Скрининг рака молочной железы рекомендуется для всех женщин в Соединенных Штатах, но рекомендации основных медицинских организаций различаются по возрасту начала и частоте проведения скрининга (см. таблицу Рекомендации по скрининговой маммографии у женщин со средней степенью риска) (1, 2). Определение рекомендаций по скринингу включает оценку пользы и вреда в отношении эффективности скрининга в снижении смертности от рака молочной железы и вероятности ложноположительных результатов. Основой скрининга рака молочной железы является маммография; также используется клиническое обследование для скрининга молочных желез, а МРТ используется для некоторых пациентов в группе высокого риска.
Скрининг рака молочной железы
Скрининговые методы включают
Маммографию (в том числе цифровую и 3-мерную)
Клиническое обследование молочных желез (КОМЖ) клиницистами
Магнито-резонансная томография (МРТ) для пациентов с высоким риском
Маммография
При маммографии рентгенограммы обеих молочных желез с низкой дозой облучения выполняют в 2-х (косой и краниокаудальной) проекциях.
Маммография дает более точные результаты у женщин старше 50 лет, частично из-за того, что с возрастом фиброзно-железистая ткань молочных желез имеет тенденцию к замещению жировой тканью, которую легче отличить от патологической ткани (3). Маммография менее чувствительна у женщин с плотной тканью молочной железы; в некоторых штатах обязательным условием является информирование пациенток о наличии у них плотной ткани молочной железы, выявленной при маммографии. Женщинам с плотной тканью молочной железы могут потребоваться дополнительные методы визуальной диагностики (например, томосинтез молочных желез [трехмерная маммография], УЗИ, МРТ).
Рекомендации проведения скрининговой маммографии для женщин с средним уровнем риска различаются, но, как правило, скрининг начинается в возрасте 40, 45 или 50 лет и повторяется ежегодно или каждые два года до 75 лет или в случае ожидаемой продолжительности жизни не менее 10 лет (см. таблицу Рекомендации по скрининговой маммографии рака молочной железы у женщин со средним уровнем риска). В мае 2023 года Целевая группа по профилактике заболеваний США (USPSTF) опубликовала черновой вариант обновленных рекомендаций, в котором предлагается проводить скрининговую маммографию у женщин в возрасте 40 лет (Руководство 2016 года рекомендует начинать с 50 лет) (см. USPSTF Recommendation Summary). Врачам следует убедиться, что пациенты понимают степень их индивидуального риска развития рака молочной железы, а также должны уточнить у пациентов их предпочтения по поводу обследования.
Рекомендации по скрининговой маммографии рака молочной железы у женщин со средним уровнем риска
Рекомендации | Американская рабочая группа по профилактике заболеваний | ОКС | Американский колледж терапевтов | Американская академия семейной медицины (AAFP) | Американская коллегия акушеров-гинекологов (АКАГ) | Американская коллегия радиологии (ACR) | Национальная сеть многопрофильных онкологических учреждений (NCCN) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Считайте младший возраст начала употребления (на основе факторов риска и совместного принятия решений) | — | 40-44 | 40-49 | 40-49 | — | — | — |
Возраст инициации (лет) | 40 | 45 | 50 | 50 | 40 | 40 | 40 |
Частота (года) | 2 | Ежегодно до 54 лет, затем каждые 1–2 года | 2 | 1-2 | 1-2 | 1 | 1 |
Возраст прекращения (лет) | 75 | Продолжительность жизни < 10 лет | 75† | 75† | 75† | Ограниченная продолжительность жизни | 75† |
† Женщины в возрасте > 75 лет: скрининг может проводиться на основе совместного принятия решений с учетом состояния здоровья и ожидаемой продолжительности жизни. | |||||||
ААСМ = Американская академия семейной медицины; АКАГ = Американская коллегия акушеров-гинекологов; АКТ = Американская коллегия терапевтов; АКР = Американская коллегия радиологии; АОБР = Американское общество по борьбе с раком; НСМОУ = Национальная сеть многопрофильных онкологических учреждений; АРГПМ = Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям. | |||||||
Для расчета 5-летнего и пожизненного риска развития рака молочной железы на основе текущего возраста женщины, возраста наступления менархе, возраста первого живорождения, числа родственников 1-й степени родства с раком молочной железы и результатов предыдущих биопсий молочных желез может быть использован инструмент Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT), или модель Гейла. Согласно модели Гейла, пациенты с 5-летним риском рака молочной железы выше 1,67% относятся к группе высокого риска.
