Чесотка является паразитарным заболеванием кожи, которое вызывают клещи Sarcoptes scabiei. Чесоточный зудень вызывает интенсивно зудящие высыпания в виде эритематозных папул и ходов на коже в области межпальцевых складок, запястий, линии талии и гениталий. Диагноз устанавливается на основании результатов обследования и микроскопического исследования соскоба. Лечение проводится с применением наружных скабицидов или, иногда, ивермектина перорально.
Этиология чесотки
Чесотка вызывается клещом Sarcoptes scabiei var. hominis, облигатным человеческим паразитом, обитающим в ходах, которые он прогрызает в роговом слое эпидермиса. Чесотка легко передается от человека к человеку при физическом контакте; возможна также передача через животных или предметы общего пользования. Главным фактором риска являются условия скученности (в школах, приютах, бараках и некоторых домах); не существует четкой ассоциации между заболеванием и плохим соблюдением личной гигиены.
По неизвестным причинам крустозная чесотка чаще развивается среди пациентов с иммуносупрессией (например, у больных с ВИЧ-инфекцией, раком крови, хроническим использованием глюкокортикостероидных препаратов или других иммуносупрессантов), пациентов с тяжелым физическим состоянием или умственной отсталостью, а также у коренных жителей Австралии. Это паразитарное заболевание возникает во всем мире (1). У больных, проживающих в теплом климате, возникают эритематозные папулы с немногочисленными ходами. Степень тяжести зависит от иммунного статуса, не от географического положения.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Справочные материалы по этиологии
1. Romani L, Steer AC, Whitfeld MJ, et al: Prevalence of scabies and impetigo worldwide: a systematic review. Lancet Infect Dis15(8):960-967, 2015. doi: 10.1016/S1473-3099(15)00132-2
Симптомы и признаки чесотки
Основным симптомом чесотки является интенсивный зуд, который в типичных случаях ухудшается ночью, хотя такой суточный ритм не специфичен в отношении чесотки.
Классическая чесотка
Эритематозные папулы вначале возникают на коже межпальцевых складок, сгибательных поверхностей запястий и локтей, подмышечных складок, вдоль линии пояса или на нижней части ягодиц. Папулы могут поражать любые участки кожного покрова, включая кожу молочных желез и полового члена. У взрослых кожа лица не поражается. Патогномоничным признаком заболевания являются чесоточные ходы, представляющие собой тонкие извитые, слегка шелушащиеся линии длиной от нескольких миллиметров до 1 см, обычно расположенные на кистях, руках или ступнях. На одном конце часто видна темная мелкая папула – клещ. Наличием, как правило, всего лишь 10-12 клещей у людей характеризуется классическая чесотка. Обычно возникает вторичная бактериальная инфекция.
Признаки классической чесотки могут быть атипичными. У больных негроидной расы и других пациентов с темной кожей чесотка может проявляться гранулематозными узелками. У новорожденных могут поражаться ладони, подошвы, лицо и волосистая часть головы, в особенности в области заушных складок. У пожилых больных чесотка может вызывать интенсивный зуд с минимальными признаками заболевания на коже, что затрудняет диагностику. У больных с иммуносупрессией может наблюдаться распространенное шелушение без зуда (в особенности на коже ладоней и подошв у взрослых и на коже волосистой части головы у детей).
Другие формы
Крустозная чесотка (норвежская чесотка) связана с нарушением иммунного ответа, что позволяет клещам размножаться, а их количество может исчисляться миллионами; обширные эритематозные пятна часто опоясывают руки, ноги, кожу головы и могут стать распространенными.
Узелковая чесотка чаще встречается среди младенцев и маленьких детей, и может быть связана с повышенной чувствительностью к оставшимся паразитам; узелки обычно эритематозные, от 5 до 6 мм, и находятся в пахе, на половых органах, в подмышечных складках и на ягодицах. Узелки являются проявлением реакции гиперчувствительности и могут сохраняться в течение нескольких месяцев после эрадикации клещей.
