Буллезный эпидермолиз - это группа из 4 очень редких генетических заболеваний и их подтипов. Хрупкость эпителия и легкое образование пузырей на коже и слизистых оболочках обычно манифестирует при рождении или в младенчестве. Фенотипы заболевания варьируют от легких до угрожающих жизни. Диагноз устанавливают путем взятия образцов кожи на биопсию, иммунофлуоресцентным анализом или трансмиссионной электронной микроскопией, а также с помощью генетического анализа. Лечение является поддерживающим, и в тяжелых случаях требуется специализированный мультидисциплинарный подход к терапии.
Буллёзный эпидермолиз встречается у 20/миллионов живорожденных (1). Данное заболевание не имеет половой предрасположенности. Изредка буллезный эпидермолиз не диагностируют до пубертатного или старшего подросткового возраста.
Буллезный эпидермолиз - это группа наследственных заболеваний, которые включают различные генетические мутации. Данная группа заболеваний отличается от приобретённого буллезного эпидермолиза, который считается аутоиммунным заболеванием, но не передается по наследству.
Общие справочные материалы
1. Fine JD: Epidemiology of inherited epidermolysis bullosa based on incidence and prevalence estimates from the National Epidermolysis Bullosa Registry. JAMA Dermatol 152(11):1231-1238, 2016. doi: 10.1001/jamadermatol.2016.2473
Типы буллезного эпидермолиза
Генетически опосредованные дефекты адгезивных белков эпителия приводят к хрупкости кожи и слизистой оболочки, из-за чего эпителий склонен к легкому образованию пузырей после незначительных травм или даже самопроизвольно. При дистрофическом буллезном эпидермолизе мутации происходят в гене коллагена VII типа.
Типы буллезного эпидермолиза
Выделяют четыре основных типа буллезного эпидермолиза, основываясь на уровне или уровнях деградации тканей и образования булл (см. рисунок Уровни расслоения кожи при буллезном эпидермолизе) по отношению к базальной мембране кожи (дермо-эпидермальному соединению):
Простой буллезный эпидермолиз: эпидермис
Пограничный буллёзный эпидермолиз: Светлая пластинка области базальной мембраны.
Дистрофический буллезный эпидермолиз: ниже тёмной пластинки (самая верхняя часть дермы, чуть ниже тёмной пластинки базальной мембраны)
Синдром Киндлера: вариабельно –внутриэпидермальный или субэпидермальный
Уровни расслоения кожи при буллёзном эпидермолизе
На этом рисунке базальная мембрана непропорционально увеличена для отображения ее слоев. Волдыри при простом буллёзном эпидермолизе (ЭБ) образуются на уровне эпидермиса. При простом БЭ волдыри формируются на уровне светлой пластинки базального слоя кожи (lamina lucida). Дистрофические волдыри ЭБ образуются в области субламина дэнса (самая верхняя дерма). Волдыри при синдроме Киндлера могут образовываться на внутриэпидермальном или субэпидермальном уровне. |
Различные типы имеют разные типы наследования. (См. таблицу Некоторые особенности основных типов буллезного эпидермоза [Some Features of the Major Epidermolysis Bullosa Types]).
Простой буллезный эпидермолиз является наиболее распространенным и легкопротекающим типом, встречающимся примерно в 80% случаев.
Несколько подтипов определяются на основе таких особенностей, как
Распространения повреждений (локализированое или генерализированое)
Сравнительная тяжесть кожных и внекожных проявлений
Другие кожные проявления (например, избыточное количество грануляционной ткани, пятнистая пигментация, псевдосиндактилия [сращение кожи межпальцевых промежутков])
Тип наследования (аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный)
Вовлечены специфические гены
Некоторые особенности основных типов буллезного эпидермолиза
Тип | Тип наследования | Уровень расщепления дермо-эпидермальных соединений | Специфические мутированные гены |
|---|---|---|---|
Простой буллезный эпидермолиз | Аутосомно-доминантное наследование Редко аутосомно-рецессивное | Эпидермис | KRT5, KRT14 |
Буллезный эпидермолиз пограничный | Аутосомно-рецессивные | Светлая пластинка зоны базальной мембраны. | LAMB3, COL17A1, LAMC2, и LAMA3 |
Буллезный эпидермолиз дистрофический | Аутосомно-доминантный/аутосомно-рецессивный | Зона ниже тёмной пластинки (самая верхняя часть дермы, чуть ниже тёмной пластинки базальной мембраны) | COL7A1 |
Синдром Киндлера | Аутосомно-рецессивные | Варианты – внутриэпидермальный или субэпидермальный | FERMT1 |
Симптомы и признаки буллезного эпидермолиза
Все виды буллезного эпидермолиза проявляются нефизиологическим образованием болезненных пузырей. Тяжесть симптомов коррелирует с тяжестью образования пузырей и рубцевания, и варьирует от легкой до тяжелой.
