Фибромиома матки (лейомиома) – это доброкачественная гладкомышечная опухоль матки. Фибромиомы часто вызывают аномальное маточное кровотечение, боль и давление в области таза и иногда симптомы со стороны мочевыводящей системы и кишечника, бесплодие или осложнения беременности. Диагноз устанавливают на основании результатов обследования органов малого таза, ультразвукового исследования или других диагностических методов визуализации. Лечение пациенток зависит от симптомов, желания иметь детей и предпочтений пациентки. Лечение может включать эстроген-прогестиновые контрацептивы, прогестиновую терапию, транексамовую кислоту, агонисты/антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, эмболизацию маточной артерии и хирургические процедуры (например, миомэктомию, гистерэктомию).
Миома матки (лейомиомы) – это гладкомышечные опухоли, которые обычно возникают из миометрия и являются самой распространенной опухолью малого таза. Многие фибромиомы являются небольшими или бессимптомными.
В Соединенных Штатах распространенность миомы матки к 50 годам составляет приблизительно 70% среди белых женщин и 80% среди чернокожих женщин (1). Заболеваемость повышается у женщин с ранним менархе, ожирением и гипертонией; большое количество родов (3 и более) связано со снижением риска (2).
Хотя пациентки часто беспокоятся о наличии рака в фиброзных узлах, саркоматозные изменения происходит у < 1% пациенток (3).
У большинства пациенток с миомами их несколько. В зависимости от локализации в матке фибромиомы могут быть
Субсерозными
Интрамуральными
Субмукозными
Иногда фибромиомы развиваются в толще широкой связки матки (внутрисвязочные фибромиомы), на шейке матки или, реже, в фаллопиевых трубах. Некоторые миомы имеют ножку, а другие сидячие. Субмукозные миомы могут распространяться в полость матки (внутриполостные субмукозные миомы) или выпадать через шейку матки (выпавшая миома).
В системе классификации причин аномальных маточных кровотечений Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) (Система PALM-COEIN) содержится подклассификация для определения расположения фибромиом и степени, в которой они выступают в полость эндометрия (4).
Система субклассификации лейомиомы (фибромиомы) матки PALM-COEIN*
Классификация расположения лейомиомы | Тип | Определенное расположение в матке |
Подслизистые (контактирующие с эндометрием и/или выступающие в полость матки) | 0 | На ножке внутри полости матки |
1 | < 50% интрамуральные | |
2 | ≥ 50% интрамуральные | |
3 | Контактирует с эндометрием, 100% интрамурально | |
Другие: интрамуральные (в пределах миометрия); субсерозные (в контакте с серозной оболочкой и/или выступающие в брюшную полость); или другие локализации (например, цервикальные, паразитарные) | 4 | Интрамуральными |
5 | Субсерозные ≥ 50% интрамуральные | |
6 | Субсерозные < 50% интрамуральные | |
7 | Субсерозные, располагающееся на ножке | |
8 | Другие (укажите, например, цервикальные, паразитические) | |
Гибридные (контактируют как с эндометрием, так и с серозной оболочкой) | 2-5† | Изображение показывает один пример: подслизистая и субсерозная, каждая из которых имеет менее половины диаметра в эндометриальной и брюшной полостях |
* Классификация PALM-COEIN — это памятка для обозначения структурных (PALM) и неструктурных (COEIN) причин аномальных кровотечений (см. картинку Система классификации PALM-COEIN). | ||
† Гибридные лейомиомы документируются как 2 числа, разделенные дефисом. По общему правилу, первое число обозначает отношение к эндометрию, а второе число – к серозной оболочке. | ||
Определения: эндометрий = железистая оболочка полости матки (также называемая эндометриальной полостью); миометрий = гладкомышечный слой матки, расположенный между эндометрием и серозной оболочкой; серозная оболочка = тонкая наружная оболочка матки, которая обращена к брюшной полости и состоящая из мезотелия и рыхлой соединительной ткани. | ||
По материалам Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666. | ||
Каждая миома развивается из одной гладкомышечной клетки, что делает их моноклональными по происхождению. Поскольку они реагируют на эстроген, фибромиомы, как правило, увеличиваются в течение репродуктивного периода и уменьшаются в размерах после менопаузы.
