Промывание глаз используется для удаления частиц и вредных химических веществ из конъюнктивы и роговицы. Выворот век осуществляется с целью обнажения верхней конъюнктивы глазного дна и свода, чтобы обнаружить инородные тела в этих местах.
Выворот век и промывание часто выполняются совместно для гарантии того, что как твердые частицы, так и химические раздражители будут удалены со всей поверхности глаза.
Показания к промыванию глаз и вывороту век
Химический ожог глаза (ожоги едкими химическими веществами требуют неотложной медицинской помощи; промывку следует выполнять немедленно, на месте нужно производить промывку любой доступной водой до тех пор, пока не прибудет медицинская помощь).
Удаление мелких инородных частиц из глаза
Лечение ощущения присутствия инородного тела, когда частицы не видны (иногда успешно)
Противопоказания к промыванию глаза и выполнению выворота века
Абсолютные противопоказания
Нет
Относительные противопоказания
При подозрении на перфорацию глаза промывание следует отложить до проведения официального обследования. Если предполагается перфорация глаза или роговица может иметь глубокие повреждения или инородное тело, промывание с использованием склеральных линз может привести к дальнейшим травмам и не должно проводиться. Промывать глаза нужно вручную, аккуратно и очень осторожно.
Осложнения при промывании глаза и вывороте века
Роговица или конъюнктива могут быть механически повреждены кончиком системы для внутривенной инфузии, склеральной линзой или ирригационным потоком, направленным непосредственно на роговицу.
Оборудование для промывания глаз и выворота века
Раствор для промывки, например, стандартный (0,9%) физиологический раствор, по возможности подогретый лактат Рингера; для продолжительного периода промывки может потребоваться несколько литров
системы для внутривенного вливания и стойки для капельниц
Дренажная емкость и полотенца для сбора ирригационной жидкости
Средства для защита лица или глаз, перчатки и халат для оператора(ов)
Местный анестетик (например, 0,5% пропаркаиновые глазные капли); иногда для продолжительного орошения в каждый литр раствора для промывания следует добавлять 10 мл 1% лидокаина
Индикаторная бумага или pH-тест-полоски
Марлевые прокладки, векорасширители
Аппликаторы с ватным тампоном (тампоны)
Склеральная линза
Дополнительные рекомендации по промыванию глаз и вывороачиванию век
Пациенты, подвергшиеся воздействию химических веществ, в дополнение к ожогам глаз могут иметь другие серьезные химические ожоги. Ожоги глаз следует лечить одновременно с лечением других серьезных химических повреждений.
Необходимо запросить неотложную офтальмологическую консультацию по поводу серьезных ожогов глаз, особенно таких, которые связаны с глубоким повреждением роговицы, однако не стоит откладывать промывание в ожидании офтальмолога.
Если нет четкой уверенности в степени тяжести химической травмы глаза, необходимо продолжать промывание.
Соответствующая анатомия для промывания глаза и выворота века
Нижний и верхний свод конъюнктивы обеспечивают свободное движение век. Верхний и нижний своды конъюнктивы – это участки мягких тканей в верхнем и нижнем веках соответственно, которые образуют соединение бульбарной и пальпебральной конъюнктив.
Чтобы обнажить свод, необходимо вывернуть верхнее и нижнее веко.
Положение пациента при проведении промывания глаза и выворота века
Пациента нужно положить на спину на кровать или на носилки.
Пакеты с физиологическим раствором для промывания необходимо расположить выше головы пациента (от высоты расположения зависит правильный расход жидкости).
Поместите пластиковый дренажный поддон под глаз пациента, чтобы собрать ирригационную жидкость, и полотенца на носилки.
Для оттягивания век во время промывания может понадобиться ассистент; он должен стоять на противоположной стороне каталки.
Пошаговое описание ирригации глаз и выворота века
Незамедлительное начало промывания является первоочередной задачей при лечении химических ожогов глаз. Следует отложить другие аспекты оценки и лечения, даже обычные предварительные задачи, включая внешний осмотр глаза и элементарную оценку остроты зрения, до окончания промывки глаза.
По возможности необходимо проверить pH глаза перед проведением промывания, коснувшись нижнего свода кусочком лакмусовой индикаторной бумаги или тест-полоской для измерения pH мочи. В случаев, если лакмусовая индикаторная бумага не доступна сразу, измерьте pH как можно скорее после начала промывки. Нормальный уровень рН глаза, измеренный с помощью индикаторной бумаги, составляет около 7,0.
Попросите пациента посмотреть вверх, а затем нанесите каплю местного глазного анестетика на нижнюю часть свода пораженного глаза. Необходимо сказать пациенту держать глаза закрытыми до момента начала промывания, чтобы предотвратить вытекание препарата. Во время промывания может понадобиться повторное закапывание капель каждые 5–10 минут.
Если в глаза могли попасть частицы и значительное химическое воздействие маловероятно, перед промывкой удалите потенциальные частицы при помощи увлажненной ватной палочки. Необходимо очистить как нижнюю, так и верхнюю части свода.