Обширный слизисто-кожный буллёзный эпидермолиз любого типа может быть причиной сильной боли. Широко распространенные поражения кожи вызывают дисбаланс жидкости и потерю белка. Повреждённые кожные покровы могут инфицироваться, а инфекция может стать системной. Поражение слизистой оболочки может привести к нарушению питания, снижению прибавки массы тела и отставанию в росте, нарушению дыхания и патологии мочеполовой системы.
Простой буллезный эпидермолиз
Легкий подтип вызывает образование волдырей локально только на ладонях и подошвах.
Тяжелый, генерализованный подтип является причиной образования волдырей на туловище, руках, шее, ладонях, подошвах, также в патологический процесс может быть вовлечена и слизистая полости рта.
Буллы обычно заживают без образования рубцов, поскольку они локализируются в поверхностных слоях эпидермиса. Со временем на ладонях и подошвах развивается гиперкератоз, как в виде очаговых мозолей, так и, в тяжелых случаях, и в виде диффузного утолщения.
Буллезный эпидермолиз пограничный
Легкий подтип поражает только локти, руки, колени и ступни (участки кожи, которые наиболее часто поддаются трению) и часто разрешается после грудного возраста. Также встречаются гипоплазия эмали, пороки развития ногтей и алопеция. Заживление не связано с появлением обширных рубцов.
Тяжелая генерализованная кожно-слизистая пузырчатка может поражать большие участки кожи, а также конъюнктиву, слизистую рта, желудочно-кишечного, дыхательного и мочеполового трактов.
Характерные красные, влажные бляшки на коже (заживающие путем образования грануляционной ткани) вокруг рта и центральной части лица являются патогномоничными. Начало наблюдается обычно с момента рождения, при этом некоторых случаях к возрасту 2 лет может быть смертельный исход.
Тяжелые пузыри заживают с образованием рубцов, так как они образовываются в более глубоких уровнях эпидермально- дермального соединения и дермы. Рубцевание полостных очаговых поражений может вызвать симптоматические стриктуры. Например, стеноз гортани может вызывать стридор или слабый или хриплый плач, что подразумевает вовлечение внутренних органов и плохой прогноз. Образование рубцов при кожных заболеваниях может привести к контрактурам суставов и псевдосиндактилии.
Буллезный эпидермолиз дистрофический
При легких и умеренных подтипах в основном поражаются только локти, руки, колени и ступни. Мальформации ногтей встречаются часто и могут быть единственным симптомом в легких случаях.
Тяжелый подтип проявляется образованием диффузных пузырей на коже и слизистых уже с момента рождения. Может быть поражена вся поверхность кожи и слизистая оболочка полости рта и желудочно-кишечного тракта. Часто широкие участки кожи отсутствуют, они отторгаются во время родов. Рубцевание вызывает множество внешних и внутренних осложнений Псевдосиндактилия встречается почти всегда.
Легкие буллы заживают с образованием нетяжелых рубцов (ситуация хуже при умеренной форме) и милий (поверхностные эпидермоидные кисты). Тяжелые волдыри заживают рубцами, потому что они возникают на более глубоких уровнях кожных покровов.
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Синдром Киндлера
Синдром Киндлера не имеет подтипов.
В основном волдыри образуются на тыльной стороне рук и стоп. Повторные эпизоды приводят к прогрессирующей атрофии кожи (тонкой, морщинистой коже), которая может распространиться на другие участки.
Светочувствительность, которая может быть легкой, позволяет отличить синдром Киндлера от трех других основных типов буллезного эпидермолиза.
