Аномальное маточное кровотечение

Хроническое обильное или длительное маточное кровотечение может вызвать железодефицитную анемию.

Если АМК вызвана овуляторной дисфункцией, также может присутствовать бесплодие.

1. 1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS, FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12666

1. 1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS for the FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee): The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12666 Epub 2018 Oct 10.

Обычно проводится несколько исследований:

• Тест мочи или крови на беременность

• Общий анализ крови

• Уровни тиреотропного гормона (ТТГ), пролактина и иногда прогестерона или лютеинизирующий гормон мочи (ЛГ)

Всем женщинам репродуктивного возраста с АМК следует провести тест на беременность.

Рутинно выполняют общий анализ крови (общий анализ крови). Анемия может быть тяжелой у женщин, которые регулярно имеют тяжелые месячные. При подозрении на железодефицитную анемию у женщин с хроническими обильными кровотечениями измеряется уровень сывороточного ферритина, который отражает уровень запасов железа в организме.

Обычно определяют уровень ТТГ и пролактина даже в случаях отсутствия галактореи, т.к. заболевания щитовидной железы и гиперпролактинемия являются распространенными причинами АМК.

Чтобы определить, имеется ли у пациентки овуляция или нет, некоторые врачи исследуют уровень прогестерона в крови в лютеиновой фазе цикла (после 14-го дня нормального менструального цикла или после подъема базальной температуры в этой фазе). Уровень ≥ 3 нг/мл ≥ 9,75 нмоль/л позволяет полагать, что овуляция произошла. Как вариант, пациентки могут использовать домашний тест для определения уровней ЛГ в моче, которые измеряются ежедневно в течение нескольких дней, начиная с 9-го дня цикла или после него.

Другие исследования проводятся в зависимости от данных анамнеза и общего обследования и включают следующее:

• Уровни тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) при подозрении на синдром поликистозных яичников

• Сывороточные уровни глюкозы и жиров, артериальное давление, индекс массы тела при подозрении на синдром поликистозных яичников

• Уровни фолликулстимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола при подозрении на первичную недостаточность яичников

• Коагулограмма у женщин, имеющих факторы риска заболеваний свертывающей системы крови, склонность к кровоподтекам или кровоизлияниям

Исследования, проводимые для исключения других причин вагинального кровотечения, включают:

• Скрининговый тест на рак шейки матки (например, тест Папаниколау [Пап], тест на вирус папилломы человека [ВПЧ]), если пациент нуждается в рутинном скрининге или биопсии, когда подозрительное поражение шейки матки видно во время гинекологического осмотра

• Исследования на Neisseria gonorrhea и виды рода Chlamydia при подозрении на воспаление органов малого таза или цервицит

Трансвагинальное УЗИ проводится у большинства пациентов как часть оценки АМК. В частности, это делается, если у женщины есть любое из нижеперечисленного:

• Характер кровотечения, другие симптомы или тазовое обследование, предполагающее наличие структурного поражения или невозможность адекватного обследования органов малого таза

• Факторы риска рака эндометрия (например, ожирение, диабет, гипертензия, синдром поликистозных яичников, хроническая эугонадальная ановуляция и другие состояния, связанные с длительным некоррегированным воздействием эстрогена, неуравновешенным прогестероном)

• Возраст ≥ 45 (ранее, если женщины имеют факторы риска)

• Кровотечение продолжается, несмотря на терапию гормонами

Трансвагинальное УЗИ может выявить структурные аномалии, включая большинство полипов, фибромиомы, другие образования, яичниковые аномалии, аденомиоз и утолщение эндометрия.

Если локальное утолщение обнаружено, могут понадобиться дальнейшие исследования для уточнения характера более мелкой внутриматочной патологии (например, небольшие полипы эндометрия, подслизистые миомы). Соногистерография (ультразвуковое исследование после введения физиологического раствора в полость матки) применяется для выявления таких изменений; она может быть использована для того, чтобы определить, есть ли необходимость проведения более инвазивного метода диагностики – гистероскопии и определения плана дальнейшей резекции внутриматочных образований. Также вместо соногистерографии может быть проведена гистероскопия. И то, и другое можно сделать в кабинете.