Вопрос о сроках и частоте проведения скрининговой маммографии решается с учетом:
Частота ложноположительных результатов
рисков и затрат
Только 10–15% выявленных при скрининговой маммографии изменений являются результатом рака, причем ложноположительные результаты могут достигать 85–90%. Ложноотрицательные результаты могут превышать 15% (4). Значительная часть ложноположительных результатов обусловлена доброкачественными изменениями (например, кистами, фиброаденомами), однако следует обратить внимание на образования, которые соответствуют гистологическим характеристикам рака, но не развиваются в инвазивный рак в течение жизни пациента.
Применение томосинтеза молочных желез (3-мерная маммография) с цифровой маммографией) незначительно увеличивает частоту выявления рака и снижает скорость визуализации изображения (5); этот тест полезен для женщин с плотной тканью молочной железы. Тем не менее, тест подвергает женщин облучению на 50–100% больше, чем при традиционной маммографии.
Хотя при маммографии используются низкие дозы радиации, радиоактивное облучение имеет кумулятивный эффект на риск развития рака (6).
Обследование молочных желез
Клиническое обследование молочных желез (КОМЖ) обычно является частью обычного ежегодного обследования женщин > 40 (1). В Соединенных Штатах, клинический осмотр молочных желез дополняет, но не заменяет скрининговую маммографию. Американское онкологическое общество (American Cancer Society) и Целевая группа профилактических служб США (US Preventive Services Task Force) выступают с рекомендацией против скрининга с клиническим обследованием груди (CBE); Американская коллегия акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists) рекомендует консультировать пациентов по поводу ее диагностических ограничений (1, 2). Однако, в некоторых странах, где маммография считается слишком дорогой, клинический осмотр молочных желез является единственным методом диагностики; данные об эффективности клинического осмотра молочных желез расходятся.
Одно только самообследование молочных желез (СМЖ)не показало пользы в качестве скринингового метода и может привести к повышению частоты ненужной биопсии молочной железы. Крупнейшие профессиональные организации не рекомендуют использовать его в качестве части рутинного скрининга. Тем не менее женщин следует консультировать по вопросам самообследования груди, и если они замечают изменения в том, как выглядит или ощущается их грудь (например, объёмное образование, уплотнение, увеличение), им следует рекомендовать пройти медицинское обследование.
МРТ
МРТ используется для скрининга женщин с высоким (> 20%) риском развития рака молочной железы, например, при наличии мутации гена BRCA. Для этих женщин обследование должно включать МРТ, а также маммографию и клиническое обследование молочных желёз. МРТ обладает более высокой чувствительностью, но может быть менее специфичной. Женщинам с плотной тканью молочной железы, в рамках общей оценки, включающей оценку риска, можно рекомендовать проведение МРТ.
Ссылки на скрининг
1. Practice bulletin no. 179: Summary: Breast Cancer Risk Assessment and Screening in Average-Risk Women.Obstet Gynecol 130 (1), 241–243, 2017. doi:10.1097/AOG.0000000000002151
2. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 151 (10):716–726, W-236, 2009. doi:10.7326/0003 -4819-151-10-200911170-00008
3. Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al: Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med 356(3):227-236, 2007. doi:10.1056/NEJMoa062790
4. Nelson HD, Fu R, Cantor A, et al: Effectiveness of breast cancer screening: Systematic review and meta-analysis to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med 164 (4):244–255, 2016. doi: 10.7326/M15-0969
5. Friedewald SM, Rafferty EA, Rose SL, et al: Breast cancer screening using tomosynthesis in combination with digital mammography. JAMA 311 (24):2499–2507, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.6095
6. Miglioretti DL, Lange J, van den Broek JJ, et al: Radiation-Induced Breast Cancer Incidence and Mortality From Digital Mammography Screening: A Modeling Study. Ann Intern Med 164(4):205-214, 2016. doi:10.7326/M15-1241
Профилактика рака молочной железы
Меры по профилактике рака молочной железы включают
Изменение образа жизни
Хирургическое лечение
Химиопрофилактика
Некоторые исследования показали, что здоровое питание, поддержание здорового веса, регулярные физические нагрузки и ограничение потребления алкоголя связаны со снижением риска развития рака молочной железы (1). Кроме того, пациентки должны быть проконсультированы относительно исключения модифицируемых факторов, повышающих риск развития рака молочной железы (например, комбинированной эстроген-прогестагенной менопаузальной гормональной терапии).