Фибромы могут перерасти возможности своего кровоснабжения; в таких случаях начинается их деградация. Могут наблюдаться гиалиновые, миксоматозные, кальцифицированные, кистозные, жировые, красные (обычно только во время беременности) или некротические участки дегенерации.
(U.S. Navy photograph)
References
1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.99
2. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al. Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.004
3. Kho KA, Lin K, Hechanova M, Richardson DL. Risk of Occult Uterine Sarcoma in Women Undergoing Hysterectomy for Benign Indications [published correction appears in Obstet Gynecol. 2016 May;127(5):968. doi: 10.1097/AOG.0000000000001427]. Obstet Gynecol. 2016;127(3):468-473. doi:10.1097/AOG.0000000000001242
4. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666
Симптомы и признаки фибромиомы матки
Многие фибромиомы протекают бессимптомно; приблизительно у 15–30% пациенток с фибромиомами развиваются тяжелые симптомы (1). Фибромиомы могут вызывать аномальные маточные кровотечения (например, обильное менструальное кровотечение, межменструальное кровотечение). Кровотечение может быть достаточно сильным, чтобы вызвать анемию.
Симптомы, связанные с объёмом образования, такие как хроническая боль или ощущение давления в области таза, обусловлены размером или положением миомы или увеличением матки вследствие миомы (2). Мочевые симптомы (например, назойливое или частое мочеиспускание) могут возникнуть в результате компрессии мочевого пузыря, а также симптомы со стороны кишечника (например, запоры) могут привести к компрессии кишечника.
Реже миомы растут и подвергаются дегенерации или происходит перекрут миомы на ножке, что может привести к сильной острой боли.
Миомы могут быть ассоциированы с бесплодием, особенно субмукозные миомы. Во время беременности миомы обычно не вызывают симптомов, но могут стать причиной боли, повторных самопроизвольных выкидышей, преждевременных маточных сокращений, отслойки плаценты или аномального предлежания плода. Фибромиомы могут также вызывать послеродовое кровотечение, особенно если локализуются в нижнем сегменте матки (3).
Справочные материалы по симптоматике
1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al. Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041
2. Soliman AM, Margolis MK, Castelli-Haley J, Fuldeore MJ, Owens CD, Coyne KS. Impact of uterine fibroid symptoms on health-related quality of life of US women: evidence from a cross-sectional survey. Curr Med Res Opin. 2017;33(11):1971-1978. doi:10.1080/03007995.2017.1372107
3. Qidwai GI, Caughey AB, Jacoby AF. Obstetric outcomes in women with sonographically identified uterine leiomyomata. Obstet Gynecol. 2006;107(2 Pt 1):376-382. doi:10.1097/01.AOG.0000196806.25897.7c
Диагностика фибромиомы матки
Методы визуализации (УЗИ, сонография с инфузией физиологического раствора или МРТ)
Диагноз фибромиомы матки является клиническим и наиболее вероятным, если при бимануальном исследовании органов малого таза обнаруживается увеличенная, неправильной формы, подвижная матка.
Если в результате исследования определяется такой новый признак, как увеличенная неправильной формы подвижная матка или если в результатах тазового обследования произошли изменения (например, увеличенный размер матки, возможное образование в придатках, образование фиксированной формы, новые признаки болезненности), необходимо провести визуализирующие исследования для оценки фибромиомы или других гинекологичесих патологий (например, опухоли яичников). Визуализация также может быть показана, если у пациентки появились новые симптомы (например, кровотечение, боль).
УЗИ органов малого таза (обычно трансвагинальное), как правило, является предпочтительным методом визуализации первой линии (1).