У некоторых пациенток с постменопаузальным кровотечением в качестве первоочередного теста для оценки неоплазии эндометрия (гиперплазии или рака) может использоваться измерение толщины эндометрия (полоски эндометрия) во время трансвагинального УЗИ. Биопсия эндометрия необходима при наличии у пациентки

• Факторы риска развития рака эндометрия (например, текущая или недавняя терапия тамоксифеном)

• Постоянное или рецидивирующее кровотечение

• Толщину эндометрия > 4–5 мм определяют во время УЗИ (в качестве контрольного теста)

У женщин в период пременопаузы измерение толщины эндометрия не используется для выявления неоплазии эндометрия, потому что этот показатель изменяется в пределах менструального цикла (1):

• Во время менструации: 2–4 мм

• Ранняя пролиферативная фаза (6–14 дни цикла): 5–7 мм

• Поздняя пролиферативная фаза: ≤ 11 мм

• Секреторная фаза: 7–16 мм

МРТ позволяет получить подробные изображения, которые информативны при планировании хирургического вмешательства, но она дорогостоящая и не является методом визуализации первой линии для пациентов с АМК.

Биопсия эндометрия обычно рекомендуется для исключения гиперплазии и рака эндометрия у женщин, которые имеют какие-либо из следующих признаков:

• Возраст ≥ 45 лет

• Возраст < 45 лет и один или более факторов риска рака эндометрия (см. выше)

• Постоянное или рецидивирующее аномальное кровотечение, несмотря на лечение и нормальные показатели первичного исследования

• Постменопаузальные пациентки с аномальным состоянием эндометрия, обнаруженным во время трансвагинального УЗИ (толщина эндометрия > 4–5 мм или с очаговым или неравномерным утолщением эндометрия)

• Неоднозначные ультразвуковые данные у пациента с подозрением на неоплазию эндометрия

Биопсия эндометрия (которая может быть проведена как офисная биопсия или посредством дилатации и кюретажа), только около 25% эндометрия анализируется, но чувствительность для обнаружения аномальных клеток составляет приблизительно 97%. Большинство образцов биопсии эндометрия содержат пролиферативный или диссинхронный эндометрий, который подтверждает ановуляцию, поскольку секреторный эндометрий не обнаруживается.

Управляемая биопсия (при гистероскопии) может быть сделана при прямом осмотре полости матки и визуальном определении участка патологически измененного эндометрия.

1. 1. Weerakkody Y, Fahrenhorst-Jones T, Sharma R, et al: Endometrial thickness. Radiopaedia.org. https://doi.org/10.53347/rID-8106 Accessed 1/3/23.

Негормональные препараты для купирования патологического маточного кровотечения несут в себе меньший риск и меньшее количество побочных эффектов чем гормональные, и могут использоваться с перерывами при возникновении кровотечения. Они в основном используются для лечения женщин, стремящихся забеременеть, для тех кто хочет избежать гормональной терапии или тех у кого наблюдаются обильные менструальные кровотечения (меноррагия). Варианты лечения включают:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), уменьшающие кровотечение на 25–35% и устраняющие дисменорею вследствие снижения продукции простагландинов

• Транексамовую кислоту, ингибирующую активатор плазминогена и уменьшающую менструальную кровопотерю на 40–60%

Гормональную терапию (например, эстроген-прогестиновые контрацептивы, прогестогены, внутриматочные системы [ВМС] с длительным высвобождением прогестина) часто используют как первоочередное средство для женщин, нуждающихся в контрацепции, или находящихся в перименопаузе. Это лечение действует следующим образом:

• Подавляет рост эндометрия

• Восстанавливает предсказуемость характера кровотечения

• Уменьшает менструальное кровотечение

Контрацептивная гормональная терапия продолжается до тех пор, пока пациентка желает применять контрацепцию. После того, как кровотечение будет отсутствовать в течение нескольких месяцев, пациентки могут решить, продолжить ли им гормональную терапию или прекратить, чтобы проверить, сохраняется ли АМК.