Одной рукой держите конец инфузионной трубки на расстоянии 3–5 см от глаза. Нужно полностью открыть трубку для достижения оптимального потока промывающей жидкости.
Направьте поток промывающего раствора на всю поверхность глаза, включая нижний и верхний своды конъюнктивы и роговицу. Поток должен течь по поверхности и никогда не должен направляться прямо на роговицу.
Чтобы хорошо промыть своды, нужно вывернуть веки. Для выворачивания век можно пользоваться свободной от инфузионной трубки рукой, или это может сделать помощник двумя руками, используя марлевые салфетки. Также можно использовать векорасширитель, особенно в случае наличия блефароспазма. Использование ретрактора века может вызвать боль, которая требует лечения (обычно поддается лечению пропаракаином местно).
При лечении химического ожога также нужно быстро промыть поверхность кожи век и периорбитальной области, чтобы удалить оставшиеся химические вещества.
Продолжительность промывания зависит от клинического сценария и должна продолжаться до нормализации рН. Во многих случаях промывание продолжается в течение 15–20 минут, при этом часто используется несколько литров жидкости. При кислотных, и особенно при щелочных ожогах, некоторые специалисты рекомендуют увеличить продолжительность промывания до 1–2 ч. В случае ожога щелочью может понадобиться промывание водой на протяжении многочасового периода.
При длительном промывании (например, > 15 минут) следует рассмотреть возможность использования склеральной линзы. Следует рассмотреть возможность добавления 10 мл 1% лидокаина в каждый литр жидкости для промывания с целью обеспечения анестезии и перехода на коммерчески доступную жидкость вместо физиологического раствора или лактата Рингера.
После окончания промывания нужно проверить рН глаза. Если он не соответствует норме, промывание необходимо продолжить. Если уровень pH является нормальным, проверьте его еще раз спустя 20 минут, чтобы убедиться в том, что не следует начинать промывание снова, поскольку химические вещества могут продолжать выводиться из ткани и изменять показатель pH, который якобы уже в норме.
Выворот века
После завершения орошения выверните верхнее веко, чтобы убедиться, что в верхней конъюнктиве нет остаточных отложений.
Сначала аккуратно надавите на верхнюю часть верхнего века с помощью ватной палочки. Затем вручную приподнимите край верхнего века, отогнув его назад с помощью аппликатора (т.е., в направлениях вверх и назад относительно лба пациента).
Удерживайте вывернутое веко, поместив ватную палочку на вывернутую конъюнктиву.
В частности если есть подозрение на инородное тело или тела, с помощью двойного выворота век осматривают верхние своды (т.е. вначале выворачивают веко, затем под него помещают тампон и поднимают вывернутое веко до визуализации свода).
Сместите нижнюю и верхнюю части свода, чтобы удалить как видимые частицы, так и остаточные частицы, которые не видны.
Склеральная линза
Используйте склеральную линзу при необходимости длительного промывания глаза, например, у пациентов со значительными ожогами щелочью. Поскольку склеральные линзы не оказывают интенсивного промывания и не могут тщательно орошать свод, их можно использовать только после ручного промывания по крайней мере одним литром физиологического раствора. Если предполагается перфорация глаза или роговица может иметь глубокие повреждения или инородное тело, промывание с использованием склеральных линз может привести к дальнейшим травмам и не должно проводиться.
Перед установкой линзы применяется местная анестезия
Прикрепите линзу к трубке с физиологическим раствором и откройте систеиу для внутривенных инфузий, чтобы жидкость медленно протекала через устройство.
Попросите пациента посмотреть вниз и поместите линзу за верхнее веко. После этого попросите пациента посмотреть вверх и поместите другую половину линзы за нижнее веко.
Сразу после установки линзы увеличьте поток физиологического раствора через трубки.
Склеральные линзы можно использовать для одновременного промывания обоих глаз.
Дальнейший уход за пациентом после промывания глаз и выворота века
Проведите офтальмологическое обследование, в том числе оценку остроты зрения, измерение внутриглазного давления, а также осмотр с помощью щелевой лампы роговицы и конъюнктивы с использованием окрашивания флуоресцеином, чтобы оценить истирание роговицы.
При необходимости (например, при тяжелых химических ожогах) обратитесь за консультацией к офтальмологу с целью продолжения лечения или последующего круглосуточного наблюдения.
Для пациентов с легким повреждением роговицы в результате незначительного химического воздействия необходимо назначить смазывание (искусственные слезы без содержания консервантов и мазь) и антибиотики местного применения (например, капли моксифлоксацина 0,5% 3 раза в день в течение 3 дней).
Рассмотрите возможность использования глазных пластырей или системных анальгетиков с целью облегчения болевых ощущений, а также мидриатиков (гематропин 5% или циклопентолат 1% два раза в день; избегайте применение препарата фенилэфрина, поскольку он может вызвать сужение сосудов и усугубить ишемию).
Попросите пациента вернуться в отделение неотложной помощи в течение 24 часов, если симптомы не улучшатся или ухудшатся.