При подозрении на субмукозные миомы на фоне аномальных маточных кровотечений или бесплодия, может быть выполнена сонография с введением физиологического раствора. При сонографии с введением физиологического раствора физиологический раствор вводится в матку, улучшая визуализацию полости матки. В качестве альтернативы может применяться гистероскопия для прямой визуализации предполагаемых субмукозных миом и, при необходимости, для их биопсии или резекции.
МРТ обычно выполняется, если УЗИ или другие факторы (например, быстрый рост предполагаемой миомы, фиксированное образование в малом тазу) предполагают диагноз варианта лейомиомы (например, опухоли гладких мышц с неопределенным злокачественным потенциалом) или злокачественного образования матки (например, лейомиосаркомы) (2). МРТ также обычно используется у пациенток перед миомэктомией для определения локализации миомы.
Пациентки с постменопаузальным кровотечением, с миомой или без нее, должны быть обследованы на наличие рака матки.
Справочные материалы по диагностике
1. Mension E, Carmona F, Vannuccini S, Chapron C. Clinical signs and diagnosis of fibroids from adolescence to menopause. Fertil Steril. 2024;122(1):12-19. doi:10.1016/j.fertnstert.2024.05.003
2. Expert Panel on GYN and OB Imaging, Ascher SM, Wasnik AP, et al. ACR Appropriateness Criteria® Fibroids. J Am Coll Radiol. 2022;19(11S):S319-S328. doi:10.1016/j.jacr.2022.09.019
Лечение фибромиомы матки
Гормональные или негормональные препараты для уменьшения кровотечения (например, нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП], транексамовая кислота, эстроген-прогестиновые контрацептивы или прогестины)
Миомэктомия (с целью сохранения способности к деторождению) или гистерэктомия
Иногда другие процедуры (например, эмболизация миомы матки)
Методы лечения могут быть классифицированы как медикаментозные, процедурные или хирургические.
Бессимптомные миомы не требуют лечения. Пациентки с миомой матки небольшого и стабильного размера подлежат периодическому наблюдению (например, каждые 12 месяцев).
При симптоматических фибромиомах первоочередным подходом, как правило, является медикаментозное лечение, до перехода к процедурным или хирургическим методам. Медикаментозное лечение бывает эффективно у некоторых пациенток, но часто не обеспечивает оптимального терапевтического эффекта. У женщин в перименопаузе с легкими симптомами часто предпочтительна выжидательная тактика, поскольку симптомы могут исчезнуть по мере уменьшения размеров миом после наступления менопаузы.
Лекарственные препараты для лечения миомы матки
Для контроля аномального маточного кровотечения, вызванного миомой, в качестве терапии первой линии могут использоваться пероральные гормональные или негормональные препараты. Эти препараты не уменьшают размер миомы и, следовательно, не лечат симптомы, связанные с ее увеличением (например, боль и давление в области таза). Варианты фармакологического лечения первой линии включают
Эстроген-прогестиновые контрацептивы
Прогестины (например, внутриматочная спираль [ВМС] с левоноргестрелом)
Транексамовая кислота
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Для пациенток, которые также желают использовать контрацепцию, хорошими вариантами могут быть эстроген-прогестиновые контрацептивы или левоноргестреловая ВМС.
Синтетические прогестины могут частично подавить стимуляцию роста миомы эстрогенами. Пероральная терапия прогестином может быть циклической (от 10 до 14 дней каждого менструального цикла) или непрерывной (ежедневной); примеры лекарств и дозировок включают медроксипрогестерона ацетат 5–10 мг и мегестрола ацетат 40 мг.
Депо-форму медроксипрогестерона ацетата назначают внутримышечно по 150 мг 1 раз каждые 3 месяца что обеспечивает такой же эффект, как пероральная терапия. Перед началом инъекционной (внутримышечной, IM) терапии рекомендуется назначить пробный курс пероральных прогестинов, чтобы оценить переносимость возможных побочных эффектов, таких как увеличение массы тела, депрессия и нерегулярные кровотечения. Внутриматочная спираль (ВМС), высвобождающая левоноргестрел, является одним из вариантов прогестиновой терапии. У некоторых пациенток терапия прогестинами может вызвать рост миомы.