Часто назначают комбинированные оральные контрацептивы эстроген/прогестин (КОК). КОК при циклическом или непрерывном приеме могут контролировать патологическое маточное кровотечение на фоне овуляторной дисфункции. Кроме того, у женщин с обильным менструальным кровотечением (например, из-за фибромиомы или аденомиоза), КОК уменьшают объем менструальной крови. Пероральные контрацептивы, содержащие только прогестин, не контролируют обильное кровотечение. Преимущества КОК включают в себя:

• Снижение менструальной кровопотери на 40–50%

• Уменьшение дисменореи

• Снижение риска рака яичников и эндометрия

Риск использования ОК зависит от типа ОК, дозы, длительности приема и факторов со стороны пациентки.

Прогестерон может быть использован в следующих случаях:

• Если имеются противопоказания к применению эстрогенов (например, у пациенток с сердечно-сосудистыми факторами риска или перенесенным тромбозом глубоких вен).

• Если пациент отказывается от эстрогена.

Кровотечение в результате отмены препаратов может быть более предсказуемым при циклической терапии прогестинами (медроксипрогестерона ацетатом в дозе 10 мг/день перорально или норэтиндрона ацетатом в дозе 2,5–5 мг/день перорально) в течение 21 дня в месяц, чем при терапии КОК. Можно использовать в циклическом режиме естественный (микронизированный) прогестерон по 200 мг/день в течение 21 дня, в особенности если не исключена возможность беременности. Однако, он может вызывать сонливость и не уменьшает кровопотерю настолько, как лечение прогестинами.

Если пациентка получает неконтрацептивное циклическое лечение прогестероном или прогестинами и желает предохраняться от беременности, следует использовать контрацепцию. Методы контрацепции прогестинами включают:

• ВМС, выделяющий левоноргестрел: он эффективен у 97% пациенток в течение 6 месяцев, обеспечивая контрацепцию и устраняя дисменорею.

• Депо медроксипрогестерона ацетата, вызывающие аменорею и обеспечивающие контрацепцию, но могут быть причиной нерегулярных кровянистых выделений и временного снижения плотности костной ткани.

Другое лечение, которое иногда используют при аномальных маточных кровотечениях вследствие овуляторной дисфункции, включает:

• Агонисты или антагонисты гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ): эти препараты подавляют продукцию гормонов яичниками, что приводит к аменорее; они используются для уменьшения размеров фиброзной опухоли или перед хирургическим лечением. Однако их гипоэстрогенные побочные эффекты (например, остеопороз) ограничивают их использование до 6 месяцев; они часто используются одновременно с низкодозной гормональной терапией. Агонисты ГТРГ становятся эффективными через 7–14 дней, поскольку вначале они вызывают всплеск лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона (1, 2). Антагонисты ГнРГ быстро и обратимо подавляют выработку гонадотропинов и половых гормонов яичников у женщин и уменьшают обильное кровотечение. Для любого класса препаратов может быть необходима возвратная терапия низкими дозами эстрогена и прогестина.

• Даназол – уменьшает менструальную кровопотерю (за счет атрофии эндометрия), но не применяется часто, поскольку имеет множество андрогенных побочных эффектов, которые могут быть уменьшены при использовании низких доз препарата или трансвагинального его применения. Для достижения эффекта прием даназола должен быть непрерывным обычно в течение 3 месяцев. Даназол используется только тогда, когда другие методы терапии противопоказаны.

Если пациентка планирует беременность, а кровотечение не столь обильное, можно попробовать проведение стимуляции овуляции кломифеном (перорально по 50 мг в 5–9 день менструального цикла).

Гистероскопия с расширением шейки матки и выскабливанием (D & C) может быть одновременно и диагностической, и лечебной процедурой, и методом выбора при профузном ановуляторном кровотечении или при неэффективности гормональной терапии. Структурные причины кровотечения, такие как полипы или миома матки, могут быть выявлены и удалены при гистероскопии. Эта операция может остановить кровотечение, но у некоторых пациенток является причиной аменореи, возникающей вследствие рубцовых изменений эндометрия (синдром Ашермана).

Абляция эндометрия (например, лазерная, роликовая, резектоскопическая, тепловая или криогенная) может быть эффективна для остановки кровотечения у 60–80% пациентов. Аблация – менее инвазивная операция, чем гистерэктомия, и период восстановления после нее короче. Аблация может быть выполнена повторно, если кровотечения возобновятся после первой изначально эффективной операции. Если это лечение не привело к остановке кровотечений или они повторяются, причиной может являться аденомиоз и, следовательно, это не аномальное маточное кровотечение, вызванное овуляторной дисфункцией. Аблация эндометрия не исключает наступление беременности. Частота наступления беременности после аблации может достигать 5%. Аблация приводит к образованию рубцов, которые впоследствии могут затруднить забор ткани эндометрия.

