он активно сужается при освещении здорового глаза (относительный афферентный дефект зрачка). В острых случаях офтальмоскопия выявляет бледное мутное глазное дно с вишнево-красным пятном в области центральной ямки (симптом"вишневой косточки"). Как правило, артерии сужены, и могут выглядеть как обескровленные. Иногда виден эмбол (например, из холестерина, который называют бляшкой Холенхорста). При окклюзии основной ветки, но не всей артерии, патологические изменения глазного дна и потеря зрения наблюдаются только в бассейне этой артерии.
Пациентов с гигантоклеточным артериитом 55-ти лет и старше могут беспокоить головные боли, болезненность и уплотнение в области височной артерии, привычный вывих нижней челюсти, утомление, или сочетание этих симптомов.
Диагностика окклюзии артерии сетчатки
Клиническая оценка
Иногда цветной снимок глазного дна и флуоресцентная ангиография
Paul Whitten/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Окклюзию артерии сетчатки следует подозревать при развитии острой, безболезненной, значительной потери зрения. Для верификации диагноза необходимо выполнить офтальмоскопию. Часто выполняется флуоресцентная ангиография, которая показывает отсутствие перфузии в пораженной артерии. Тем не менее, если пациенты имеют острую транзиторную монокулярную потерю зрения из-за тромбоэмболических осложнений, визуализирующие тесты отнимают время и должны быть отложены, если диагноз ясен.
После установления диагноза необходимо выполнить Допплер ультрасонографию сонных артерий и эхокардиографию с целью выявления источника эмболов и последующего предотвращения эмболизации.
Если подозревается гигантоклеточный артериит (например, у пациентов старше 50 лет, особенно у тех, кто имеет такие симптомы, как головная боль, болезненность в области волосистой части головы, боль в челюсти, лихорадка, усталость и непреднамеренная потеря веса), должны быть немедленно выполнены тесты на скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уровень С-реактивного белка и количество тромбоцитов. Эти тесты не обязательны, если в центральной артерии сетчатки видна холестериновая бляшка.
Из-за повышенного риска инсульта, некоторые центры проводят быструю оценку аналогичную той, которую применяют пациентам, перенесшим инсульт или транзиторную ишемическую атаку.
Лечение окклюзии артерии сетчатки
Снижение внутриглазного давления
Здравый смысл и предостережения
|
При подозрении на острую тромбоэмболию пациента следует немедленно направить в специализированный инсульт, поскольку существует повышенный риск других цереброваскулярных нарушений.
Если с момента развития окклюзии прошло менее 24 часов, показано проведение экстренного лечения. Глазной массаж с перемежающимся давлением на закрытый глаз или снижение внутриглазного давления с помощью глазных гипотензивных препаратов (например, местный тимолол 0,5%, ацетазоламид 500 мг внутривенно или перорально) может сместить эмбол и позволить ему проникнуть в меньшую ветвь артерии и таким образом уменьшить зону ишемии сетчатки. Парацентез передней камеры иногда используется для снижения внутриглазного давления и повышения перфузии. В некоторых учреждениях выполняется инфузия тромболитиков в сонную артерию с целью растворения сгустка. Многочисленные клинические случаи показали, что гипербарический кислород может улучшить визуальный результат при окклюзии центральной артерии сетчатки (1). Были опробованы и другие методы лечения; тем не менее, лечение окклюзии артерии сетчатки редко улучшает остроту зрения (2). Возможно выполнение лазерной или хирургической эмболэктомии, но производится она редко. В ходе исследований эти процедуры были эффективными в небольшой серии случаев, однако отсутствуют веские доказательства их эффективности.
При развитии окклюзии на фоне височного артериита показано лечение высокими дозами системных кортикостероидов.
Справочные материалы по лечению
1. Kim SH, Cha YS, Lee Y, et al: Successful treatment of central retinal artery occlusion using hyperbaric oxygen therapy. Clin Exp Emerg Med 5(4):278-281, 2018. doi: 10.15441/ceem.17.271
2. Varma DD, Cugati S, Lee AW, et al: A review of central retinal artery occlusion: clinical presentation and management. Eye (Lond) 227(6):688-697, 2013. doi: 10.1038/eye.2013.25
Прогноз при окклюзии артерии сетчатки
При поражении одной из ветвей центральной артерии сетчатки у большинства пациентов можно сохранить удовлетворительное или хорошее зрение, однако при окклюзии ствола центральной артерии наступает полная потеря зрения, несмотря на лечение. Как только возникает инфаркт сетчатки (уже через 90 минут после окклюзии [1]), потеря зрения становится необратимой.
Если своевременно диагностируется и лечится основное заболевание - гигантоклеточный артериит, то зрение во втором глазу часто может быть сохранено, а в пораженном глазу частично восстановлено.
Справочные материалы по прогнозу
1. Hayreh SS, Zimmerman MB, Kimura A, et al: Central retinal artery occlusion. Retinal survival time. Exp Eye Res 78(3):723-736, 2004. doi: 10.1016/s0014-4835(03)00214-8
Основные положения
Окклюзия центральной артерии сетчатки или ее ветвей может быть вызвана эмболией (например, из-за атеросклероза или эндокардита), тромбозом, или гигантоклеточным артериитом.
Безболезненная потеря зрения затрагивает часть или все поле зрения.
Диагноз подтверждается с помощью офтальмоскопии (обычно демонстрирующей бледное мутное глазное дно с красной ямкой и сужением артерий).
Пациентов с острыми тромбоэмболическими осложнениями следует немедленно направить в специализированный центр по лечению инсультов.
Сохраните цветную фотографию глазного дна и флуоресцентную ангиографию, а в подострых случаях ищите источник эмболии путем проведения ультразвуковой допплерографии и эхокардиографии.
По возможности немедленно проведите лечение глазными гипотензивными препаратами (например, местно тимололом или внутривенным ли пероральным введением ацетазоламида), периодическим пальцевым массажем глаза через закрытое веко, парацентезом передней камеры или гипербарическим кислородом, если он доступен.