Транексамовая кислота (антифибринолитическим препарат) может уменьшить маточные кровотечения до 40% (1).
НПВП можно использовать для уменьшения болевого синдрома и умеренного снижения объёма менструальных кровотечений (2).
Лекарства, которые могут использоваться для уменьшения роста миом и лечения аномальных маточных кровотечений, включают:
Аналоги ГнРГ
Антипрогестины
Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СМРЭ)
Даназол
Аналоги ГнРГ являются либо агонистами (например, лейпролид), либо антагонистами (элаголикс и релуголикс), которые ингибируют гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось и вызывают гипогонадизм, что приводит к снижению выработки эстрогена. В целом, эти препараты не должны использоваться в долгосрочной перспективе, поскольку в течение 6 месяцев распространенным является восстановление миом до исходных размеров, наблюдавшихся до начала лечения. Применение аналогов ГнРГ часто ограничивается гипоэстрогенными побочными эффектами, такими как симптомы менопаузы, неблагоприятные изменения липидного профиля и/или снижение плотности костной ткани. Для предотвращения деминерализации костей при длительном применении этих препаратов рекомендуется рассмотреть назначение терапии прикрытия (add-back терапии), например, с использованием комбинации низких доз эстрогена и прогестина.
Аналоги ГнРГ используются, если другие препараты не были эффективными, кровотечение имеет постоянный характер и у пациентки наблюдается анемия. Как вариант, их могут назначать с целью предоперационного снижения объема фибромиомы и матки, что делает операцию технически более выполнимой и уменьшает потерю крови во время операции.
Агонисты ГнРГ могут назначаться следующим образом:
Внутримышечно или подкожно (например, лейпрорелин 3,75 мг внутримышечно каждый месяц, гозерелин 3,6 мг подкожно каждые 28 дней);
в качестве подкожных гранул;
в качестве назального спрея (например, нафарелин)
Антагонисты ГнРГ доступны в пероральных препаратах, разработанных для низкодозовой терапии прикрытия для ограничения гипоэстрогенных побочных эффектов.
Для антипрогестинов (например, мифепристона), дозировка составляет от 5 до 50 мг 1 раз в день в течение 3 - 6 месяцев. Эта доза ниже дозы 200 мг, используемой для прерывания беременности; таким образом, эта доза должна быть приготовлена фармацевтом на заказ и не всегда может быть доступна.
СМРЭ (например, ралоксифен) могут помочь уменьшить рост фибромиомы, но могут ли они облегчать симптомы так же, как другие препараты, остается неясным.
Даназол – андрогенный агонист, может подавлять рост миом, однако вызывает большое количество побочных эффектов (например, увеличение массы тела, акне, гирсутизм, отёки, выпадение волос, огрубение голоса, приливы, потливость, сухость влагалища) и поэтому применяется редко.
Процедуры лечения фибромиом
Эмболизация маточных артерий является методом лечения с визуальным контролем, который направлен на развитие инфаркта миоматозных узлов по всей матке при сохранении нормальной ткани матки. При этой процедуре матка визуализируется с помощью флюороскопии, катетеры помещаются в бедренную артерию и продвигаются в маточную артерию, а затем используются специальные эмболические частицы, чтобы перекрыть кровоснабжение фибромиомы.
После этой процедуры восстановление происходит быстрее, чем после гистерэктомии или миомэктомии, но коэффициент возникновения осложнений (например, кровотечение, ишемия матки) и количество повторных обращений выше. Частота неэффективности лечения достигает 25% и выше, если двусторонние маточные артерии не эмболизированы (3); в таких случаях требуется радикальное лечение с помощью гистерэктомии.