Буллезная чесотка наиболее часто возникает среди детей. При развитии у пожилых буллезная чесотка может имитировать буллезный пемфигоид, что приводит к поздней диагностике.
Чесотка волосистой части головы возникает у новорожденных и больных с ослабленным иммунитетом и может имитировать дерматит, в частности атопический дерматит или себорейный дерматит.
Чесотка "чистоплотных" выглядит как распространенная экзема и возникает у пациентов, использующих кортикостероиды местно.
Диагностика чесотки
Клиническая оценка
Соскоб чесоточного хода
Диагноз чесотки предполагается на основании физикальных показателей, особенно при наличии ходов и зуда, которые не соответствуют физикальным показателям и подобным симптомам среди домашних контактирующих лиц.
Подтверждается путем обнаружения клещей, яиц или фекальных шариков при микроскопическом исследовании соскобов из хода; часто найти клещей не удается, но это не исключает чесотку. Соскоб следует получать путем нанесения глицерина, минерального масла или иммерсионного масла на ход или папулу (для предотвращения разбрасывания клещей и материала во время получения соскоба), верхушка которого затем снимается краем скальпеля. Материал помещается на предметное стекло и накрывается предметным стеклом; применения гидроксида калия следует избегать, поскольку он растворяет гранулы фекалий клеща.
Для выявления чесотки можно использовать визуализацию и увеличение кожи с помощью ручного инструмента (дермоскопию).
Лечение чесотки
Топический перметрин или другие топические скабициды
Иногда внутрь ивермектин
Основу терапии составляет применение наружных или пероральных скабицидных средств (1). (см. таблицу Методы лечения чесотки). Наружным препаратом первой линии является перметрин.
У детей старшего возраста и взрослых следует наносить перметрин (последний не зарегистрирован в РФ) на всю поверхность кожных покровов, начиная от шеи и до кончиков пальцев, и смывать его через 8–14 часов. Линдан больше не рекомендуют, поскольку он может быть нейротоксичен (2). Лечение следует повторить через 7 дней.
Новорожденным и маленьким детям на голову и шею следует наносить перметрин, избегая периорбитальной и периоральной зон. Особое внимание следует уделить интертригинозным областям, ногтям кистей и стоп и пупку. Использование варежек у новорожденных поможет предотвратить попадание лекарственного препарата в рот.
Для взрослых и детей 4 лет и старше следует наносить 0,9% -ю суспензию для наружного применения спиносад на всю поверхность кожи от шеи и ног, включая подошвы и стопы. У лысых пациентов суспензию следует наносить на кожу головы, лоб, линию роста волос и виски. Суспензия должна высохнуть в течение 10 минут до одевания, а затем ее оставляют на коже в течение 6 часов перед принятием душа или ванны. Лечение следует повторить через 1 неделю (3).
В качестве альтернативной терапии применяется 6-10%-ая осажденная сера в вазелине является альтернативной терапией, обычно предназначенной для детей в возрасте < 2 месяцев или беременных женщин. Ее назначают на 24 часа в течение 3 дней подряд, этот препарат безопасен и эффективен.
Применение ивермектина показано больным, не отвечающим на наружную терапию, не способным проводить наружную терапию или пациентам с иммуносупрессией и норвежской чесоткой. Ивермектин успешно использовался при эпидемиях среди близких контактов, например в домах престарелых.
В то же время также следует лечить людей, находящихся в тесном контакте и обрабатывать личные вещи (например, полотенца, одежду, постельное белье), которые должны быть постираны и высушены на горячей сушильной машине или изолированы (например, в закрытых пластиковых пакетах) как минимум на 3 дня.
Зуд можно лечить глюкокортикостероидными мазями и/или пероральными антигистаминными препаратами (например, гидроксизином в дозе 25 мг перорально 4 раза в день). Присоединение вторичной инфекции следует подозревать у больных с мокнутием, образованием желтых корок, получивших надлежащую системную или наружную противостафилококковую или противострептококковую терапию.