Пойкилодерма (совокупность атрофии кожи, изменений пигментации и телеангиэктазий) довольно распространенное явление.
Рубцевание на слизистых оболочках приводит к стенозам пищевода и мочеполовой системы, эктропиону и псевдосиндактилии. Буллы, при тяжелом течении синдрома Киндлера, заживают с образованием рубцов, так как они возникают в более глубоких слоях кожи.
Диагностика буллезного эпидермолиза
Биопсия и иммунофлуоресцентное тестирование поражений или трансмиссионная электронная микроскопия кожи
Анализ генов на наличие мутаций
Буллёзный эпидермолиз предполагается на основании клинической картины. Семейный анамнез может указывать на то, что заболевание является наследственным и помочь определить возможный тип наследования; аутосомно-доминантное наследование (простой буллезный эпидермолиз, дистрофический буллезный эпидермолиз) или аутосомно-рецессивное наследование (пограничный эпидермолиз, дистрофический буллезный эпидермолиз, синдром Киндлера, реже простой буллезный эпидермолиз).
Дифференциальная диагностика включает в себя обычные волдыри, вызванные трением, и приобретённый буллезный эпидермолиз.
Диагностика определенных типов и подтипов основывается на семейном анамнезе, биопсии и иммунофлюоресцентном тестировании или трансмиссионной электронной микроскопии свежего индуцированного пузыря (не с ладоней или подошв) и анализа генных мутаций в образце крови.
Иммунофлуоресцентное тестирование или трансмиссионная электронная микроскопия определяют уровень расслоения и образования булл.
Генетическое тестирование обычно проводится для подтверждения конкретного типа заболевания и определения направления генетического консультирования. (См. таблицу Некоторые особенности основных типов буллезного эпидермоза [Some Features of the Major Epidermolysis Bullosa Types]).
С семьями, у которых в анамнезе присутствуют случаи эпидермолиза, следует обсуждать возможность пренатального тестирования.
Лечение буллезного эпидермолиза
Избежание трения и травм кожи и слизистых оболочек
Лечение, способствующее заживлению пузырей
Профилактика и лечение осложнений
(См. также Wound International's 2017 best practice guidelines for skin and wound care in epidermolysis bullosa.)
Лечение буллезного эпидермолиза является симптоматическим; как для тяжелых, так и для хронических форм заболеваний (1) может потребоваться взаимодействие врачей разных специальностей.
Используются любые средства для уменьшения трения кожи. С новорожденными и младенцами обращаются с особой осторожностью. Мягкая одежда, мягкая мебель и прохладная температура окружающей среды помогают уменьшить образование пузырей.
Щадящая диета и слабительные могут облегчить состояние при поражении желудочно-кишечного тракта.
Буллы должны быть надлежащим образом вырезаны и перевязаны, в соответствии с врачебными рекомендациями по обработке ран, с целью предотвращения дальнейшего повреждения и инфицирования кожи. Можно использовать минимально прилегающие повязки и пластыри; часто применяют бинты, покрытые вазелином, которые фиксируют с помощью легкой марлевой повязки.
Препараты для уменьшения боли, снятия зуда и лечения инфекции назначаются по мере необходимости.
Хирургическое лечение может включать постановку гастростомической трубки, дилатацию пищевода и коррекцию псевдосиндактилии и контрактур.
Справочные материалы по лечению
1. El Hachem M, Zambruno G, Bourdon-Lanoy E, et al: Multicentre consensus recommendations for skin care in inherited epidermolysis bullosa. Orphanet J Rare Dis 9:76, 2014. doi: 10.1186/1750-1172-9-76
Основные положения
Буллезный эпидермолиз — это группа наследственных заболеваний, вызывающих буллезные поражения кожи и слизистых оболочек.
Фенотипы широко варьируют по возрасту начала, тяжести, локализации гистологического дефекта и характеру наследования.
Диагностика проводится с помощью биопсии и иммунофлуоресцентного исследования или трансмиссионной электронной микроскопии.
Лечение поддерживающее, часто требующее многопрофильного наблюдения.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Wound International: Best practice guidelines for skin and wound care in epidermolysis bullosa (2017)