Пациенткам, которые планируют в дальнейшем иметь детей, следует сообщить, что эмболизация маточных артерий может повысить риск определенных акушерских осложнений в будущем, включая спонтанный аборт, кесарево сечение и послеродовое кровотечение (4).
Фокусированная ультразвуковая абляция под контролем МРТ является щадящей для матки чрескожной процедурой, при которой используются высокоинтенсивные ультразвуковые волны для абляции фибромиомы. Данные о безопасности беременности после этой процедуры ограничены, и необходимы дальнейшие исследования (5).
Оперирование фибромиом
Операция обычно показана женщинам с одной или несколькими из следующих характеристик:
Быстрорастущие опухоли в малом тазу
Рецидивирующие маточные кровотечения, не поддающиеся медикаментозной терапии
Сильная или непрекращающаяся боль или давление (например, требующие приема опиоидов для купирования, или непереносимые для пациентки)
Увеличенная матка, которая вызывает объемное воздействие в брюшной полости, вызывает мочевой или кишечные симптомы или сдавливает другие органы и вызывает дисфункцию (например, гидронефроз, частое мочеиспускание, диспареунию)
Бесплодие (если субмукозная миома может мешать зачатию)
Повторный внезапный выкидыш (если беременность желательна)
Другим фактором в пользу хирургического вмешательства является желание пациента получить радикальное лечение.
Пациенткам с тяжелым кровотечением перед операцией для уменьшения фиброзной ткани могут быть назначены агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ); эти препараты часто останавливают менструацию и позволяют увеличить количество кровяных телец.
При радиочастотной абляции фибромиомы используется ультразвук в режиме реального времени, с целью идентифицировать миому и применить к ней радиочастотную энергию от наконечника, используя лапароскопический или трансцервикальный доступ.
Миомэктомию можно выполнять открытым доступом, лапароскопически или гистероскопически (с использованием инструмента с широкоугольным телескопом и электрической проволочной петлей для иссечения), с применением роботизированных методов или без них.
Гистерэктомию также можно выполнять лапароскопическим, вагинальным или лапаротомическим методами.
Большинство показаний для миомэктомии и гистерэктомии схожи, при этом пациентки должны быть проконсультированы о рисках и преимуществах каждой процедуры.
Если женщина желает в будущем забеременеть или сохранить матку, проводится миомэктомия (6). Множественная миомэктомия может быть технически более сложной, чем гистерэктомия. Множественная миомэктомия часто сопровождается повышенным кровотечением, послеоперационной болью и спайками и может увеличить риск разрыва матки при последующих беременностях.
Факторы, склоняющие выбор в пользу гистерэктомии, включают:
Пациентка не планирует больше иметь детей.
Гистерэктомия является радикальным лечением. После миомэктомии могут начать развиваться новые миомы, поэтому около 25% женщин, перенесших миомэктомию, примерно через 4–8 лет подвергаются гистерэктомии.
У пациентки имеются другие патологии, которые усложняют проведение более сложных операций, таких как миомэктомия (например, обширные спайки, эндометриоз).
Гистерэктомия может вылечить или уменьшить риск другого заболевания (например, интраэпителиальной неоплазии шейки матки, гиперплазии эндометрия, эндометриоза, рака яичников у женщин с мутациями в гене BRCA, синдрома Линча).
Если гистерэктомия или миомэктомия выполняются лапароскопически, необходимо использовать методы для удаления фиброзной ткани через небольшие лапароскопические разрезы или влагалище. Морцелляция – это термин, который описывает разрезание фибромиомы или ткани матки на мелкие кусочки; это может быть сделано с помощью скальпеля или электромеханического устройства. У пациенток с подозрением на рак матки или существенные факторы риска, особенно при саркоме матки, морцелляция не должна использоваться. Перед операцией по поводу предполагаемой фибромиомы пациентки должны быть обследованы на предмет рака матки (7). У женщин, перенесших операцию по поводу предполагаемой фибромиомы матки, может быть непредвиденная, недиагностированная саркома или другой вид рака матки; предполагаемая заболеваемость варьируется от 1 на 300 до < 1 на 10 000 операций (8). Если выполняется внутрибрюшинная морцелляция, злокачественные клетки могут распространиться по всей брюшине. Хирурги могут использовать методы для предотвращения распространения ткани во время морцелляции, включая экстраперитонеальную морцелляцию (ткань захватывается и протягивается через разрез или влагалище) или использование внутрибрюшного мешка для сбора образцов ткани.