Лечение фибромиомы включает в себя

• Эмболизацию маточных артерий, которая является минимально инвазивной процедурой и при которой для визуализации фибромиомы используется рентгеноскопия. В бедренную артерию устанавливаются катетеры, через которые вводятся эмболические частицы для перекрытия кровоснабжения фиброидов.

• Миомэктомия (удаление фибромиомы матки) может быть выполнено гистероскопически при подслизистых фибромиомах или лапароскопически или посредством лапаротомии при интрамуральных или субсерозных фибромиомах.

Гистерэктомия лапароскопическая, с применением брюшного или влагалищного доступа может быть рекомендована пациенткам, которые отказываются от гормональной терапии, или тем, у которых вследствие постоянных нерегулярных кровотечений имеется симптомная анемия или снижено качество жизни из-за постоянного, нерегулярного кровотечения.

Экстренные меры бывают необходимы крайне редко, только при очень обильном кровотечении. Гемодинамику пациентки стабилизируют внутривенным введением кристаллоидных растворов, препаратов крови и, при необходимости, другими мероприятиями. При продолжающемся кровотечении в полость матки для тампонады вводят баллон мочевого катера, расширяя его введением 30–60 мл воды. Как только пациентка стабилизируется, для остановки кровотечения проводят гормональную терапию.

Крайне редко у пациенток с очень обильным ановуляторным АМК может быть использовано внутривенное введение конъюгированных эстрогенов в дозе 25 мг каждые 4–6 часов, в целом до 4 инъекций. Это лечение останавливает кровотечение примерно у 70% пациенток, но увеличивает риск возникновения тромбоза. Сразу же после этого пациенткам назначают комбинированные ОК, которые могут приниматься в течение нескольких месяцев до момента прекращения кровотечений.

У женщин в пост-менопаузе атипическая аденоматозная гиперплазия эндометрия обычно лечится путем гистерэктомии.

У женщин в пременопаузальном периоде атипичную аденоматозную гиперплазию эндометрия можно лечить с помощью приема медроксипрогестерона ацетата в дозе 40 мг один раз в день в течение 3–6 месяцев или путем установки внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел (3). После 3-6 месяцев лечения проводят повторный отбор образцов эндометрия. Если при повторной биопсии эндометрия гиперплазии не обнаружено, женщина может получать циклическое лечение медроксипрогестерона ацетатом (перорально ежедневно однократно в дозе 5–10 мг с 10-го по 14-й день цикла) или, если желательна беременность, подвергнуться стимуляции овуляции кломифеном. Это лечение проводятся в течение 3 месяцев, затем оценивают результат, обычно с помощью биопсии эндометрия. Если при повторном взятии образца эндометрия обнаружена стойкая или прогрессирующая атипическая гиперплазия, то может понадобиться проведение гистерэктомии.

Более доброкачественную кистозную или аденоматозную гиперплазию обычно можно лечить с помощью циклической терапии высокими дозами прогестина (например, циклический прием медроксипрогестерона ацетата) или используя прогестин- или левоноргестрел-высвобождающую внутриматочную систему, при этом биопсия повторяется примерно через 3 месяца.

1. 1. Schlaff WD, Ackerman RT, Al-Hendy A, et al: Elagolix for heavy menstrual bleeding in women with uterine fibroids. N Engl J Med 382 (4):328–340, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1904351

2. 2. de Lange ME, Huirne JAF: Linzagolix: An oral gonadotropin-releasing hormone receptor antagonist treatment for uterine fibroid-associated heavy menstrual bleeding. Lancet 400 (10356):866–867, 2002. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01781-0

3. 3. Mentrikoski MJ, Shah AA, Hanley KZ, et al: Assessing endometrial hyperplasia and carcinoma treated with progestin therapy. Am J Clin Pathol 38 (4):524–534, 2012. doi: 10.1309/AJCPM2TSDDF1MHBZ