Определенным группам населения высокого риска (носителям мутации BRCA) может быть полезна снижающая риск мастэктомия.
Химиопрофилактика с тамоксифеном, ралоксифеном или ингибитором ароматазы может быть показана женщинам в возрасте ≥ 35 лет со следующими симптомами:
Предшествующая дольковая карцинома in situ (LCIS) или атипичная протоковая или дольковая гиперплазия
5-летний риск развития рака молочной железы > 1,67%, основанный на модели Гейла
Облучение грудной клетки в возрасте < 30 лет в анамнезе
Наличие мутаций высокого риска (например, BRCA1 или BRCA2 мутации, синдром Ли-Фраумени)
Компьютерная программа для вычисления риска развития рака молочной железы с помощью модели Гейла имеется в Национальном институте по изучению рака (NCI), телефон 1-800-4CANCER и доступны на сайте института (NCI web site). Рекомендации Рабочей группы по профилактике заболеваний в США (USPSTF) относительно химиопрофилактики рака груди доступны на сайтах USPSTF и American Society of Clinical Oncology.
Тамоксифен оказался эффективным у пациенток в пременопаузе (2). У пациентов в постменопаузе были признаны эффективными тамоксифен, ралоксифен или ингибитор ароматазы (анастрозол или эксеместан) (3, 4). Химиопрофилактика показана для любого отдельного пациента, только если польза превышает риск побочных эффектов.
К рискам приема тамоксифена относятся:
Тромбоэмболические осложнения
Катаракта
Возможно инсульт
Для женщин старшего возраста риск возрастает.
Эффективность ралоксифена приблизительно равна эффективности тамоксифена при лечении женщин в периоде постменопаузы, однако риск развития рака эндометрия, тромбоэмболических осложнений и катаракты меньше. Так же как и тамоксифен, ралоксифен может повышать плотность костной ткани. Ралоксифен можно рекомендовать как альтернативу тамоксифену для химиопрофилактики у женщин в периоде постменопаузы.
Побочным эффектом терапии ингибиторами ароматазы является остеопороз.
Справочные материалы по профилактике
1. Malcomson FC, Wiggins C, Parra-Soto S, et al: Adherence to the 2018 World Cancer Research Fund (WCRF)/American Institute for Cancer Research (AICR) Cancer Prevention Recommendations and cancer risk: A systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2023 Jun 13]. Cancer 10.1002/cncr.34842, 2023. doi:10.1002/cncr.34842
2. Cuzick J, Forbes JF, Sestak I, et al: Long-term results of tamoxifen prophylaxis for breast cancer--96-month follow-up of the randomized IBIS-I trial. J Natl Cancer Inst 99(4):272-282, 2007. doi:10.1093/jnci/djk049
3. Nelson HD, Fu R, Zakher B, et al: Medication Use for the Risk Reduction of Primary Breast Cancer in Women: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 322(9):868-886, 2019. doi:10.1001/jama.2019.5780
4. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial: Preventing breast cancer. Cancer Prev Res (Phila) 3(6):696-706, 2010. doi:10.1158/1940-6207.CAPR-10-0076
Основные положения
Скрининг женщин осуществляется с применением клинического обследования молочных желез, маммографии (с началом в возрасте 50 лет и часто в возрасте 40 лет), и с применением МРТ для женщин с высоким риском.
Для женщин с высоким риском рассматривают химиопрофилактику тамоксифеном или ралоксифеном.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям (U. S. Preventive Services Task Force): Рак молочной железы: Препараты для уменьшения риска рака груди: на этом веб-ресурсе представлено научное обоснование использования препаратов для снижения риска рака молочной железы у женщин с высоким риском и описаны риски, связанные с использованием этих препаратов.
Национальный институт рака (National Cancer Institute): "Рак молочной железы: на этом ресурсе рассматриваются вопросы генетики рака груди и гинекологического рака, а также скрининга, профилактики и лечения рака молочной железы". Он также содержит научно обоснованную информацию о поддерживающей и паллиативной терапии.