Выбор лечения
Лечение миомы матки должно быть индивидуальным, но следующие факторы могут помочь в определении тактики:
Бессимптомные миомы: лечение не требуется, продолжать наблюдение за пациенткой
Симптоматические фибромиомы, особенно если в будущем планируется беременность: пероральные препараты или миомэктомия
Тяжелые симптомы, когда другие методы лечения оказались неэффективными, особенно если беременность нежелательна: эмболизация маточных артерий или гистерэктомия (в некоторых странах используется высокоинтенсивная фокусированная сонография)
Женщины в постменопаузе: пациентки с постменопаузальным кровотечением должны быть обследованы на наличие рака матки. Если результаты показывают, что новообразование доброкачественное или если основной проблемой являются только симптомы давления, целесообразной будет пробная выжидательная тактика (поскольку симптомы, как правило, исчезают по мере уменьшения размеров фибромиомы после менопаузы)
Справочные материалы по лечению
1. Lukes AS, Moore KA, Muse KN, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010;116(4):865-875. doi:10.1097/AOG.0b013e3181f20177
2. Bofill Rodriguez M, Dias S, Jordan V, et al. Interventions for heavy menstrual bleeding; overview of Cochrane reviews and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2022;5(5):CD013180. Published 2022 May 31. doi:10.1002/14651858.CD013180.pub2
3. Spies JB, Bruno J, Czeyda-Pommersheim F, Magee ST, Ascher SA, Jha RC. Long-term outcome of uterine artery embolization of leiomyomata. Obstet Gynecol. 2005;106(5 Pt 1):933-939. doi:10.1097/01.AOG.0000182582.64088.84
4. Homer H, Saridogan E. Uterine artery embolization for fibroids is associated with an increased risk of miscarriage. Fertil Steril. 2010;94(1):324-330. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.02.069
5. Zou M, Chen L, Wu C, Hu C, Xiong Y. Pregnancy outcomes in patients with uterine fibroids treated with ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound. BJOG. 2017;124 Suppl 3:30-35. doi:10.1111/1471-0528.14742
6. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address: ASRM@asrm.org; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guideline. Fertil Steril. 2017;108(3):416-425. doi:10.1016/j.fertnstert.2017.06.034
7. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice. Uterine Morcellation for Presumed Leiomyomas: ACOG Committee Opinion, Number 822 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2021 Aug 1;138(2):313]. Obstet Gynecol 137(3):e63-e74, 2021. doi:10.1097/AOG.0000000000004291
8. Hartmann KE, Fonnesbeck C, Surawicz T, et al. Management of Uterine Fibroids [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2017 Dec. (Comparative Effectiveness Review, No. 195.)
Основные положения
В Соединенных Штатах распространенность миомы матки к 50 годам составляет приблизительно 70% среди белых женщин и 80% среди чернокожих женщин.
В случае необходимости, диагноз подтверждают при помощи диагностической визуализации, как правило, ультразвукового исследования (иногда сонографии с инфузией физиологического раствора) или МРТ.
Для временного облегчения незначительных симптомов следует рассмотреть назначение лекарственных препаратов (например, эстроген-прогестиновых контрацептивов, транексамовой кислоты, прогестинов или аналогов ГнРГ).
С целью более длительного улучшения следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства (например, миомэктомия или другие процедуры, сохраняющие матку, особенно если желательно сохранение способности к деторождению; гистерэктомия в качестве радикальной терапии).