Для регресса симптомов и высыпаний требуется до 3 недель, несмотря на гибель клещей, что затрудняет распознавание неэффективности терапии по причине резистентности, плохого проникновения препаратов, неполного выполнения назначений, реинфекции или узловой чесотки. Можно периодически исследовать соскоб кожи для исключения персистирования чесотки.
Методы лечения чесотки
Лечение | Инструкции | Примечания |
|---|---|---|
Перметрин* 5%-ный (60 г), крем | Нанести на всю поверхность тела; смыть через 8-14 часов Повторить через 1 неделю | Препарат 1-ой линии лечения Может вызывать жжение и зуд |
Таблетки ивермектина | 200 мкг/кг перорально одноразово Повторить через 7-10 дней | Указан как препарат 2-й линии лечения по отношению к перметрину Для использования при начальных эпидемиях и у пациентов с ослабленным иммунитетом Особое внимание требуется при введении пациентам пожилого возраста с печеночными, почечными или сердечными заболеваниями Не рекомендуется для применения у беременных или кормящих женщин; не доказана безопасность для детей массой < 15 кг или возрастом < 5 лет Может вызывать тахикардию |
Кротамитон 10%-ный, крем/лосьон (в РФ не зарегистрирован) | Нанести после ванны на всю поверхность тела, вторую дозу нанести через 24 часа и принять ванну через 48 часов после 2 дозы Повторить обе дозы через 7-10 дней | — |
Спиносад 0,9% я суспензия для наружного применения | Наносить на кожу от шеи до пальцев ног, включая подошвы и стопы; у лысых пациентов наносить на кожу лба, по линии роста волос на голове, кожу скальпа и область висков Подождать 10 минут перед тем, как одеться. Оставить на коже в течение 6 часов прежде, чем принимать душ или ванну Повторить через 1 неделю | Для использования у пациентов ≥ 4 лет Может вызвать покраснение и отек век, а также сухость кожи. Избегать контакта с глазами Содержит бензиловый спирт и его производные; избегайте применения у новорожденных и детей младше 6 месяцев из-за потенциальной токсичности и у пациентов с чувствительностью к бензиловому спирту |
Серная мазь 6-10%-ная | Нанести на всю поверхность тела перед сном в течение 3 ночей и оставить каждое нанесение на 24 часа | Очень эффективное и безопасное средство Применение может быть ограничено из-за неприятного запаха |
*Пиретрины являются природными компонентами цветов хризантемы с сильной инсектицидной активностью, пиретроиды являются синтетическими и природными аналогами пиретрина, а перметрин является широко используемым синтетическим пиретроидом. Пиретрины комбинируются с производным перечной кислоты (пиперонилбутоксид) для повышения эффективности. | ||
Справочные материалы по лечению
1. Al-Dabbagh J, Younis R, Ismail N: The current available diagnostic tools and treatments of scabies and scabies variants: An updated narrative review. Medicine 102(21): p e33805. doi: 10.1097/MD.0000000000033805
2. Nolan K, Kamrath J, Levitt J: Lindane toxicity: A comprehensive review of the medical literature. Pediatr Dermatol 29(2):141-146, 2012. doi: 10.1111/j.1525-1470.2011.01519.x
3. Seiler JC, Keech RC, Aker JL, et al: Spinosad at 0.9% in the treatment of scabies: Efficacy results from 2 multicenter, randomized, double-blind, vehicle-controlled studies. Am Acad Dermatol Aug 12:S0190-9622(21)02290-8, 2021. doi: 10.1016/j.jaad.2021.07.074
Основные положения
Факторы риска возникновения чесотки включают скученные условия жизни и иммуносупрессию; плохая гигиена не является фактором риска.
Предполагаемые данные включают ходы в характерных местах, интенсивный зуд (особенно ночью) и групирование случаев среди домашних контактирующих лиц.
Подтверждают чесотку, когда это возможно, путем обнаружения клещей, яиц или фекальных шариков.
Лечат чесотку, как правило, местными аппликациями перметрина или, при необходимости, применением ивермектина внутрь.
